王艷華 顏 興 程 林 韓培彥

動脈硬化是一種常見的血管非炎癥性病變，表現(xiàn)為受累動脈的管壁變性、增厚、失去彈性、管腔狹窄。病變可累及全身血管，并發(fā)癥包括急性心肌梗死、腦卒中、腎血管病、外周血管病包括眼底病變、聽力系統(tǒng)病變等，發(fā)生于口腔頜面部且造成功能損害的病例較為罕見。我科收治上唇及頰部瘤樣血管硬化一例，其臨床表現(xiàn)、術(shù)中所見及病理表現(xiàn)具有一些典型特征，現(xiàn)報道如下。

1. 臨床資料

患者：男性，82 歲，主因發(fā)現(xiàn)上唇及頰部腫物兩年余入院?；颊? 年前發(fā)現(xiàn)右頰部一腫物，起初局限，后表現(xiàn)為條索狀，無疼痛緩慢生長，逐漸變硬；不影響張口，咀嚼時有不適感。兩個月前發(fā)現(xiàn)上唇內(nèi)粘膜出現(xiàn)類似條索狀腫物，長約數(shù)厘米，無明顯疼痛，生長變化較快，自覺上唇厚重影響進食，來我院就診?；颊呒韧哐獕?0 余年，腔隙性腦梗5 年，下肢動脈粥樣硬化5 年，均行長期內(nèi)科系統(tǒng)服藥治療，病情控制穩(wěn)定，無相關(guān)疾病手術(shù)史。患者否認上唇及口腔黏膜麻木及外傷破潰、腫物、及手術(shù)史。

1.1 患者入院?？茩z查 雙側(cè)頜面部欠對稱，開口度及開口型基本正常。右頰部軟組織內(nèi)捫及一類圓形腫物，靠近粘膜側(cè)，大小約1.0cm×1.0cm×1.5cm，質(zhì)地較硬，活動度好，與周圍組織分界清，壓痛(-)。上唇軟組織內(nèi)捫及數(shù)個條索狀小腫物，最大者位于右上唇，約0.4cm×0.5cm×3.0cm，與右頰部腫物聯(lián)系密切，質(zhì)中偏硬，活動度良好，界清，無壓痛。腫物表層粘膜無紅腫、破潰、皰疹。上唇左側(cè)腫物大小約2.0cm×0.4cm×0.3cm，性質(zhì)同前。體位實驗檢查結(jié)果陰性。全身檢查生命體征平穩(wěn)，心臟T 波改變、房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度，無明顯手術(shù)禁忌癥。

1.2 治療 于局麻強化下行“右頰部及上唇腫物切除活檢術(shù)”。術(shù)中見右頰部腫物位于粘膜下，呈樹枝狀走形，表面不平滑，色白，質(zhì)中偏硬；沿腫物銳性分離可見數(shù)個分支，右頰部腫物與右上唇腫物相連；離斷分支時可見出血，少數(shù)細小分支離斷時無出血，可見斷端呈管腔狀；腫物末端深在，管腔進入頰肌深部逐漸變細，分離至條索狀腫物末端接近血管狀，易出血，結(jié)扎后將游離，將腫物切除，長約10.0cm，呈分叉狀。左上唇腫物位于粘膜下，分離腫物，腫物性質(zhì)同前相似，呈樹枝狀。分離至肌層深層，管腔逐漸變細，質(zhì)地正常至不易區(qū)分，結(jié)扎，摘除游離之腫物，長約5.0cm(見圖1-圖4)。

1.3 術(shù)后病理結(jié)果 (右頰部及上唇腫物)條索狀物3 條，鏡下為血管(動脈)。高倍鏡下可見，管腔內(nèi)可見大量破裂紅細胞，管壁增厚纖維組織增生、黏液變性伴鈣鹽沉積，并見散在及小簇狀淋巴細胞浸潤，請結(jié)合臨床除外脈管畸形(見圖5、圖6)。

術(shù)后術(shù)區(qū)創(chuàng)口愈合良好，常規(guī)拆除縫線。術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月、一年復(fù)查，術(shù)區(qū)無復(fù)發(fā)，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

圖1 術(shù)中游離右上唇腫物起始端

圖2 繼續(xù)沿腫物分離，見分叉

圖3 游離左上唇腫物

圖4 切除之上唇及頰部腫物

圖5 鏡下為血管，管壁增厚(HE，×40)

