陳黎，張志鵬

（玉溪市人民醫(yī)院，云南玉溪653100）

醫(yī)護(hù)一體化模式降低脊柱患者深靜脈血栓發(fā)生率效果研究

陳黎，張志鵬

（玉溪市人民醫(yī)院，云南玉溪653100）

目的：探討醫(yī)護(hù)一體化模式降低脊柱手術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率的效果。方法：成立醫(yī)護(hù)一體化管理小組，制定其管理流程，分析脊柱手術(shù)所致深靜脈血栓發(fā)生原因并找出對策，醫(yī)護(hù)人員共同培訓(xùn)學(xué)習(xí)，明確職責(zé)，共同協(xié)助、監(jiān)督、反饋、持續(xù)改進(jìn)。對比分析實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化模式前后脊柱手術(shù)患者術(shù)后DVT發(fā)生率。結(jié)果：實(shí)施前脊柱手術(shù)患者術(shù)后DVT發(fā)生率為7.19%，經(jīng)兩輪持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，DVT發(fā)生率降低至0，實(shí)施前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：醫(yī)護(hù)一體化模式可降低脊柱手術(shù)患者DVT發(fā)生率，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

脊柱手術(shù)；醫(yī)護(hù)一體化；深靜脈血栓；模式

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembo lism，VTE）是骨科大手術(shù)后常見并發(fā)癥和致死的主要原因之一?！吨袊强拼笫中g(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》指出靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病〔1-4〕。它包括兩種類型：深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）〔2-4〕。有文獻(xiàn)〔5〕報(bào)道，骨科術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率約為10%～63%。隨著脊柱數(shù)量、手術(shù)難度、手術(shù)時間逐步增加，脊柱手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率明顯增高，已成為脊柱外科熱點(diǎn)問題。有文獻(xiàn)報(bào)道不同脊柱外科術(shù)后DVT發(fā)生率介于0.9%～15.5%〔6-8〕，其中創(chuàng)傷較小的脊柱退變手術(shù)與脊柱腫瘤切除重建或脊柱融合術(shù)、脊柱矯形術(shù)相比，DVT發(fā)生率相對較低〔9-10〕，但脊髓損傷后DVT發(fā)生率可高達(dá)100%〔11-12〕。因此，脊柱手術(shù)后對患者進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)的評估觀察，采取有效的干預(yù)措施對預(yù)防DVT至關(guān)重要。為提高醫(yī)護(hù)人員對脊柱術(shù)后患者深靜脈血栓預(yù)防水平，規(guī)范預(yù)防方法，降低脊柱手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率，從2013年7月至今，玉溪市人民醫(yī)院骨外科實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化模式，取得較好成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 成立專項(xiàng)管理小組，明確職責(zé)

由科主任任組長；病區(qū)護(hù)士長、副主任任副組長；1名科室秘書、2名醫(yī)療組長、3名護(hù)理組長為主要成員。形成醫(yī)護(hù)一體化管理模式三級體系。

科主任、副主任、護(hù)士長主要負(fù)責(zé)制定該小組的工作目標(biāo)、工作計(jì)劃，對降低脊柱手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率進(jìn)行專項(xiàng)管理監(jiān)督；科室秘書主要負(fù)責(zé)監(jiān)督項(xiàng)目的實(shí)施和實(shí)施過程中所有資料的收集、整理和分析工作，并及時向管理小組成員匯報(bào)其監(jiān)測分析結(jié)果，起橋梁作用；醫(yī)療組長和護(hù)理組長負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施的日常工作，監(jiān)督反饋項(xiàng)目的執(zhí)行情況和實(shí)施效果，及時向組內(nèi)各成員反饋分析資料，并對個案進(jìn)行點(diǎn)評、總結(jié)分析，以提高醫(yī)護(hù)人員對脊柱術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防水平及規(guī)范預(yù)防方法；病區(qū)各主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)項(xiàng)目的實(shí)施與執(zhí)行，包括落實(shí)健康宣教、血栓風(fēng)險因素評估和篩查、病情記錄、用藥情況、康復(fù)鍛煉與指導(dǎo)、質(zhì)控指標(biāo)的登記等。

