田艷玲

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）03-0163-01

主動脈加層分離（aortic dissection，AD）是少見而嚴重的心血管急癥，其特點是發(fā)病突然、病情進展迅速、急性期病死率高，未經治療的AD 24h內病死率高達21%。是血液滲入主動脈中層形成夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴重心血管急癥。多由于高血壓、動脈硬化所致，也可由馬凡氏綜合癥，先天性主動脈縮窄，大動脈炎，妊娠等引起。臨床表現復雜多變，病情兇險，對搶救和護理都提出了嚴格的要求，我科自2014年1月至2015年1月共收治患者75例，現將搶救與護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

所有病例均根據患者臨床表現，結合胸片、超聲心動圖、64排CT或MRI及主動脈造影確診。其中男50例，女25例，年齡25～40歲50例，40～70歲25例。致病原因：高血壓病45例，主動脈硬化15例，馬凡氏綜合癥10例，另5例原因不明。根據Debakey等分型，其中Ⅰ型48例，Ⅱ型27例。

1.2搶救措施

1.2.1給氧：立即送入ICU，嚴密進行血液動力學和心電監(jiān)測，血清酶學及凝血指標，高流量吸氧（4～6L/min），建立靜脈通道。

1.2.2 止痛：該病最突出的表現是劇烈撕裂樣疼痛，一般止痛劑和常規(guī)劑量難以緩解，杜冷丁50～100mg肌注或嗎啡10mg溶于50ml生理鹽水中泵入，可達到迅速止痛的目的。

1.2.3 控制高血壓：AD最常見的病因為高血壓。導致夾層撕裂和血腫形成的主要因素是收縮壓和左室射血速率的大小。降低血壓、減慢左室射血速率，減少搏動血流對主動脈壁的沖擊是本病的治療目的?；颊哐獕哼^高，在建立靜脈通道之前，給予口服心痛定10mg或倪福達20mg，硝普納50mg溶于5%葡萄糖注射液50ml中勻速泵入，逐漸調節(jié)劑量，快速使收縮壓降至100～120mg，心率60～75次/min。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層分離停止擴散的指標。

通過對75例患者的搶救，18例病情得到控制，其中40例有外科手術適應征，行手術治療；17例有介入適應征，行主動脈內支架植入術。死亡5例。

2.護理體會

2.1 協(xié)助早期診斷

AD是較少見但并不十分罕見的嚴重心血管疾病。由于起病突然，病情復雜多變，造成誤診率高。未經診治的患者，發(fā)病24h內的病死率為21%。因此協(xié)助醫(yī)生早期明確診斷，是提高搶救率的關鍵。

2.2 加強心理疏導和支持

患者疼痛劇烈，有瀕死感，存在緊張及恐懼心理。給予精神安慰及心理支持，增加安全感，以免因不良心理狀態(tài)而加重病情。對不了解自己病情的患者，采取保護性醫(yī)療制度。在護理中，盡量讓患者認識到情緒對血壓的影響，使患者盡早進入心理穩(wěn)定期，能在最佳心理狀態(tài)下接受治療和護理。

2.3 加強基礎護理

為防止夾層血腫延伸或潰破，加重病情。急性期絕對臥床休息，避免勞累，用力過猛（排便用力，劇烈咳嗽），情緒激動等。協(xié)助患者進餐、洗臉、漱口，床上排便，翻身等日常生活所需。指導患者多吃水果，蔬菜及粗纖維食物，排便困難者給與緩瀉劑，保持大便通暢。同時做好口腔及皮膚護理，防止并發(fā)癥。

2.4病情觀察

2.4.1 生命體征和出入量的觀察：由于本病在發(fā)病數小時常出現周圍動脈阻塞現象，必須常規(guī)觀察頸、橈及股動脈搏動變化，若動脈搏動消失或兩側強弱不等，或兩臂血壓明顯差別，或上下肢血壓差減少均提示動脈阻塞。護理中應嚴密觀察心率、心律、脈搏、呼吸、四肢血壓和出入量變化，采用床旁監(jiān)護儀監(jiān)測。

2.4.2 疼痛的觀察：由于撕裂部位不同，疼痛部位及放射方向各異。疼痛的減輕或加重，部位改變都與臨床病情變化密切相關。如血腫潰破入血管腔，疼痛可突然減輕；疼痛消失后如再反復出現或疼痛突然加重，常提示夾層血腫繼續(xù)擴展或有破裂趨勢。疼痛部位可在前胸或胸背部，也可沿著加層分離的方向放射到頭頸、腹部或下肢，累及腎動脈時引起腰痛。

2.4.3 休克的觀察：我們發(fā)現有兩種情況，一種是急性發(fā)病期患者可出現顏面蒼白、冒汗、四肢皮膚濕冷，脈搏快而弱和呼吸急促等休克樣表現，但血壓可稍降低或反而明顯升高，血壓與休克表現不呈平行關系。此種情況血壓高時予以降壓治療。第二種情況是低血壓休克，在病程中如血壓突降，出現休克征象，應予以抗休克治療及護理，靜脈快速補液，并用升壓藥。此時應注意內出血可能。由于兩種情況的處理不同，因而仔細觀察非常重要，根據病情每5～30min測量血壓1次，嚴密觀察意識、末梢血液循環(huán)、尿量等情況，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生，協(xié)助處理。

2.4.4 血腫波及部位不同的觀察：由于夾層血腫所在部位不同，壓迫周圍軟組織或波及主動脈大分支不同，可出現心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、胃腸道、呼吸及神經系統(tǒng)的不同臨床表現。75例都有心血管系統(tǒng)臨床表現，胃腸道表現25例、呼吸系統(tǒng)表現16例，神經系統(tǒng)表現44例。

通過對75例患者的搶救和護理，我們認為迅速控制血壓、止痛是急救的關鍵。加強對疾病的認識，協(xié)助早期診斷，做好心理和基礎護理。對可能出現的情況心中有數，做好預見性護理和觀察，以防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高疾病搶救的成功率。

參考文獻：

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[2]心臟外科護理學.郭加強，吳清玉主編.北京：人民衛(wèi)生出版社.2005 ISBN7-117-05279-1