徐春曉 趙亞雯 張巍 金蘇芹 鄭藝明 劉靖 左越煥 王朝霞 袁云

常見類型先天性肌病骨骼肌磁共振成像改變特點(diǎn)研究

徐春曉 趙亞雯 張巍 金蘇芹 鄭藝明 劉靖 左越煥 王朝霞 袁云

目的 總結(jié)幾種常見類型先天性肌病大腿肌肉MRI的改變規(guī)律，評(píng)價(jià)其診斷價(jià)值。方法 選取通過肌肉病理檢查確診的先天性肌肉病患者12例，包括桿狀體肌病5例、軸空病4例、中央核肌病3例，其中男性9例，女性3例，平均年齡(19.6±10.1)歲，平均病程(14.1±11.7)年，3例患者家系內(nèi)有類似發(fā)病者。所有患者行大腿骨骼肌MRI檢查，行T1WI序列觀察骨骼肌脂肪化，行STIR序列觀察骨骼肌水腫情況，對(duì)大腿12塊肌肉脂肪化和水腫程度進(jìn)行6級(jí)評(píng)分。結(jié)果 先天性肌病患者大腿不同肌肉脂肪化評(píng)分平均在(1.75±1.09)分到(3.67±0.85)分之間，大腿肌肉平均脂肪化總分分別為中央核肌病(41.00±11.34)分，多發(fā)微小軸空病(31.25±4.32)分，桿狀體肌病(22.8±3.71)分，且不同類型先天性肌病肌肉脂肪化分布形式存在差異。9例出現(xiàn)大腿肌肉萎縮，其中5例為彌漫性萎縮，4例為后群及內(nèi)側(cè)群肌肉萎縮。所有患者均不存在肌肉肥大。3例皮下筋膜水腫，1例股四頭肌水腫。結(jié)論 不同類型先天性肌病脂肪化及萎縮程度存在明顯差異。大腿肌肉無肥大是其共同特點(diǎn)。

肌?。患〔?，桿狀體；肌病，中央核；先天性肌??；磁共振成像；脂肪化

先天性肌病(congenital myopathies，CMs)是一組以肌纖維內(nèi)出現(xiàn)異常構(gòu)筑或類型分布異常為特征的罕見遺傳異質(zhì)性肌病。基于肌肉病理形態(tài)學(xué)特征，CMs主要分為4類：(1)CMs伴蛋白沉積，包括桿狀體肌病(nemaline myopathy，NM)、還原體肌病、透明小體肌病及帽狀病等；(2)CMs伴軸空，包括中央軸空病和多發(fā)微小軸空病(multi-minicore disease，MmD)；(3)CMs伴中央核，即中央核肌病(centronuclear myopathy，CNM)；(4)CMs伴肌纖維大小變異，即先天性肌型比例失調(diào)[1]。一般自幼或兒童期發(fā)病，大部分病例出現(xiàn)特殊肌病容貌——長臉、上瞼下垂、口閉合不全、高腭弓等，以全身肌肉或近端肌肉無力為主，肌張力低下及肌肉萎縮，常伴脊柱側(cè)彎、脊柱強(qiáng)直、跟腱攣縮及足內(nèi)、外翻畸形等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難及呼吸功能異常[2]。大部分類型的病程進(jìn)展緩慢[3]，不同于肌營養(yǎng)不良的進(jìn)行性惡化病程。

