洪麗君， 魏廣州， 殷齊輝

小兒泄瀉臨床路徑的管理作用分析

洪麗君， 魏廣州， 殷齊輝

目的 探討小兒泄瀉臨床路徑的管理作用。方法 2012-01/12收治的泄瀉患兒352例，為非臨床路徑管理組，2013-01/2014-01收治的泄瀉患兒384例，為臨床路徑管理組，進(jìn)行兩組患兒住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、檢驗(yàn)檢查費(fèi)、中藥使用費(fèi)、第5天治療情況數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 臨床路徑管理組住院時(shí)間少于非臨床路徑管理組，住院總費(fèi)用、中藥使用費(fèi)、檢查費(fèi)高于非臨床路徑管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床路徑管理組總有效率為94.5%，高于非臨床路徑管理組88.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 小兒泄瀉臨床路徑管理規(guī)范了小兒泄瀉診療方案，并減少住院時(shí)間、提高中藥使用率。

泄瀉； 中醫(yī)臨床路徑； 兒童

臨床路徑是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)的治療模式和程序，從而達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高醫(yī)療質(zhì)量作用。自2009年衛(wèi)生部頒布《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》后，由衛(wèi)生部成立監(jiān)督組對(duì)全國(guó)臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督和基線調(diào)查。西醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況較好，而中醫(yī)臨床路徑實(shí)施相對(duì)較差，此現(xiàn)象是由中、西醫(yī)治療疾病特點(diǎn)所決定，西醫(yī)治療方案相對(duì)簡(jiǎn)單、固定、統(tǒng)一，而中醫(yī)治療方案相對(duì)復(fù)雜，個(gè)體化，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)而言，變化較多，故對(duì)于中醫(yī)臨床路徑的實(shí)施存在許多難點(diǎn)?，F(xiàn)對(duì)本院實(shí)施小兒泄瀉臨床路徑前后進(jìn)行對(duì)比，分析中醫(yī)小兒泄瀉臨床路徑的管理作用及存在問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012-01/2014-01牡丹江市中醫(yī)院兒科收治住院的小兒泄瀉(小兒腹瀉病)患兒736例。2012-01/12收治352例，為非臨床路徑管理組，其中男168例，女184例；年齡6個(gè)月至6歲，平均(2.12±1.65)歲。2013-01/2014-01收治384例，為臨床路徑管理組，其中男174例，女210例；年齡6個(gè)月至6歲，平均(2.32±1.57)歲。兩組患兒在性別、年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版中小兒腹瀉病(中度脫水)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》小兒泄瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合小兒泄瀉(小兒腹瀉病)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)中度脫水者；(3)患兒同時(shí)具有其他系統(tǒng)性疾病，在住院治療期間無(wú)特殊處置不影響第一診斷的臨床路徑流程的實(shí)施；(4)年齡6個(gè)月至2歲；(5)患兒家屬知情同意。1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重癥脫水者；(2)合并其他疾病且影響路徑治療方案執(zhí)行者；(3)患兒家屬拒絕執(zhí)行本治療方案選擇退出路徑；(4)因入徑前病情判斷錯(cuò)誤而造成誤診者；(5)患兒依從性差，不能配合本治療方案者。

1.5 治療方法 臨床路徑管理組參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的小兒泄瀉(小兒腹瀉病)中醫(yī)臨床路徑執(zhí)行管理。本路徑是由國(guó)家重點(diǎn)?？菩盒篂a協(xié)作組共同擬定，并且國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2010年頒布試運(yùn)行，其中診療方案參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》中的小兒泄瀉診療方案。路徑實(shí)施包括：選擇適合路徑患兒，簽署臨床路徑同意書(shū)、醫(yī)師按臨床路徑進(jìn)行診斷治療、護(hù)士按臨床路徑進(jìn)行護(hù)理、全程依照路徑管理模式診治直至出院。非臨床路徑管理組患兒采用小兒泄瀉常規(guī)模式進(jìn)行診療、護(hù)理及相關(guān)檢查。

1.6 觀察指標(biāo) 住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、檢驗(yàn)檢查費(fèi)、中藥使用費(fèi)用及比較兩組患兒第5天治療情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]。(1)痊愈：大便成形，全身癥狀消失。大便鏡檢無(wú)異常，病原學(xué)檢查陰性。(2)顯效：大便次數(shù)及水分明顯減少，全身癥狀明顯改善。大便鏡檢少許脂肪球。(3)好轉(zhuǎn)：大便次數(shù)及水分減少，全身癥狀改善。大便鏡檢正常。(4)無(wú)效：大便次數(shù)及水分未改善，或癥狀加重。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、檢驗(yàn)檢查費(fèi)、中藥使用費(fèi)用比較 臨床路徑管理組住院時(shí)間少于非臨床路徑管理組，住院總費(fèi)用、中藥使用費(fèi)、檢查費(fèi)高于非臨床路徑管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒住院5 d后治療情況 見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、檢驗(yàn)檢查費(fèi)、中藥使用費(fèi)用比較±s)

