陳建平 武洪林 高永炳 吳小松 李紅堯

顱內(nèi)動脈瘤是發(fā)生于顱內(nèi)動脈的局灶性異常擴大，好發(fā)于顱底Willis動脈環(huán)分叉處及其主要分支，研究表明顱內(nèi)動脈瘤破裂是臨床上引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因[1-2]。臨床資料證明CT腦血管成像（CT angiography， CTA）在腦血管疾病的診斷價值很高，其也逐漸得到認可，特別是雙源CT雙能量技術(shù)的應(yīng)用，使CTA圖像效果更接近于DSA[3]。本研究探討雙能量CTA在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2013年5月-2015年3月共50例因自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血并懷疑動脈瘤破裂，有完整CTA及DSA資料的患者，其中男24例，女26例，年齡20~78歲，平均年齡58歲，主要癥狀包括突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐及神志不清等。

1.2 設(shè)備與掃描參數(shù)

1.2.1 雙能量頭部CTA掃描方法 采用德國西門子公司引進的SOMATOM Definition Flash 雙源CT機，掃描方式采用仰臥位，頭部妥善固定，雙能量螺旋掃描，由顱底至顱頂。掃描參數(shù)：雙球管管電壓分別為140 kV、80 kV，應(yīng)用Care Dose 4D技術(shù)，球管轉(zhuǎn)速0.28 s/圈，采集層厚0.6 mm，Pitch 0.7，對比劑為優(yōu)維顯（370 mgI/mL），所用高壓注射器為德國生產(chǎn)的Ulrich Missouri（XD 2001）全自動雙筒高壓注射器，對比劑從肘靜脈注射，注射速率4 mL/s，監(jiān)測點位于頸動脈分叉處，通過小劑量注射測出達峰時間，開始掃描時間為達峰時間加1 s。將140 kV及80 kV兩組數(shù)據(jù)輸入工作站進行雙能量減影，再將減影后容積數(shù)據(jù)進行容積再現(xiàn)（VRT）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）等后處理技術(shù)處理。由兩位有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師分析及評價圖像結(jié)果，并結(jié)合原始橫斷位圖像綜合評判。評判內(nèi)容主要包括動脈瘤的部位、瘤體大小、個數(shù)、形態(tài)、載瘤動脈、動脈瘤的指向及瘤體與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系等。

1.2.2 常規(guī)頭頸部DSA檢查 采用西門子Artis zeego妙手機器人DSA造影機。常規(guī)經(jīng)皮穿刺股動脈（改良seldinger法）置入5F導(dǎo)管鞘，插入導(dǎo)管，依次行主動脈弓及雙側(cè)頸總動脈造影，在透視引導(dǎo)下選擇性插管，進行雙側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈造影，得到正位相、側(cè)位相及斜位相若干，并進行前循環(huán)和/或后循環(huán)旋轉(zhuǎn)序列采集。

2 結(jié)果

50例患者CTA檢出動脈瘤34個，其中大腦前動脈動脈瘤1個，前交通動脈動脈瘤9個，后交通動脈動脈瘤10個，頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段動脈瘤4個，大腦中動脈動脈瘤9個，基底動脈動脈瘤2個，瘤體最大徑15 mm，8例為多發(fā)，17例為單發(fā)，1例動脈瘤瘤壁增厚、鈣化。所有病例均經(jīng)DSA證實，DSA共發(fā)現(xiàn)35個動脈瘤，部分病例直接在DSA下行栓塞治療，CTA漏診1個前交通動脈瘤，回顧分析發(fā)現(xiàn)該動脈瘤瘤體較小，且血管重疊明顯，見圖1~4。

圖1 未去骨VRT圖像顯示右側(cè)后交通動脈動脈瘤

圖2 MIP像顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈局限性憩室樣突出

圖3 減影后VRT圖像顯示右側(cè)后交通動脈動脈瘤

圖4 DSA證實為右側(cè)后交通動脈瘤

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是臨床上常見的神經(jīng)外科疾病，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者大多是由于顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致的，而第二次出血的死亡率和重殘率將明顯上升[4]，因此，早期明確診斷對治療及預(yù)后意義重大。其在顯示血管的同時，DSA還可以反映血管內(nèi)血液動力學(xué)情況。但DSA屬于有創(chuàng)檢查，具有侵襲性，可產(chǎn)生多種并發(fā)癥，不易為患者所接受，且檢查時間較長，需長時間接受高劑量X線輻射。同時，DSA不能很好顯示血管與周圍組織的空間解剖結(jié)構(gòu)[5]。

結(jié)果顯示50例患者CTA檢出動脈瘤34個，其中大腦前動脈動脈瘤1個，前交通動脈動脈瘤9個，后交通動脈動脈瘤10個，頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段動脈瘤4個，大腦中動脈動脈瘤9個，基底動脈動脈瘤2個，瘤體最大徑15 mm，8例為多發(fā)，17例為單發(fā)，1例動脈瘤瘤壁增厚、鈣化。所有病例均經(jīng)DSA證實，DSA共發(fā)現(xiàn)35個動脈瘤，部分病例直接在DSA下行栓塞治療，CTA漏診1個前交通動脈瘤，回顧分析發(fā)現(xiàn)該動脈瘤瘤體較小，且血管重疊明顯，這表明雙源CTA能量減影后能夠有效去除顱底骨質(zhì)的干擾，能很好顯示顱底骨質(zhì)附近及頸內(nèi)動脈虹吸段的動脈瘤及微小動脈瘤，而且VR、去骨VR及MIP等后處理技術(shù)可以很好顯示瘤體、瘤頸、瘤內(nèi)腔及載瘤動脈，并清楚顯示動脈瘤與周圍血管及顱骨的關(guān)系。