骨骼肌疾病的MRI檢查主要觀察骨骼肌的脂肪化、水腫以及骨骼肌肥大和萎縮，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于不同類型肌肉病鑒別診斷以及對(duì)病情發(fā)展的評(píng)估[4-6]。其中肌營養(yǎng)不良普遍表現(xiàn)為骨骼肌的脂肪化、萎縮和代償性肥大[7]，而炎性肌肉病則普遍表現(xiàn)為骨骼肌水腫改變，脂肪化輕且骨骼肌肥大不明顯[4]。先天性肌肉病不同類型也存在其特殊的MRI改變規(guī)律并對(duì)疾病的診斷具有一定價(jià)值，CNM患者大腿肌肉以臀大肌、除股直肌外的股四頭肌及腘繩肌受累較重[8]；MmD患者僅縫匠肌受累[9]；NM輕型患者大腿肌肉基本不受累，隨著癥狀加重，股直肌可顯著受累[10]。但MRI改變作為和其他肌肉病的鑒別點(diǎn)還缺乏足夠的研究。本文對(duì)12例經(jīng)骨骼肌病理檢查確診的常見類型CMs進(jìn)行大腿肌肉MRI檢查，旨在總結(jié)患者大腿肌肉MRI改變特點(diǎn)及其診斷價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2012-01-2014-06在北京大學(xué)第一醫(yī)院就診并經(jīng)骨骼肌光鏡和電鏡病理檢查證實(shí)的12例CMs患者，其中5例NM，4例MmD，3例CNM。12例CMs中男性9例，女性3例，平均年齡(19.6±10.1)歲，平均病程(14.1±11.7)年。9例出生后或兒童期起病，3例成年期起病。10例患者存在運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，所有12例患者均無智力障礙。3例患者的家族內(nèi)有類似發(fā)病者。所有患者均因雙下肢力弱或四肢力弱為主訴，查體示12例患者存在不同程度的肢體無力，9例合并頸屈肌無力，5例出現(xiàn)跟腱攣縮，2例出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直。血清肌酸激酶水平正?；蜉p度增高。患者1基因檢測(cè)示NEB基因雜合突變(c.36G>T)；患者11基因檢測(cè)示SEPN1基因復(fù)合雜合突變(c.873G>A，c.1384T>C)。具體臨床資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 肌肉MRI檢查：全部受檢者均行雙側(cè)大腿肌肉MRI檢查。掃描序列為自旋回波序列(SE)T1WI、快速自旋回波序列(FSE)T2WI、短反轉(zhuǎn)時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(STIR)T2WI。由2位獨(dú)立的閱片人對(duì)大腿肌肉進(jìn)行評(píng)分，觀察肌肉的肥大和萎縮改變。(1)根據(jù)肌肉在T1WI序列上受累范圍和程度將肌肉脂肪化程度分為6級(jí)：0級(jí)為正常肌肉；1級(jí)為點(diǎn)狀高信號(hào)病灶；2級(jí)為散在高信號(hào)病灶，小于肌容積的30%；3級(jí)為散在融合高信號(hào)病灶，占肌容積的30%～60%；4級(jí)為大片狀融合高信號(hào)病灶，超過肌容積的60%；5級(jí)為肌肉組織全部為高信號(hào)所替代[6]。(2)根據(jù)肌肉在STIR序列上受累范圍和程度將肌肉水腫程度分為6級(jí)：0級(jí)為正常信號(hào)；1級(jí)為束間高信號(hào)灶；2級(jí)為束內(nèi)散在高信號(hào)灶；3級(jí)為束內(nèi)輕度彌漫高信號(hào)灶；4級(jí)為束內(nèi)中度散在高信號(hào)灶；5級(jí)為束內(nèi)中度彌漫高信號(hào)灶[11]。

表 1 12例CMs患者臨床資料

注：CMs：先天性肌肉病，NM：桿狀體肌病，CNM：中央核肌病，MmD：多發(fā)微小軸空病，圖1、2同；CK：肌酸激酶；EMG：肌電圖；a：出生后即出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，起病年齡按0歲計(jì)算；-：未檢測(cè)