注：與非臨床路徑管理組比較，at=-2.84，2.06，6.58，5.02，P<0.05。

表2 兩組患兒住院5 d后治療情況[n(%)]

注：與非臨床路徑管理組比較，Z=-12.74，P<0.05。

表2結(jié)果表明，臨床路徑管理組總有效率高于非臨床路徑管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

臨床路徑的起源源于美國(guó)政府為了降低醫(yī)療費(fèi)用及提高衛(wèi)生資源的利用率，而醫(yī)院為了獲得經(jīng)濟(jì)效益而制定出的一種診療方案，它與常規(guī)治療方案的不同在于在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)能夠更好的控制費(fèi)用與住院時(shí)間[4]。1996年國(guó)內(nèi)醫(yī)院引入臨床路徑的理念，經(jīng)過(guò)十年摸索，于2009年12月正式啟動(dòng)臨床路徑，臨床路徑能夠規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)療成本等優(yōu)點(diǎn)。本院于2013年1月正式實(shí)施中醫(yī)泄瀉臨床路徑方案，經(jīng)過(guò)一年的實(shí)踐，與2012年未實(shí)施臨床路徑患兒，通過(guò)統(tǒng)計(jì)處理比較，得出實(shí)施中醫(yī)泄瀉臨床路徑的患兒能夠減少住院時(shí)間，住院檢查及檢驗(yàn)費(fèi)用雖高于未實(shí)施臨床路徑組，但多出的檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目能夠更全面的了解病情，減少漏診，從而加強(qiáng)了醫(yī)療安全。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施臨床路徑管理的患兒，其療效明顯優(yōu)于非臨床路徑管理組，治療時(shí)間減少，從而減輕了住院費(fèi)用，但臨床路徑管理組要按照標(biāo)準(zhǔn)的完善相關(guān)理化檢查，這要比非臨床路徑管理組的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目要多一些，所以費(fèi)用相應(yīng)增加。中藥使用情況，臨床路徑管理組按照要求實(shí)施中醫(yī)藥治療方案故使用情況較好，所以中藥費(fèi)用高于非臨床路徑管理組。上述結(jié)果表明，臨床路徑管理組達(dá)到預(yù)期效果，做到住院時(shí)間少、住院療效好、醫(yī)療質(zhì)量高、患者滿意程度高等優(yōu)點(diǎn)。

任何一種新興事物的誕生都會(huì)存在一些新的問(wèn)題，雖然小兒泄瀉臨床路徑優(yōu)點(diǎn)顯著，但在執(zhí)行過(guò)程中遇到很多問(wèn)題。(1)患兒入院時(shí)由于各種原因造成腹瀉嚴(yán)重程度的錯(cuò)誤判斷，而造成執(zhí)行臨床路徑后患兒疾病治療時(shí)間與原定路徑時(shí)間不符，而退出路徑。(2)由于有些患兒對(duì)中醫(yī)中藥治療方案的依從性較差，造成臨床路徑實(shí)施困難。(3)大多地級(jí)市及地級(jí)市以下的城市，生活水平較低，收入較少，對(duì)于泄瀉臨床路徑所要求的理化檢查費(fèi)用有些承擔(dān)不了，也會(huì)造成臨床路徑實(shí)施的困難。(4)個(gè)別醫(yī)生因?yàn)樽陨磲t(yī)療水平問(wèn)題不能夠認(rèn)真的遵照臨床路徑治療方案執(zhí)行，而造成住院時(shí)間及費(fèi)用超出而退出路徑。臨床路徑實(shí)施會(huì)出現(xiàn)很多問(wèn)題，但它是科學(xué)的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，?huì)逐漸被認(rèn)可與實(shí)行。

[1] 胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:1294-1295.

[2] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2012：289-290.

[3] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:276.

[4] 陸棟定,吳雁鳴,徐德志，等.臨床路徑的歷史與現(xiàn)狀[J]．中國(guó)醫(yī)院管理,2003,23(7):17-19.

(本文編輯：劉穎)

157000 黑龍江 牡丹江，牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院兒科 作者簡(jiǎn)介：洪麗君(1955-)，女，教授、主任醫(yī)師。研究方向：小兒消化系統(tǒng)疾病的診治。 通訊作者：殷齊輝，157000 黑龍江 牡丹江，牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院兒科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.02.008

R256.34

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1674-3865(2015)02-0125-02

2014-04-28)