李紀(jì)華雷 春景治安毛長青

孤立腎經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后腎功能惡化的危險因素分析

李紀(jì)華①雷 春②景治安①毛長青①

目的：分析孤立腎腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后導(dǎo)致腎功能惡化的危險因素。方法：回顧性分析2008年9月-2013年12月本院收治的孤立腎腎結(jié)石患者，并同期行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，排除隨訪時間不足一年者，記錄并發(fā)癥、二次手術(shù)及凈石率，比較手術(shù)前后的腎小球濾過率判斷腎功能的改變，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的相關(guān)因素通過單因素分析和多因素分析的方法，明確導(dǎo)致腎功能惡化的危險因素。結(jié)果：本研究共58例患者，其中男39例（67.2%），女19例（32.8%），平均年齡為（55.7±11.2）歲，并發(fā)癥發(fā)生率為13.8%（8/58），3例（5.2%）患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血，凈石率為86.2%（50/58），術(shù)后腎小球濾過率（61.0±18.2）mL/min較術(shù)前（53.0±16.7）mL/min明顯改善（P＜0.01），7例（12.1%）患者出現(xiàn)腎功能惡化，在單變量分析中，慢性腎臟病分期、多通道取石、嚴(yán)重出血及結(jié)石殘留均為腎功能惡化的相關(guān)危險因素（P＜0.05）；在多變量分析中，多通道取石及嚴(yán)重出血均為腎功能惡化的獨立危險因素（P＜0.05）。結(jié)論：依據(jù)長期隨訪結(jié)果，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)能顯著改善孤立腎的腎功能，多通道取石及嚴(yán)重出血為導(dǎo)致腎功能惡化的獨立危險因素。

經(jīng)皮腎鏡； 孤立腎； 腎功能； 危險因素

近年來經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是針對復(fù)雜性腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]，該術(shù)式對于孤立腎腎結(jié)石仍具挑戰(zhàn)性，通過經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，孤立腎患者可能受益于減輕結(jié)石負(fù)荷、解除梗阻、控制感染及改善腎功能，從而避免或延緩?fù)肝鲋委焄2]，但仍有一些并發(fā)癥如嚴(yán)重出血需行介入栓塞治療，甚至導(dǎo)致孤立腎切除。目前關(guān)于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石的報道較多，但多數(shù)報道著眼于該術(shù)式的安全性及療效，并未涉及到影響腎功能的相關(guān)危險因素的研究[3-4]。本研究旨在分析針對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后孤立腎患者，通過長期隨訪，分析腎功能轉(zhuǎn)歸與相關(guān)風(fēng)險因素的關(guān)系，明確導(dǎo)致腎功能惡化的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年9月-2013年12月本院收治的58例孤立腎腎結(jié)石患者的臨床資料，排除多囊腎、馬蹄腎、異位腎以及慢性腎臟病5期（腎小球濾過率＜15 mL/min）等患者。術(shù)前評估包括：病史、體格檢查、尿液分析及細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)+藥敏、血細(xì)胞分析、血生化、凝血功能，影像學(xué)包括靜脈腎盂造影（血肌酐＜1.6 mg/dL）及CT平掃。23例患者因氮質(zhì)血癥（8例）及感染（15例），先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺通暢引流，所有患者梗阻解除后血肌酐最低點作為計算術(shù)前腎小球濾過率的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具體操作方法如下，采用全麻或腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，取俯臥位。常規(guī)消毒鋪巾，患側(cè)輸尿管逆行插管，選擇穿刺點一般在第12肋下或第11肋間，范圍在肩胛線和腋后線之間，用超聲引導(dǎo)穿刺，穿刺針指向中組后排腎盞朝腎盂方向或結(jié)石位置進(jìn)針。將穿刺針穿刺結(jié)石所在的積水腎盞或直接穿刺至結(jié)石的表面確認(rèn)穿刺針進(jìn)入腎集合系統(tǒng)后，拔出針芯，見到尿液流出后置入斑馬導(dǎo)絲。切開皮膚，筋膜擴(kuò)張器逐級依次擴(kuò)張，建立18F經(jīng)皮腎通道。將輸尿管鏡插入鞘中進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，找到結(jié)石后行鈥激光碎石，利用灌注泵的高壓脈沖注水后輸尿管鏡回抽所產(chǎn)生的水流沖出碎石，較大結(jié)石用取石鉗取出。必要時建立多個經(jīng)皮腎通道進(jìn)行碎石取石，結(jié)石清除后，置入6F雙J管，留置14F腎造瘺管引流，術(shù)后第4天夾閉腎造瘺管，第5天拔除腎造瘺管，2～4周在膀胱鏡下拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中出血導(dǎo)致血壓下降或術(shù)中術(shù)后出血需介入栓塞止血定義為嚴(yán)重出血，記錄并發(fā)癥及嚴(yán)重出血。隨訪內(nèi)容包括：病史、尿液分析、血清肌酐和腎臟超聲檢查，必要時行CT平掃明確殘石率及結(jié)石復(fù)發(fā)，應(yīng)用Cockcroft-Gault公式測定患者術(shù)前及最后隨訪的腎小球濾過率。由于應(yīng)用血清肌酐方法測定腎小球濾過率存在變異系數(shù)，約為15%～20%，所以筆者設(shè)定腎小球濾過率增加20%為改善，下降20%為惡化，上下浮動不超過20%為穩(wěn)定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，配對t檢驗用于比較患者術(shù)前與術(shù)后血清肌酐及腎小球濾過率的值，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后可能影響腎功能的相關(guān)因素，應(yīng)用單因素分析（包括 χ2檢驗及獨立樣本t檢驗）及多因素分析（非條件Logistic回歸分析），雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共58例患者，其中男39例（67.2%），女19例（32.8%），平均年齡為（55.7±11.2）歲，并發(fā)癥發(fā)生率為13.8%（8/58），并發(fā)癥的類型及處理詳見表1。術(shù)后凈石率為86.2%（50/58），8例患者仍有殘石，其中1例經(jīng)解痙及促排石等藥物治療，2例二期行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)，5例行體外沖擊波碎石治療后均達(dá)凈石。隨訪時間為18～36個月（中位隨訪時間30個月），最后一次隨訪時腎小球濾過率（61.0±18.2）mL/min較術(shù)前（53.0±16.7）mL/min明顯改善（P＜0.01），28例（48.3%）患者腎功能明顯改善，23例（39.7%）患者腎功能穩(wěn)定，7例（12.1%）患者出現(xiàn)腎功能惡化；在單變量分析中，慢性腎臟病分期、多通道取石、嚴(yán)重出血及結(jié)石殘留均為腎功能惡化的相關(guān)危險因素（P＜0.05），見表2；在多變量分析中，多通道取石及嚴(yán)重出血均為腎功能惡化的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表1 孤立腎PCNL術(shù)后并發(fā)癥的類型及處理