1.2.2 數(shù)據(jù)分析：(1)計(jì)算CMs患者臀大肌及大腿11塊肌肉(股中間肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、股直肌、股二頭肌、半腱肌、半膜肌、大收肌、縫匠肌、長收肌、股薄肌)各肌肉的平均脂肪化評(píng)分，比較CMs中不同肌肉的脂肪化程度；(2)計(jì)算不同類型CMs各肌肉脂肪化評(píng)分總和的均數(shù)，即同一類型CMs患者12塊肌肉脂肪化評(píng)分總和/該類型例數(shù)，比較不同類型CMs肌肉脂肪化程度；(3)計(jì)算臀大肌和大腿不同部位(內(nèi)側(cè)群，前群及后群)的脂肪化評(píng)分，比較不同類型CMs的肌肉脂肪化分布模式。

2 結(jié)果

所有患者存在不同程度的骨骼肌脂肪化。9例患者出現(xiàn)肌肉萎縮，包括4例MmD，3例NM和2例CNM。其中5例為大腿肌肉彌漫性萎縮，包括2例NM，2例CNM，1例MmD。4例為后群及內(nèi)側(cè)群肌肉萎縮為主，包括3例MmD，1例NM。2例NM及1例CNM患者出現(xiàn)皮下筋膜水腫，1例MmD患者股四頭肌有明顯水腫。

2.1 CMs不同大腿肌肉脂肪化評(píng)分 CMs患者不同肌肉脂肪平均分在(1.75±1.09)分到(3.67±0.85)分之間，自高至低依次為臀大肌、股中間肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、半腱肌、股二頭肌、半膜肌、大收肌、縫匠肌、長收肌、股直肌、股薄肌(圖1)。

圖1 MRI檢測(cè)CMs患者不同肌肉脂肪化評(píng)分

2.2 不同類型CMs大腿肌肉脂肪化評(píng)分 CNM患者12塊肌肉脂肪化總分的均值為(41.00±11.34)分，MmD為(31.25±4.32)分，NM為(22.80±3.71)分。

2.3 不同類型CMs大腿肌肉脂肪化分布形式 NM臀大肌的平均脂肪化評(píng)分為(4.00±0)分，表現(xiàn)為均勻彌漫性脂肪浸潤，大腿外側(cè)群、內(nèi)側(cè)群及后群肌肉平均脂肪化評(píng)分分別為(1.95±0.70)分、(1.25±0.35)分、(2.00±0.42)分，長收肌、縫匠肌、股薄肌及股直肌相對(duì)不被累及(圖2A、B)；CNM臀大肌的平均脂肪化評(píng)分為(3.00±1.41)分，大腿外側(cè)群、內(nèi)側(cè)群及后群肌肉平均脂肪化評(píng)分分別為(3.42±1.00)分、(3.25±0.74)分、(3.78±1.10)分，每一塊肌肉病變均勻(圖2C、D)；MmD患者脂肪化程度變異度較大，臀大肌的平均脂肪化評(píng)分為(3.75±0.43)分，大腿外側(cè)群、內(nèi)側(cè)群及后群肌肉平均脂肪化評(píng)分分別為(2.88±0.57)分、(1.94±0.37)分、(2.75±0.95)分，且同一肌肉病變分布不均勻，出現(xiàn)“花崗巖”樣脂肪化分布特點(diǎn)，股薄肌和股直肌相對(duì)不被累及(圖2E、F)。

3 討論

多數(shù)肌肉病的骨骼肌損害主要位于肢體的近端，其中大腿肌肉最常用于肌肉MRI檢查，為了和其他肌肉病進(jìn)行對(duì)比，本文選擇患者的大腿肌肉進(jìn)行研究。此組CMs患者的骨骼肌MRI檢查結(jié)果顯示普遍存在脂肪化改變，盡管肌肉脂肪化的分布形式和嚴(yán)重程度在不同類型CMs之間存在差異，但均不伴隨骨骼肌肥大。

