黃靈芝

臨床與基礎(chǔ)研究

腹腔鏡與開腹手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌的臨床效果比較

黃靈芝

目的 分析并對比腹腔鏡與開腹手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌的臨床效果。方法 選取綿陽市協(xié)和醫(yī)院2013年1月至2014年8月治療的早期子宮內(nèi)膜癌患者共100例為研究對象，在患者知情并同意的情況下將其分為腹腔鏡組與開腹組，每組各50例。腹腔鏡組采取腹腔鏡治療的方法，開腹組則采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，觀察兩組患者出血量情況和手術(shù)需要的時間，比較治療效果的總有效率。結(jié)果腹腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)后病率、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間均顯著低于開腹組(P<0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義；而兩組的手術(shù)時間、盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)目均無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 腹腔鏡治療早期子宮內(nèi)膜癌安全性高、創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，治療效果顯著，值得在臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡； 開腹手術(shù)； 早期子宮內(nèi)膜癌； 臨床效果

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，多見于50歲以上絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的婦女，為女性生殖道三大惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%，近年來在世界范圍內(nèi)發(fā)病率呈上升趨勢。傳統(tǒng)治療主要以開腹手術(shù)為主，目的是進行手術(shù)-病理分期，確定與預(yù)后相關(guān)因素，切除癌變的子宮及其他潛在的轉(zhuǎn)移病灶。缺點是創(chuàng)傷大，術(shù)后患者恢復(fù)慢。隨著腹腔鏡應(yīng)用的普及，許多研究顯示腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌是安全可行的。我院以2013年1月至2014年8月收治的早期子宮內(nèi)膜癌共100例患者為研究對象，遵從患者意愿，隨機分成開腹組與腹腔鏡組，比較其治療效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有患者經(jīng)病理確診為子宮內(nèi)膜樣腺癌，均無心功能不全或肝腎功能障礙，無放化療史，無孕、產(chǎn)、哺乳，可耐受手術(shù)或腹腔鏡操作。遵從患者意愿，隨機將其分為腹腔鏡組與開腹組。腹腔鏡組50例，年齡38～65歲，中位年齡56歲，體重指數(shù)26.1±3.5，既往有手術(shù)史者21例，絕經(jīng)人數(shù)為36例，平均分娩次數(shù)為(1.8±1.4)次；開腹組50例，年齡38～70歲，中位年齡58歲，體重指數(shù)26.3±3.7，既往有手術(shù)史者19例，絕經(jīng)人數(shù)為34例，平均分娩次數(shù)為(1.5±1.3)次。兩組在年齡、體重指數(shù)、既往手術(shù)史、絕經(jīng)人數(shù)比例及分娩次數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組 使用全身麻醉。取腳高頭低位，將尿管及舉宮器置入，并插入氣腹針，在腹腔鏡下于臍部進第一套針，在左右側(cè)下腹進第二套和第三套管針。探查盆腹腔，留取腹水或腹腔沖洗液100 ml，電切雙側(cè)骨盆圓韌帶及漏斗韌帶，打開膀胱返折腹膜并下推膀胱，之后切斷雙側(cè)子宮動靜脈、骶韌帶以及雙側(cè)子宮主韌帶，在腹腔鏡下完全切除子宮經(jīng)陰道取出，縫合陰道殘端并止血。若要切除淋巴結(jié)，則需打開髂血管窩，將髂血管周圍淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)切除[2]。

1.2.2 開腹組 全身麻醉后，取頭低臀高截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，留置導(dǎo)尿。進腹后探查盆腹腔，留取100ml腹腔沖洗液，切斷雙側(cè)的骨盆漏斗韌帶，高位結(jié)扎卵巢靜脈，切斷雙側(cè)圓韌帶，打開膀胱返折腹膜并下推膀胱，之后切斷雙側(cè)子宮動靜脈、骶韌帶以及雙側(cè)子宮主韌帶，接著沿陰道穹窿環(huán)扣子宮，完全切除子宮頸后縫合陰道殘端，最后關(guān)閉后腹膜，縫合腹部。若需進行淋巴結(jié)切除，則打開陰道直腸間隙及輸尿管隧道，一次性將盆腔以及腹主動脈旁淋巴結(jié)進行切除[1]。