2 分析現(xiàn)狀，查找原因

2.1 制定診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合我院和科室實(shí)際情況制定脊柱術(shù)后下肢DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)（參考《美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American college of chest physicians，ACCP）第8版抗栓指南》《美國骨科醫(yī)師協(xié)會（American academy of orthopedic surgeons，AAOS）癥狀性肺栓塞預(yù)防指南》和《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》等〔13〕）。診斷DVT標(biāo)準(zhǔn)〔14-15〕：必須具備下列述說臨床表現(xiàn)并經(jīng)超聲檢查確診。①必須具備以下臨床表現(xiàn)：患肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、周徑增粗、皮膚色澤改變或色素沉著，行走后腫脹加重，患肢易疲勞。實(shí)驗(yàn)室檢查：纖維蛋白復(fù)合物、D-二聚體〔15-18〕、凝血酶四項(xiàng)檢測等。超聲表現(xiàn)：下肢靜脈管腔不能壓閉，超聲顯示血栓段靜脈內(nèi)僅探及少量血流信號或根本無血流信號，血管腔內(nèi)無回聲或低回聲，脈沖多普勒頻譜或血流不能隨呼吸而變化。

2.2 分析現(xiàn)狀小組成員按照制定的DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)收集科室2013年1月到6月已行脊柱手術(shù)患者的數(shù)據(jù)資料。行脊柱手術(shù)患者共139例，但按照診斷標(biāo)準(zhǔn)分析，其中有10例脊柱病人在圍手術(shù)期發(fā)生DVT，發(fā)生率7.19%。數(shù)據(jù)資料顯示，發(fā)生DVT的脊柱患者較未發(fā)生DVT的患者平均住院天數(shù)增加9.55 d，住院費(fèi)用平均增加6 320元。

2.3 分析原因與國際脊柱手術(shù)平均水平相比，我科DVT發(fā)生率相對較高。因此，管理小組成員根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會骨科分會DVT預(yù)防指南要求，把下列3個內(nèi)容列為監(jiān)測核心指標(biāo)：①是否術(shù)后24 h內(nèi)使用抗血栓藥物；②是否配合使用充氣壓力泵；③持續(xù)使用抗血栓藥物的時間〔19〕。管理小組對2013年1月到6月脊柱手術(shù)后DVT發(fā)生的系列數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示61.15%的患者在術(shù)后24 h內(nèi)使用了抗血栓藥物；58.30%的患者配合使用充氣壓力泵進(jìn)行治療；平均持續(xù)使用抗血栓藥物天數(shù)5.3 d。

小組成員定期組織召開會議，運(yùn)用管理工具：如根本原因分析法、追蹤分析法、頭腦風(fēng)暴法、PDCA循環(huán)、魚骨圖等，從制度、流程、醫(yī)護(hù)人員、患者及方法等方面對3個核心監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行原因追蹤分析，最終匯總主要原因：①醫(yī)護(hù)人員對脊柱手術(shù)后DVT預(yù)防指南了解不夠、重視不夠；②科室沒有脊柱手術(shù)患者預(yù)防DVT的評估制度、評估表單、規(guī)范流程；③科室對脊柱手術(shù)患者DVT的預(yù)防監(jiān)測手段欠缺；④醫(yī)護(hù)人員缺乏系統(tǒng)的預(yù)防DVT相關(guān)知識的培訓(xùn)；⑤醫(yī)護(hù)之間溝通不夠，對預(yù)防DVT采取的措施責(zé)任劃分不明確；⑥醫(yī)護(hù)人員對患方相應(yīng)預(yù)防DVT相關(guān)健康宣教欠缺，導(dǎo)致患方對DVT的預(yù)防相關(guān)知識不了解。管理小組還對要因的部分真因進(jìn)行驗(yàn)證：①沒有對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行過系統(tǒng)的指南培訓(xùn)記錄資料；②對全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相應(yīng)指南的考核，合格率56.24%；③檢查科室現(xiàn)有的制度與流程，沒有相應(yīng)的針對DVT的規(guī)范預(yù)防管理制度、評估表單及標(biāo)準(zhǔn)流程；④查詢護(hù)理質(zhì)控記錄，沒有相應(yīng)的數(shù)據(jù)質(zhì)控資料；⑤醫(yī)護(hù)人員對DVT的預(yù)防健康宣教內(nèi)容欠缺；⑥訪談科室醫(yī)護(hù)人員30人，在預(yù)防DVT工作中，認(rèn)可醫(yī)護(hù)人員協(xié)同合作的只有13.6%。

3 制定改進(jìn)措施

3.1 全體動員、強(qiáng)化預(yù)防DVT的意識醫(yī)護(hù)共同參與，通過管理小組會、科室會、晨會、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會，反復(fù)多次強(qiáng)調(diào)脊柱術(shù)后預(yù)防DVT發(fā)生的重要性和必要性。在小組會上，強(qiáng)調(diào)小組成員必須根據(jù)科室實(shí)際情況制定符合科室實(shí)際工作流程的實(shí)施方案、明確職責(zé)；在科室會議和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會上，反復(fù)強(qiáng)調(diào)預(yù)防DVT的意義，讓全體醫(yī)護(hù)人員高度重視，積極參與配合；在晨會上，重點(diǎn)針對現(xiàn)存問題、困難和疑點(diǎn)進(jìn)行分析討論，并提出有效改進(jìn)措施。