總體而言，這組CMs患者的肌肉脂肪化以臀大肌、股直肌外的股四頭肌脂肪化程度最重，長收肌、股直肌和股薄肌相對(duì)保留，這些改變特點(diǎn)不同于其他肌營養(yǎng)不良及肌炎。迪謝內(nèi)肌營養(yǎng)不良(Duchenne muscular dystrophy)患者的臀大肌和大收肌脂肪化嚴(yán)重，而縫匠肌、長收肌和股薄肌和半腱肌脂肪化較輕[7]。先天性肌營養(yǎng)不良中Ullrich肌營養(yǎng)不良表現(xiàn)為除縫匠肌、股薄肌、長收肌外的大腿肌肉彌漫性脂肪化；SEPN1突變相關(guān)的先天性肌營養(yǎng)不良表現(xiàn)為縫匠肌和長收肌脂肪化，但是股薄肌保留[1]。先天性肌無力綜合征大腿肌肉MRI表現(xiàn)較輕，主要出現(xiàn)半腱肌脂肪化及萎縮，而余肌肉基本不受累[12]。青少年型皮肌炎MRI主要表現(xiàn)為臀大肌和后群肌肉脂肪化[13]。由此可見肌肉的脂肪化以及水腫改變可以協(xié)助區(qū)別CMs和早期發(fā)病的肌營養(yǎng)不良、肌炎及其他肌病。

A、B：NM患者臀大肌MRI表現(xiàn)為彌漫性脂肪浸潤(A)，大腿MRI表現(xiàn)為類似迪謝內(nèi)肌營養(yǎng)不良患者的“三葉草征”，即縫匠肌、長收肌及股薄肌受累輕(B)；C、D：CNM患者臀大肌MRI表現(xiàn)為臀大肌脂肪化均勻且程度較重(C)，大腿MRI表現(xiàn)與臀大肌類似(D)；E、F：MmD患者臀大肌MRI表現(xiàn)為臀大肌脂肪化不均勻，呈“花崗巖”樣脂肪浸潤(E)，大腿MRI表現(xiàn)與臀大肌表現(xiàn)類似

圖2 不同類型CMs患者臀大肌及大腿肌肉MRI表現(xiàn)

盡管CMs不同類型存在共性改變，但各亞型之間還是存在脂肪化程度的差異，這些差異有助于各亞型的鑒別診斷以及指導(dǎo)基因檢查。本研究發(fā)現(xiàn)CNM的臀大肌和大腿肌群脂肪化存在彌漫性脂肪化，但在不同患者之間差異較大。以往的研究顯示不同基因突變所導(dǎo)致的CNM肌肉受累程度不一，BIN1相關(guān)的CNM大腿肌肉MRI表現(xiàn)為肌肉脂肪化程度較輕[14]，而DNM2相關(guān)的CNM大腿肌肉的長收肌、半膜肌、股直肌、股二頭肌、股中間肌選擇性受累，而大收肌、股薄肌、縫匠肌、半腱肌、股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌受累較輕[15]，MTM1相關(guān)的CNM大腿后群肌肉和大收肌受累嚴(yán)重，但長收肌、縫匠肌及股薄肌相對(duì)不受累，前群肌肉股內(nèi)側(cè)肌和股中間肌信號(hào)異常，但是股直肌和股外側(cè)肌基本正常[16]。本研究發(fā)現(xiàn)NM患者以臀大肌脂肪化最重，大腿肌群脂肪化程度相對(duì)輕。Jungbluth等認(rèn)為NEB基因突變導(dǎo)致的NM大腿肌肉MRI表現(xiàn)為與臨床嚴(yán)重程度相一致的選擇性肌肉受累，輕型患者大腿肌肉基本不受累，中重型患者主要表現(xiàn)為股四頭肌受累[10]。本文發(fā)現(xiàn)MmD不同患者大腿肌肉MRI表現(xiàn)差異性較大，總體上以后群和外側(cè)群受累為主。而Mercuri等研究認(rèn)為MmD出現(xiàn)選擇性縫匠肌受累，輕型病例僅見縫匠肌受累，重型病例大腿肌肉彌漫受累，但以縫匠肌受累更顯著[9]。

