王立蘋， 孫奇峰， 王丹， 陳玲， 付志丹， 趙彥博， 李曉捷

臨床研究

運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練對(duì)腦性癱瘓患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能影響研究

王立蘋， 孫奇峰， 王丹， 陳玲， 付志丹， 趙彥博， 李曉捷

目的 總結(jié)運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練對(duì)腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能影響。方法 將4～6歲GMFCS Ⅱ級(jí)痙攣型雙癱腦癱患兒50例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各25例。兩組患兒均每日進(jìn)行1次運(yùn)動(dòng)療法治療，觀察組每日增加運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練15 min；對(duì)照組每日增加肌力訓(xùn)練15 min。治療前和治療3個(gè)月后分別評(píng)定粗大運(yùn)動(dòng)功能，觀測(cè)兩組粗大運(yùn)動(dòng)功能量表(GMFM-88)之D區(qū)、E區(qū)分值及粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定分值改善程度以比較觀察療效。結(jié)果 治療后兩組GMFM-88之D區(qū)和E區(qū)評(píng)分較治療前有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組上述指標(biāo)均比對(duì)照組顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定分值改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練能有效改善腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能。

腦性癱瘓/治療； 粗大運(yùn)動(dòng)； 運(yùn)動(dòng)控制； 兒童

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是以運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育障礙為主的致殘性疾病，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、異常姿勢(shì)和異常運(yùn)動(dòng)模式。腦癱患兒獲得運(yùn)動(dòng)能力，必須以相對(duì)良好的運(yùn)動(dòng)控制能力為基礎(chǔ)；在獲得運(yùn)動(dòng)功能后，也需對(duì)運(yùn)動(dòng)控制能力進(jìn)一步完善，才能將已獲得功能泛化到日常生活活動(dòng)能力中[1]。運(yùn)動(dòng)控制作為新的治療方法，可以從運(yùn)動(dòng)質(zhì)量的層面提高患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能。本研究觀察和分析運(yùn)動(dòng)控制對(duì)痙攣型雙癱患兒步行能力的影響，為總結(jié)腦癱患兒康復(fù)治療方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013-09-01/2014-10-01就診于佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院的痙攣型雙癱腦癱患兒50例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各25例。兩組患兒一般情況比較見表1，兩組在性別、年齡、病情方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患兒一般資料比較(n=25)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷及分型均符合2006年長沙第二屆全國兒童康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議制定的痙攣型雙癱腦癱的診斷條件[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡4～6歲；(3)粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)(GMFCS)Ⅱ級(jí)；(4)堅(jiān)持康復(fù)治療并自愿配合本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)手足徐動(dòng)型；(2)共濟(jì)失調(diào)型；(3)強(qiáng)直型；(4)肌張力低下型。

1.5 治療方法 兩組患兒均每日進(jìn)行1次運(yùn)動(dòng)療法治療，每次45 min。具體采用神經(jīng)發(fā)育療法20 min，肌力訓(xùn)練10 min，關(guān)節(jié)活動(dòng)術(shù)15 min。3個(gè)月為1個(gè)療程。觀察組在此基礎(chǔ)上每日增加運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練15 min；對(duì)照組每日增加肌力訓(xùn)練15 min。

運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練方法如下：(1)站立的運(yùn)動(dòng)控制：患兒取立位，治療師在前方、側(cè)方及后方將玩具遞給患兒。玩具放置在患兒上肢伸展的最遠(yuǎn)距離處，在接觸和抓握玩具過程中，患兒不應(yīng)以步行的方式縮短患兒和玩具之間的距離。(2)痙攣型雙癱患兒步速的運(yùn)動(dòng)控制：治療師在患兒步行過程中，拉住患兒手，首先逐漸加快步行速度，再逐漸減慢步行速度。待患兒熟練后，使用言語指令告知患兒加速步行或減速步行。(3)痙攣型雙癱患兒步長的運(yùn)動(dòng)控制：治療師在患兒步行過程中，拉住患兒手，首先用言語指令告知患兒分別以最大步長、最小步長和中間步長完成步行。待患兒熟練后，治療師用言語指令告知患兒與步行過程中改變步長?；純耗軌蚋淖儾介L后，治療師讓患兒以墻壁或手杖為輔助，完成上述訓(xùn)練。(4)痙攣型雙癱患兒步寬的運(yùn)動(dòng)控制：治療師在患兒步行過程中，拉住患兒手，首先用言語指令告知患兒分別以最大步寬、最小步寬和中間步寬完成步行。待患兒熟練后，治療師用言語指令告知患兒與步行過程中改變步寬?；純耗軌蚋淖儾綄捄螅委煄熥尰純阂詨Ρ诨蚴终葹檩o助，完成上述訓(xùn)練[3]。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后GMFM-88之D區(qū)、E區(qū)分值及分值改善程度比較。

1.7 評(píng)定方法 (1)治療前評(píng)定GMFCS分級(jí)[4]；(2)治療前后評(píng)定粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(GMFM-88)[5]。所有的評(píng)定均由評(píng)定科專職人員完成。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效：粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定分值改善大于20分；(2)有效：粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定分值改善10～20分；(3)無效：粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定分值改善小于10分[6]。

2 結(jié)果

2.1 GMFM-88之D區(qū)分值比較 見表2。

表2 兩組患兒治療前后GMFM-88之D區(qū)分值 比較

注：與治療前比較，at=-37.25，-17.48，P<0.01；與對(duì)照組比較，bt=6.05，P<0.01。

表2結(jié)果顯示，治療前兩組GMFM-88 D區(qū)分值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組改善較對(duì)照組顯著，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 GMFM-88 E區(qū)分值比較 見表3。