3.2 醫(yī)護(hù)共同培訓(xùn)由管理小組成員提供培訓(xùn)資料，并承擔(dān)授課和考核任務(wù)。管理小組通過科室會、晨會、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會、教學(xué)查房等形式召集全體醫(yī)護(hù)人員共同培訓(xùn)。培訓(xùn)方法：專題講座15學(xué)時，操作示范5學(xué)時。培訓(xùn)內(nèi)容包括：①《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南及安全目標(biāo)》；②DVT的診斷與治療、預(yù)防措施和現(xiàn)狀分析、常用抗栓藥物的使用方法及注意事項(xiàng)、預(yù)防管理措施、各評估表單的臨床應(yīng)用；③規(guī)范的溝通方式與流程、模擬示范教學(xué)、情景培訓(xùn)考核；④DVT病例分析。培訓(xùn)的所有內(nèi)容以電子形式存檔，供查詢再學(xué)習(xí)。醫(yī)療組長與護(hù)理組長共同對新入科室的輪轉(zhuǎn)醫(yī)生和護(hù)士、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)同學(xué)進(jìn)行科室常規(guī)DVT預(yù)防工作的介紹和培訓(xùn)。

3.3 醫(yī)護(hù)共同制定規(guī)范流程患者入院時，由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行系統(tǒng)DVT篩查和評估，計(jì)劃行脊柱手術(shù)的患者列為DVT預(yù)防的重點(diǎn)高危人群。主管醫(yī)師與患方簽署骨科深靜脈血栓預(yù)防病情告知書，從而對患者實(shí)施規(guī)范的DVT預(yù)防，即術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后24 h內(nèi)抗血栓藥物的使用治療，術(shù)后充氣壓力泵聯(lián)合治療，出院后1周、2周、1月隨訪。每個環(huán)節(jié)和步驟均醫(yī)護(hù)共同參與管理，科室秘書通過整理護(hù)理質(zhì)控登記資料，監(jiān)測整個工作運(yùn)作情況并及時反饋管理小組。

3.4 醫(yī)護(hù)共同制定圖文式健康教育手冊責(zé)任護(hù)士向科室部分住院患者發(fā)放健康教育知識需求調(diào)查表，了解患者對健康教育知識內(nèi)容的需求；醫(yī)護(hù)人員充分利用指南和文獻(xiàn)資料，結(jié)合省外先進(jìn)醫(yī)院對深靜脈血栓健康教育工作的開展經(jīng)驗(yàn)，制定我科預(yù)防深靜脈血栓健康教育手冊。其手冊圖片與文字相結(jié)合，簡明扼要、針對性強(qiáng)。醫(yī)護(hù)人員通過自學(xué)方式掌握手冊宣教內(nèi)容，再由責(zé)任護(hù)士向深靜脈血栓預(yù)防高危人群發(fā)放宣教手冊，同時責(zé)任護(hù)士根據(jù)手冊內(nèi)容逐一向患者和家屬進(jìn)行宣教和示范，并記錄評估患者對健康教育知識的掌握程度。主管醫(yī)師通過查閱責(zé)任護(hù)士的記錄，系統(tǒng)判斷該患者是否還需要在某些方面再進(jìn)行強(qiáng)化、指導(dǎo)和宣教。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間協(xié)作每天認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)護(hù)晨交班和責(zé)任護(hù)士跟隨主管醫(yī)師查房制度，共同對患者進(jìn)行系統(tǒng)的評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評價〔19〕。因科室醫(yī)師大部分時間均在手術(shù)室行手術(shù)，加之門診和教學(xué)工作，醫(yī)生與患者接觸時間較少，為此科室自制了深靜脈血栓預(yù)防病情告知書、血栓危險因素篩查評估表、深靜脈血栓預(yù)防健康教育實(shí)施記錄評價單及?？谱o(hù)理記錄單，醫(yī)生通過查閱各表單，掌握患者整個治療的過程與進(jìn)展。

3.6 不斷持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量通過運(yùn)行一年后，專項(xiàng)管理小組成員組織科室全體醫(yī)護(hù)人員對第一階段的改進(jìn)措施和結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真分析和總結(jié)，并再次運(yùn)用PDCA循環(huán)法完善下一步改進(jìn)措施。

3.6.1更新知識，完善指南醫(yī)護(hù)一體化管理小組討論后派科室骨干到省外醫(yī)院學(xué)習(xí)深靜脈血栓預(yù)防的新理念、新觀點(diǎn)、新舉措，并再次查閱大量文獻(xiàn)資料。2014年7月，管理小組根據(jù)2012年2月出臺修訂的ACCP新指南，將科室預(yù)防深靜脈血栓抗凝藥物6～10 d的療程更改為至少10～14 d，并力爭延續(xù)至出院后療程35 d。

