熊軍 張薇 李陶

狂犬病是一種由狂犬病毒感染引起的人畜共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染病，臨床表現(xiàn)以恐水、畏光、吞咽困難、狂躁等為主要特征，一旦發(fā)病，患者痛苦不堪，死亡率高達100%，被認為是所有急性傳染病最恐怖、病死率最高的疾病。人通常在被帶毒動物咬傷或抓傷皮膚后發(fā)生感染。這種咬傷或抓傷，也包括極少數(shù)情況下發(fā)生的舔舐黏膜或者破損皮膚處，以及開放性傷口、黏膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織，通常稱為狂犬病暴露。在狂犬病暴露發(fā)生后，及時和有效對傷口正確進行處理、狂犬病疫苗應(yīng)用以及狂犬病被動免疫制劑地使用，可以避免狂犬病的發(fā)生[1]。通過對狂犬病暴露病例就診情況及接受處置措施進行分析，評估狂犬病暴露預(yù)防處置措施開展及落實情況，可以找出狂犬病防治重點，為狂犬病防治工作提出參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于2011-2013年綿陽市涪城區(qū)所有狂犬病暴露門診就診病例。各門診在狂犬病暴露患者就診時填寫《綿陽市涪城區(qū)狂犬病暴露處置就診登記表》。內(nèi)容包括：暴露者基本情況、傷口情況、傷人動物、診前傷口處理、暴露分級、就診傷口處理、狂犬病接種、狂犬免疫球蛋白使用等情況。在本次分析中剔除了狂犬病暴露前接種狂犬病疫苗者、被判定為Ⅰ級暴露者，因為這些情況實質(zhì)上不屬于真正意義上的狂犬病暴露。

1.2 狂犬病暴露預(yù)防處置方法 所有參與處置醫(yī)務(wù)人員均接受了預(yù)防接種從業(yè)人員專業(yè)技術(shù)培訓，并經(jīng)考核合格。對所有狂犬病暴露者，均按照《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》要求進行處置。區(qū)疾控中心定期對狂犬病暴露預(yù)防處置工作進行督導。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均由處置門診錄入到統(tǒng)一制作的EpiData數(shù)據(jù)庫中。然后將數(shù)據(jù)導出，采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 就診情況 3年共有5439例暴露就診患者，截至2015年3月31日尚未有狂犬病暴露就診者被診斷為狂犬病。

2.2 暴露人群分布

2.2.1 性別分布 男性2773例，女性2666例，性別比為104∶100。

2.2.2 年齡分布 各年齡組均有暴露。最小5個月，最大93歲。暴露人群0~9歲為最多，占23.00%（1251/5439），其次為40~49歲，占18.97%（1032/5439），見表1。

表1 2011-2013年涪城區(qū)狂犬病暴露病例年齡分布

2.2.3 職業(yè)分布 農(nóng)民占31.73%（1726/5439），工人占24.82%（1350/5439），學生占19.38%（1054/5439），散童占9.49%（516/5439），其他占14.58%（793/5439）。

2.3 暴露時間分布 每月均有狂犬病暴露發(fā)生，3~8月就診人數(shù)較多，占61.61%（3351/5439），見圖1。

圖1 2011-2013年培城區(qū)狂犬病暴露病例月分布

2.4 致傷動物情況 致傷動物犬占90.72%（4934/5439），貓占 6.27%（341/5439），鼠占 2.32%（126/5439），其他動物占0.69%（38/5439）。致傷動物免疫了狂犬疫苗占23.37%（1271/5439），未免疫占 76.63%（4168/5439）。咬傷動物認為是瘋動物占0.09%（5/5439），可疑瘋動物占1.18%（64/5439）， 正 常 者 占 46.52%（2530/5439）， 不 詳 者 占52.21%（2840/5439）。

2.5 暴露部位分布 暴露部位按構(gòu)成比高低排序分別是四肢占 46.18%（2512/5439）、手占 34.29%（1865/5439）、足占9.05%（492/5439）、軀干占7.08%（385/5439）、頭面部占3.40%（185/5439）。

2.6 暴露性質(zhì) 咬傷占73.95%（4022/5439），抓傷占25.43%（1383/5439）， 舔 舐 占 0.49%（27/5439）， 其 他 占0.13%（7/5439）。

2.7 暴露分級 Ⅱ級暴露占46.46%（2527/5439），Ⅲ級暴露占53.54%（2912/5439）。

2.8 暴露后就診時間 中位數(shù)為3 h，暴露后3 h到狂犬病暴露門診就診者占50.54%（2749/5439），24 h內(nèi)就診者占88.80%（4830/5439），48 h內(nèi)就診者占94.80%（5156/5439），72 h內(nèi)就診者96.64%（5256/5439），超過1個月就診者占0.74%（40/5439）。