圖6 管壁纖維結(jié)締組織增生、黏液變性伴鈣鹽沉積(HE，×100)

2. 討論

動脈硬化是隨著年齡增長而出現(xiàn)的血管疾病，其規(guī)律通常是在青少年時期發(fā)生，至中老年時期加重、發(fā)病。男性較女性多，近年來本病在我國逐漸增多，成為老年人死亡主要原因之一。高血壓病是最常見的誘因。病變早期為小動脈痙攣，無器質(zhì)性改變；若血壓持續(xù)增高多年，動脈壁由于缺氧，營養(yǎng)不良，動脈內(nèi)膜通透性增高，血管壁逐漸出現(xiàn)結(jié)締組織與膠原蛋白沉著發(fā)生硬化，管腔逐漸狹窄和閉塞。血管彈性減少、血管壁肥厚、硬度增加。機體各臟器血管硬化病變程度不一，常合并全身重要器官的細小動脈硬化性病變(主要為腎、心、腦、眼等)。查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，頜面部血管硬化至瘤樣增生的類似病例鮮有報道。

在本例病例中，患者的主訴病史較短，先發(fā)現(xiàn)于頰部的腫物因位于頰肌內(nèi)，病變局限，粘膜顏色無改變，觸診檢查呈質(zhì)地中等偏硬，易與常見頜面部纖維瘤混淆；后腫物漸成條索狀以及發(fā)生于上唇粘膜下層與唇部肌群之間的條索狀腫物，提示來源可能與血管有關(guān)。切除活檢術(shù)中，依據(jù)腫物形態(tài)與范圍，考慮為硬化狀動脈畸形，至唇部以及頰部血管瘤樣變，臨床上較為少見。術(shù)中及病理檢查發(fā)現(xiàn)該受累血管管腔阻塞，導(dǎo)致表面不光滑以及瘤樣增生，造成臨床檢查中腫物觸診偏硬。綜合考慮患者局部病史及發(fā)病原因、高齡與長期高血壓史、腔隙性腦梗病史，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞發(fā)生變性、纖維結(jié)締組織增生，累及上唇及頰部血管所致。從發(fā)病過程分析，該患者為頰部(近心端)血管先發(fā)病，而后累及上唇(遠心端)。部分細小分支因管腔狹窄以及管壁增厚致完全阻塞，切斷時無血液流出。

此例血管硬化與血管炎及系統(tǒng)性硬化癥的鑒別：血管炎是血管壁及血管周圍有炎細胞浸潤，并伴有血管損傷，包括纖維素沉積、膠原纖維變性、內(nèi)皮細胞及肌細胞壞死的一類血管疾病，又稱脈管炎，其主要表現(xiàn)為：多系統(tǒng)損害、活動性腎小球腎炎、缺血性或淤血性癥狀和體征，常見于年輕人、隆起性紫癜及其他結(jié)節(jié)性壞死性皮疹、多發(fā)性單神經(jīng)炎及不明原因的發(fā)熱。系統(tǒng)性硬化病是一種臨床上以局限或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征的，可影響心、肺、腎和消化道等器官的結(jié)締組織疾病，常累及身體多個器官，出現(xiàn)雷諾氏病、肺纖維化、皮膚變硬等，病理檢查可見皮下軟組織鈣鹽沉積，血管內(nèi)膜增生等表現(xiàn)。根據(jù)此患者病史、臨床表現(xiàn)及病理切片檢查結(jié)果可排除上述兩種疾病。

該患者系高齡且有長年高血壓、腔隙性腦梗及動脈粥樣硬化病史，與其上唇及頰部血管瘤樣硬化關(guān)系密切，提示口腔科臨床醫(yī)生對此類患者應(yīng)加以關(guān)注，充分考慮全身系統(tǒng)性疾病對口腔頜面部病變的影響。術(shù)中見病變多發(fā)，且延伸至頰肌深部，在充分剝離的情況下盡可能最大限度切除可見腫物，切除部分進行組織病理檢查以明確診斷，腫物切端嚴密結(jié)扎。考慮患者高齡且全身情況復(fù)雜，術(shù)后繼續(xù)嚴密觀察局部及全身病情變化，一年后無局部再發(fā)及全身并發(fā)癥。此類患者建議長期定期檢測血管狀況，發(fā)現(xiàn)病變，盡早治療。

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