1.3 療效評判標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)目、術(shù)后病率(術(shù)后24 h后每4 h測量1次體溫，2次或2次以上體溫高于38.0 ℃)、術(shù)后肛門排氣時間、切口感染率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況比較

入組病例均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹病例。腹腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)后病率、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間均少于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組手術(shù)時間、盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者治療情況對比

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

腹腔鏡組出現(xiàn)淋巴囊腫1例，尿潴留1例；開腹組出現(xiàn)切口愈合不良1例、尿潴留2例、下肢靜脈血栓2例、盆腔感染1例。經(jīng)對癥治療及綜合護理后，均好轉(zhuǎn)。

2.3 隨訪

隨訪至今，平均隨訪時間腹腔鏡組為(8.3±1.6)個月 ，開腹組為(8.1±1.5)個月，兩組均無復(fù)發(fā)及死亡病例。

3 討論

隨著腹腔鏡輔助下子宮切除并淋巴結(jié)切除術(shù)的發(fā)展與成熟，國內(nèi)外越來越多的婦科腫瘤醫(yī)師放棄了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，而首選腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌。美國婦科腫瘤學(xué)會(SGO)在2005年的一項調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，學(xué)會成員在2005年比1999年對子宮內(nèi)膜癌患者施行了更高比例的完整的淋巴結(jié)切除術(shù)[3]。GOG2 Ⅲ期試驗對腹腔鏡及開腹淋巴結(jié)切除術(shù)作了比較，結(jié)果表明在細胞學(xué)陽性率、盆腔淋巴結(jié)數(shù)目和淋巴結(jié)陽性率方面沒有差異[4]。本組盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

由于腹腔鏡的放大作用，通?？墒菇M織在鏡下放大到6倍左右，手術(shù)野和組織的解剖結(jié)構(gòu)比開腹手術(shù)更加清晰。特別是在清除閉孔窩淋巴結(jié)時，開腹手術(shù)不能完全暴露的閉孔窩深部血管，在腹腔鏡手術(shù)時清晰可見，這樣既可以避免損傷閉孔窩深部血管引起的出血，又可完整清除。同時氣腹的形成增大了腹腔的壓力，可減少了小血管的出血。本組腹腔鏡組出血量明顯少于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此結(jié)果與Malzoni等[5]報道的相一致。腹腔鏡操作簡便、精確，手術(shù)過程中對組織的損傷輕微、切口小、出血少；手術(shù)時使用的鎮(zhèn)痛藥物少且患者感覺到的疼痛感較輕微；術(shù)后有利于患者的康復(fù)，并發(fā)癥相對較少，大大減少住院時間。本組術(shù)后病率、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間均少于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。與Malur等[6]研究結(jié)果一致。

盡管國內(nèi)外研究和我們的研究都顯示，腹腔鏡用于子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療具有可行性和種種好處，但是這種手術(shù)方式仍有一定的缺點和局限性。具體表現(xiàn)在：(1)對于晚期需要進行腫瘤細胞減滅術(shù)的患者，由于腹腔鏡自身的局限性，不宜采用腹腔鏡手術(shù)[7-9]，此時開腹手術(shù)仍是首選[10]。(2)手術(shù)必須由經(jīng)過腹腔鏡技術(shù)專門訓(xùn)練的婦科腫瘤醫(yī)生來進行。術(shù)者既要懂得婦科腫瘤手術(shù)的原則，又必需熟練掌握腹腔鏡手術(shù)的技巧。在腹腔鏡手術(shù)過程中，難免會發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹的可能，主要原因一是子宮過大，導(dǎo)致操作受到限制[11]；二是手術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔嚴(yán)重粘連，出血情況不易控制[12]；三是醫(yī)師缺乏工作經(jīng)驗。因此決定手術(shù)方案時需要根據(jù)實際情況進行全面地分析，不能夠一味地貪圖腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢。

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四川 綿陽，綿陽市協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科

黃靈芝，女，主治醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科的臨床診治工作，E-mail：541116537@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.02.015

1674-4136(2015)02-0114-03

2014-11-21][本文編輯：李 慶]