3.6.2運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)知識，完善護(hù)理質(zhì)控分析醫(yī)護(hù)一體化管理小組成員，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識，對每一位患者進(jìn)行質(zhì)控分析，并將分析結(jié)果在每月科室會上進(jìn)行反饋。

3.6.3聯(lián)合康復(fù)科，開展工作工作中，若遇患者的康復(fù)鍛煉和指導(dǎo)效果不佳，科室將及時請康復(fù)科治療師會診，一同與科室醫(yī)護(hù)人共同制定該患者的康復(fù)措施，必要時由康復(fù)治療師到科室親自對患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉和指導(dǎo)。

4 實(shí)施效果

收集我科2013年1月至2014年11月行脊柱手術(shù)患者481例，從2013年7月為科室干預(yù)起始時間。其中實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化模式前（2013年1月到6月）行脊柱手術(shù)患者139例，實(shí)施第一階段（2013年7月至2014年6月）行脊柱手術(shù)患者250例，實(shí)施第二階段（2014年7月到11月）行脊柱手術(shù)患者92例。采用SPSS18.0軟件對3組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，統(tǒng)計(jì)方法為R×C表的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。見表1。

進(jìn)一步采用χ2分割法進(jìn)行組間兩兩比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a'=0.012 5。見表2。

表1 醫(yī)護(hù)一體化模式實(shí)施前后深靜脈血栓發(fā)生率及相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)比較

表2 醫(yī)護(hù)一體化模式實(shí)施前后深靜脈血栓發(fā)生率兩兩比較

結(jié)果顯示：實(shí)施前與實(shí)施第一階段、實(shí)施前與實(shí)施第二階段深靜脈血栓發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；實(shí)施第一階段與實(shí)施第二階段兩組間深靜脈血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

5 討論

本研究充分顯示，實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化模式后有效地降低了脊柱手術(shù)患者DVT的發(fā)生率。醫(yī)護(hù)相互配合協(xié)助，共同培訓(xùn)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員預(yù)防深靜脈血栓意識，共同制定規(guī)范的預(yù)防措施、流程、評估體系及管理制度，醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等各部門人員重視DVT的預(yù)防，在各環(huán)節(jié)上認(rèn)真按照規(guī)定執(zhí)行，對降低脊柱手術(shù)患者DVT的發(fā)生率至關(guān)重要。醫(yī)護(hù)一體化模式與科主任的重視和醫(yī)護(hù)人員的相互配合密不可分，其模式重在人人參與、相互協(xié)助配合。如康復(fù)師的參與、患者和家屬的配合、深靜脈血栓護(hù)理質(zhì)控單的監(jiān)測分析、管理小組的動態(tài)持續(xù)監(jiān)管和質(zhì)量改進(jìn)，保障了醫(yī)護(hù)一體化模式的有效運(yùn)行。該研究以點(diǎn)帶面，改進(jìn)成果在全院推廣，我科自制的“血栓危險因素評估單、預(yù)防深靜脈血栓病情告知書、預(yù)防深靜脈血栓健康教育實(shí)施記錄評價單”已經(jīng)導(dǎo)入醫(yī)院電子病歷模板系統(tǒng)，并在醫(yī)院各臨床科室的所有新入院患者中運(yùn)用。通過對新入院患者進(jìn)行DVT風(fēng)險初篩和評估，從而制定規(guī)范、有效的DVT預(yù)防方案。

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Effect Research of Integrated Health Care Model Reducing Deep Vein Thrombosis in Patients with Spine Surgery

Chen Li,Zhang Zhipeng
（People's Hospital of Yuxi City,Yuxi,Yunnan 653100,China）

Objective:To discuss the effect of integrated health care model reducing the incidence of postoperative deep vein thrombosis（DVT）in patients with spine surgery.Methods:Integrated health care group was set up and management procedure was made.The reasons and countermeasures of deep vein thrombosis caused by spine surgery were analyzed.Doctors and nurses participated in training with clear responsibility and mutual assistance.The incidence of postoperative DVT before and after this new model was compared.Results:The incidence of DVT after anterior spinal surgery was 7.19%,which after two rounds of quality improvement was reduced to zero.The difference before and after was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion:Integrated health care model can reduce the incidence of spinal surgery patients with DVT and improve the quality of medical care.

spinal surgery;integrated health care;deep vein thrombosis;model

R68

A

1672-2345（2015）08-0065-05

10.3969∕j.issn.1672-2345.2015.08.018

（責(zé)任編輯 袁霞）

2015-01-06

2015-05-05

陳黎，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理研究.