不同類型CMs患者間每塊骨骼肌的損害也存在差異。本文發(fā)現(xiàn)CNM臀大肌及大腿肌肉MRI表現(xiàn)為彌漫性脂肪浸潤，同一肌肉病變均勻。NM肌肉MRI示臀大肌彌漫性脂肪化，但大腿肌肉表現(xiàn)為選擇性受累，多數(shù)患者出現(xiàn)類似迪謝內(nèi)肌營養(yǎng)不良患者大腿肌肉MRI典型的“三葉草”征，但North等發(fā)現(xiàn)NM大腿肌肉呈現(xiàn)均勻彌漫性脂肪化[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，與CNM和NM不同，MmD的肌肉表現(xiàn)為“花崗巖”樣脂肪化特點(diǎn)，即同一肌肉病變不均勻，目前這種脂肪化特點(diǎn)尚未見于其他肌病報(bào)道。

肌肉活檢從微觀角度反映肌纖維的病變情況，大腿肌肉MRI從宏觀角度反映肌肉脂肪化、水腫及肌容積的變化，肌肉活檢及大腿肌肉MRI的有效結(jié)合，更有助于對(duì)CMs的診斷及分型。CMs存在不同于肌營養(yǎng)不良和炎性肌肉病的MRI改變，不同亞型也存在一定的差異，但其他類型的CMs是否具有類似的改變規(guī)律還需要對(duì)更多病例進(jìn)行肌肉MRI分析。

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(本文編輯：時(shí)秋寬)

Thigh muscle magnetic resonance imaging study in congenital myopathy

XUChunxiao，ZHAOYawen，ZHANGWei*，JINSuqin，ZHENGYiming，LIUJing，ZUOYuehuan，WANGZhaoxia,YUANYun.

*DepartmentofNeurology,FirstHospital,PekingUniversity,Beijing100034,China

ZHANG Wei, Email: neurozw@hotmail.com

Objective To summarize thigh muscle magnetic resonance imaging (MRI) changes in different types of congenital myopathies(CMs)and to evaluate its diagnostic value. Methods There were 12 cases of CMs (9 males and 3 females) diagnosed by muscle biopsy, including 5 cases of nemaline myopathy (NM), 4 cases of multi-minicore disease (MmD) and 3 cases of centronuclear myopathy (CNM). Patients’ average age was (19.6±10.1) years old and average disease duration was (14.1±11.7) years. Three patients had a positive family history. MRI was performed in thigh muscles of 12 patients. Analysis of T1 images enabled us to describe muscle fatty infiltration and short inversion time inversion recovery (STIR) images to describe muscle edema. We studied features of thigh MRI in different types of CMs through grading muscle fatty infiltration and muscle edema in thigh muscles. Results In T1WI，fatty infiltration in 12 patients showed the average scores for each muscle were between 1.75±1.09 to 3.67±0.85. Scores of fatty infiltration were 41.00±11.34 in CNM, 31.25±4.32 in MmD and 22.8±3.71 in NM respectively. Fatty distribution was different among subtypes of CMs. Muscle atrophy was present in 9 cases, in which 5 cases showed diffusive atrophy and 4 cases showed atrophy predominantly affecting posterior and medial muscle groups. All patients showed no muscle hypertrophy. In STIR，three patients appeared subcutaneous fascia muscle edema and 1 patient presented obvious quadriceps edema. Conclusions Different types of CMs varied in thigh fatty infiltration and muscle atrophy. No hypertrophy might be characteristic of CMs.

muscular diseases；myopathies, nemaline; myopathy, central core；congenital myopathy；magnetic resonance imaging；fatty infiltration

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.03.006

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(編號(hào)81100840)；科技部十二五重大專項(xiàng)課題(2011ZX09307-001-07)

100034 北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

張巍，Email：neurozw@hotmail.com

R746.9

A

1006-2963 (2015)03-0177-05

2014-11-21)