2.9 就診前處置情況 在到達狂犬病預(yù)防處置門診前，由患者、醫(yī)務(wù)人員對傷口沖洗者占68.43%（3722/5439），未沖洗者占31.57%（1717/5439）；消毒占33.90%（1844/5439），未消毒占66.10%（3595/5439）；對傷口進行擠壓占28.46%（1548/5439），未進行擠壓占71.54%（3891/5439）；傷口未縫合占99.50%（5412/5439），因傷口較大等原因縫合占0.50%（27/5439）。

2.10 就診后處置情況

2.1 0.1 傷口處理情況 都由經(jīng)過培訓醫(yī)務(wù)進行，按照《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》要求都進行了傷口沖洗和消毒等處置措施，正確處理率達到了100%。

2.1 0.2 狂犬疫苗使用情況 狂犬疫苗規(guī)范使用率都達到了100%。

2.1 0.3 狂犬免疫球蛋白使用情況 Ⅲ級暴露者中使用狂犬免疫球蛋白率為26.17%（762/2912）。

3 討論

通過對2011-2013年綿陽涪城區(qū)狂犬病暴露就診人群分析，年齡以小于10歲最多，占23.00%，可能與現(xiàn)在經(jīng)濟改善、家養(yǎng)犬較多、兒童喜與動物逗玩、缺乏防護意識和防護能力有關(guān)；其次40~49歲人群也較多，占18.97%，可能與參與社會事務(wù)較多有關(guān)。但60歲以上人群暴露也不少，占13.62%，狂犬病防治工作不容忽視。由于免疫力低下，狂犬病暴露率較高而就診率較低，更易發(fā)病，60~79歲老年人常常是中國狂犬病高發(fā)病率的年齡[2-4]。農(nóng)民、工人和學生是狂犬病暴露主要人群，分別占31.73%、24.82%、19.38%。農(nóng)民或者居住在農(nóng)村的居民，仍然是狂犬病防治重要人群[5-6]。

狂犬病暴露就診人群高峰在6月份，上半年呈現(xiàn)從1~6月逐月升高，6~12月逐月下降態(tài)勢，最低月份為12月，上半年上升速度比下半年下降速度要快。3~8月就診病例最多，占61.61%。這也提示狂犬病防治密集宣傳教時間應(yīng)以2~5月開展為宜。

致傷動物主要犬和貓，分別占90.72%和6.27%。咬傷動物中狂犬病疫苗免疫率為23.37%，與世界衛(wèi)生組織所提倡的通過強化犬只狂犬病疫苗免疫，以達到控制和消除犬狂犬病進而降低、消除人的狂犬病策略所要求犬的狂犬病疫苗覆蓋率要達到70%相距甚遠[7-8]，這說明了綿陽市涪城區(qū)動物接種狂犬病疫苗接種率仍然處于很低的水平，提高動物接種狂犬病疫苗接種率仍然是任重而道遠的工作。

暴露后3 h到狂犬病暴露門診就診者占50.54%，24 h內(nèi)就診者占88.80%，48 h內(nèi)就診者占94.80%，反映了狂犬病暴露就診者希望及時得到規(guī)范正確處理，暴露處置可及性較好，主要源于較好的交通基礎(chǔ)條件和較合理狂犬病暴露預(yù)防處置機構(gòu)布置。

暴露后，傷口處理、消毒、狂犬病疫苗接種這些處置措施都達到了100%。對于Ⅲ級暴露就診者，除注射狂犬病疫苗外還應(yīng)當注射狂犬被動免疫制劑[9]。Ⅲ級暴露者，狂犬免疫球蛋白使用率為26.17%，與發(fā)達地區(qū)使用率尚有較大差距[10-11]，但高于同處四川省的成都市[12]，也高于四川省狂犬病高發(fā)地區(qū)如雙流縣、武勝縣、儀隴縣、東坡區(qū)等區(qū)縣[13]?？袢∶庖咔虻鞍资褂寐实统伺c意識不夠外，還可能與價格高對于群眾經(jīng)濟壓力大、注射技術(shù)要求高而造成有注射能力醫(yī)務(wù)人員在狂犬病暴露患者時不能在現(xiàn)場等情況時有發(fā)生、持續(xù)供應(yīng)及獲取狂犬免疫球蛋白在基層門診不穩(wěn)定等有關(guān)。

狂犬病是一種可以通過接種疫苗預(yù)防的疾病[1]。由于人狂犬病暴露后預(yù)防處置措施復(fù)雜，耗費較大，受影響因素較多且不易控制，相比較而言，使用犬用疫苗（即提高犬只狂犬疫苗覆蓋率）結(jié)合暴露后預(yù)防（即人被動物咬傷后的預(yù)防）比單獨進行暴露后預(yù)防在防止狂犬病導致的人類死亡方面更具成本效益[14-15]。同樣，在綿陽市涪城區(qū)大力做好犬的狂犬病疫苗接種以控制和消除狂犬病更具現(xiàn)實和成本意義。

致謝：綿陽市涪城區(qū)各狂犬病預(yù)防門診的醫(yī)生和護士為此項工作付出了大量的辛勤勞動，在此一并致謝。

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