近幾年來，隨著多層螺旋CT技術(shù)的飛速發(fā)展，64層及以上螺旋CT的時間分辨率和空間分辨率都有了顯著的提高，常規(guī)CTA取得的容積數(shù)據(jù)經(jīng)減影后可在工作站進行MIP、VRT等后處理技術(shù)成像，所獲得的圖像可以任意旋轉(zhuǎn)方位及角度，還可以根據(jù)血管條件，任意放大或縮小圖像，全方位清晰的顯露病變部位。可以清楚地表達出腦血管病變的全貌，包括病變的位置、形態(tài)、大小、個數(shù)、動脈瘤與載瘤動脈及瘤體周圍骨組織的空間立體關(guān)系等，更可以顯示動脈瘤瘤腔內(nèi)有無血栓、瘤壁的厚度，可以根據(jù)病變部位及周圍血管及顱骨的空間關(guān)系，設(shè)計手術(shù)方案及手術(shù)入路[6-9]。目前，該技術(shù)已成為篩查顱內(nèi)動脈瘤的主要影像學(xué)手段，因為其為無創(chuàng)性檢查，檢查費用低，安全系數(shù)高。腦CTA通過一次檢查，可實現(xiàn)腦內(nèi)出血、腦動脈瘤、腦血管狹窄、腦梗死、腦血管畸形和腦腫瘤等多種病變的同時掃描，實現(xiàn)腦部病變的“一站式”檢查[10-11]。

雙能量CTA成像的基本過程是：一次掃描中球管A和球管B分別以140 KV和80 KV的管電壓產(chǎn)生射線，經(jīng)過受檢者衰減后，分別被相應(yīng)探測器A和B接收，再經(jīng)各自對應(yīng)的數(shù)據(jù)采集裝置轉(zhuǎn)換后，獲得兩組獨立的原始影像數(shù)據(jù)[12-16]。而雙源CT雙能量模式的掃描解決了兩次掃描之間層面不匹配的問題，因為其只要進行1次增強掃描，就可以獲得兩組螺旋能量數(shù)據(jù)，所獲得的低能和高能數(shù)據(jù)不存在位置和時間差，可直接進行去骨減影，患者的頭顱輕微運動不會影響減影效果。同時，雙能量減影法CTA檢查為一次性成像，相對于時間減影法，輻射劑量有所減少。

[1] Morita A， Kimura T， Shojima M， et al. Unruptured intracranial aneurysms： current perspectives on the origin and natural course， and quest for standards in the management strategy[J]. Neurol Med Chir，2010，50（9）：777-787.

[2] Yokota H， Ida Y. CT angiography demonstration of ongoing intraventricular hemorrhage from actively bleeding posterior communicating artery aneurysm[J]. Neurol India，2014，62（4）：477-478.

[3] Postma A A， Hofman P A， Stadler A A， et al. Dual-energy CT of the brain and intracranial vessels[J]. Am J Roentgenol，2012，199（5 Suppl）：S26-33.

[4]劉兵，胡國章，姜軍，等.3D-CTA在急性破裂顱內(nèi)動脈瘤診治中的應(yīng)用[J].中國實驗診斷學(xué)，2009，13（3）：407-409.

[5]蒲紅，付凱，白林，等.16層螺旋CT血管造影診斷顱內(nèi)動脈瘤[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2006，14（1）：23-26.

[6]師維紅，夏玉成.3D-CTA對破裂大腦中動脈瘤診斷及手術(shù)指導(dǎo)意義[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2013，21（2）：98-100.

[7]騰才鈞，黎志文，廖明莊.多層螺旋CT血管成像診斷腦動脈瘤與DSA對比研究[J].中國介入影像與治療學(xué)，2006，3（4）：270-273.

[8] Phan C M， Yoo A J， Hirsch J A， et al. Differentiation of hemorrhage from iodinated contrast in different intracranial compartments using dual-energy head CT[J]. Am J Neuroradiol，2012，33（6）：1088-1094.

[9]張志偉，呂發(fā)金，曾勇明，等.數(shù)字減影CT血管造影術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23（3）：450-452.

[10]葉賢旺，黃求理，潘宇寧，等.320排動態(tài)容積CT在腦血管病中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2010，22（12）：1350-1351.

[11]宋曉娜，曹喜才，王金生，等.前、后交通動脈瘤DSA與CTA診斷的對比研究[J].醫(yī)學(xué)倫理與實踐，2008，21（1）：21-23.

[12] Zhang L J， Wu S Y， Niu J B， et al. Dual-energy CT angiography in the evaluation of intracranial aneurysms： image quality，radiation dose， and comparison with 3D rotational digital subtraction angiography[J]. AJR Am J Roentgenol，2010，194（1）：23-30.

[13]何躍，于加省，陳勁草，等.3D-CTA與DSA在顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)前評估中的意義[J].華中醫(yī)學(xué)雜志，2008，32（20）：88-91.

[14]郭建新，冒平，牛剛，等.3D-CTA、2D-DSA及3D-DSA對顱內(nèi)動脈瘤診斷價值的對比研究[J].中國CT和MRI雜志，2011，9（5）：21-23.

[15]龍晻，胡茂清，羅學(xué)毛，等.64排螺旋CT腦血管成像對急性動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷價值[J].中國CT和MRI雜志，2009，7（3）：19-21.

[16]張金玲，王彥民，張斌，等.64層螺旋CT同步減影血管造影技術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后隨訪中的價值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20（8）：1082-1085.