表3 兩組患兒治療前后GMFM-88之E區(qū)分值比較±s)

注：與治療前比較，at=-32.49，-10.37，P<0.01；與對(duì)照組比較，bt=8.27，P<0.01。

表3結(jié)果顯示，治療前兩組GMFM-88 E區(qū)分值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組改善較對(duì)照組顯著提高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 GMFM-88分值改善程度比較 見表4。

表4 GMFM-88分值改善程度比較[n(%),n=25]

注：與對(duì)照組比較，aχ2=20.80，P<0.05。

表4結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

腦癱是自受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征[7]。腦癱康復(fù)治療包括改善運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的關(guān)節(jié)活動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、肌肉牽拉技術(shù)；增加肌力的助動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)；促進(jìn)患兒功能發(fā)育的神經(jīng)發(fā)育療法[8]。

上述治療會(huì)改善患兒關(guān)節(jié)和肌肉、肌腱的結(jié)構(gòu)，也可以增加患兒的肌力，還可以促進(jìn)患兒運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育。但是，正常的結(jié)構(gòu)不一定會(huì)被患兒以正常運(yùn)動(dòng)模式運(yùn)用；肌力的增加同樣也很難促進(jìn)患兒新運(yùn)動(dòng)功能的出現(xiàn)。神經(jīng)發(fā)育療法雖可促進(jìn)患兒運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育，但運(yùn)動(dòng)功能獲得后，無法保證運(yùn)動(dòng)質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)功能的治療及在日常生活中的泛化，即由運(yùn)動(dòng)發(fā)展為動(dòng)作，以功能獲得技巧，需要高度精準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)控制。

運(yùn)動(dòng)控制是人類和動(dòng)物通過神經(jīng)肌肉系統(tǒng)使肌肉和肢體主動(dòng)而協(xié)調(diào)地完成技巧性動(dòng)作的過程。通過整合對(duì)外界和身體的信息，以適當(dāng)?shù)募∪饬α亢完P(guān)節(jié)活動(dòng)完成目的性的運(yùn)動(dòng)和動(dòng)作。需要中樞神經(jīng)系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)相互協(xié)作，涉及到信息處理、協(xié)調(diào)、結(jié)構(gòu)、力學(xué)和認(rèn)知能力[3]。

本研究觀察組增加了運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，GMFM-88之D區(qū)和E區(qū)評(píng)分較對(duì)照組改善顯著(P<0.05)，觀察粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定分值改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。本研究中，患兒立位和步行的粗大運(yùn)動(dòng)能力已具有一定基礎(chǔ)，但GMFM88項(xiàng)D區(qū)及E區(qū)單項(xiàng)得分多為1分或2分，即可在輔助下完成動(dòng)作，但無法維持較長時(shí)間，或無法多次重復(fù)。高姿位的運(yùn)動(dòng)功能，還有部分0分項(xiàng)。運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，多從患兒已獲得的粗大運(yùn)動(dòng)功能入手，對(duì)已獲得功能進(jìn)行分級(jí)、分度的訓(xùn)練。在運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練過程中，患兒不僅能夠主動(dòng)地完成動(dòng)作，增加肌力，抑制痙攣；更重要的是患兒通過運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，完善了對(duì)已獲得功能的運(yùn)動(dòng)感知和運(yùn)動(dòng)認(rèn)知；協(xié)調(diào)了視覺、觸壓覺和本體感覺，在視覺、觸壓覺和本體感覺之間建立了聯(lián)系。簡化了運(yùn)動(dòng)程序的同時(shí)，對(duì)已獲得運(yùn)動(dòng)功能的運(yùn)動(dòng)質(zhì)量進(jìn)行了最優(yōu)化。患兒可以通過運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練完善自己的運(yùn)動(dòng)策略，在運(yùn)動(dòng)過程中不再以僅僅完成動(dòng)作本身為目的，而是通過多次感知、認(rèn)知同一運(yùn)動(dòng)的不同程度后，將運(yùn)動(dòng)功能真正地運(yùn)用于有目的的活動(dòng)中。運(yùn)動(dòng)質(zhì)量的提高，使觀察組患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能在已有的GMFM88項(xiàng)評(píng)分基礎(chǔ)上，單項(xiàng)得分增加1分或2分。運(yùn)動(dòng)控制能力的增加也為新功能的獲得提供了基礎(chǔ)，少部分患兒在較少的單項(xiàng)上從0分增加到了1分。觀察組患兒的得分多為1分增加至2分項(xiàng)和1分項(xiàng)，即僅可部分完成功能，但運(yùn)動(dòng)質(zhì)量差?；蛐逻\(yùn)動(dòng)功能初步出現(xiàn)，無法達(dá)到2分、3分標(biāo)準(zhǔn)。故觀察組患兒的GMFM88項(xiàng)得分與對(duì)照組患兒比較會(huì)有顯著差異。但患兒新運(yùn)動(dòng)功能獲得的原因尚不明確，因?yàn)閮山M患兒都接受了神經(jīng)發(fā)育療法。尚需完善研究方法，進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：張小冬)

150070 哈爾濱，黑龍江省第五醫(yī)院兒童康復(fù)科(王立蘋，王丹，陳玲，付志丹);154003 黑龍江 佳木斯，佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院腦癱康復(fù)一科(李曉捷，孫奇峰)，物理治療組(趙彥博) 作者簡介：王立蘋(1975-)，女，副教授、副主任醫(yī)師。研究方向：小兒腦損傷發(fā)病機(jī)制及早期防治研究。 通訊作者：李曉捷，154003 黑龍江 佳木斯，佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院腦癱康復(fù)一科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.02.019

R742.3

B

1674-3865(2015)02-0148-03

2015-02-01)