表2 孤立腎PCNL術(shù)后腎功能惡化的單因素分析

續(xù)表2

續(xù)表2

表3 孤立腎PCNL術(shù)后腎功能惡化多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

隨著經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)技術(shù)及器械的不斷改進(jìn)，泌尿外科學(xué)者們應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)處理孤立腎鑄型結(jié)石及復(fù)雜性腎結(jié)石也日趨成熟，表現(xiàn)出較好的安全性、療效及可接受的并發(fā)癥[4-5]。通過筆者的研究，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石的成功率為86.2%，并發(fā)癥的發(fā)生率為13.8%，與國外Bucuras等[6]學(xué)者的多數(shù)報道的數(shù)據(jù)相一致，進(jìn)一步證實了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是治療各種孤立腎腎結(jié)石的安全、有效術(shù)式。

對于應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石，醫(yī)生首要關(guān)心的問題是盡可能避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如嚴(yán)重出血需行輸血治療，出血不可控時則需行介入栓塞治療，甚至導(dǎo)致孤立腎切除。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)因嚴(yán)重出血致介入栓塞治療總的發(fā)生率＜1%，但對于孤立腎腎結(jié)石患者，其輸血及介入栓塞治療的發(fā)生率明顯升高[7]。在筆者的研究中，嚴(yán)重出血者3例，其中2例患者行輸血治療，1例患者行介入栓塞治療，介入栓塞治療的發(fā)生率為2%，明顯高于前者，究其原因，可能與孤立腎代償性肥大，腎實質(zhì)增厚有關(guān)，在穿刺及擴(kuò)張的過程中需損傷更多腎組織、血管[7]。其次醫(yī)生應(yīng)考慮應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石對于腎功能的影響，然而，Basiri等[8]認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中連續(xù)遞增擴(kuò)張僅導(dǎo)致腎臟較小的線狀瘢痕，而無嚴(yán)重的腎組織損傷，通過比較30例孤立腎與30例雙腎患者行PCNL術(shù)后的腎功能改變，術(shù)后6個月行腎SPECT檢查，反映手術(shù)對腎功能的影響，他們證實PCNL術(shù)能穩(wěn)定或改善腎功能，而無腎功能負(fù)面影響。

孤立腎患者是一個特殊情況，因血肌酐反映了孤立腎分腎功能，故應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的實驗室檢查能直接評估孤立腎腎功能的改變[9-10]。在本研究中，經(jīng)過長期隨訪，術(shù)后孤立腎腎小球濾過率較術(shù)前顯著改善（P＜0.01），與文獻(xiàn)[11-12]關(guān)于孤立腎經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后腎功能的改變的報道相一致，孤立腎術(shù)后腎功能改善可能與結(jié)石清除后尿路梗阻得到解除及感染控制有關(guān)[13-15]。但本研究最大的目的在于鑒別孤立腎PCNL術(shù)后腎功能惡化的相關(guān)風(fēng)險因素，在表3的多因素分析中，多通道碎石及嚴(yán)重出血均為孤立腎術(shù)后腎功能惡化的獨立危險因素，多通道碎石中多次穿刺、擴(kuò)張及內(nèi)鏡操作，增加了腎實質(zhì)的損傷；孤立腎術(shù)后嚴(yán)重出血常需介入栓塞治療，導(dǎo)致栓塞血管供區(qū)部分腎實質(zhì)的梗死；國外的Canes等[4]學(xué)者認(rèn)為PCNL術(shù)后因嚴(yán)重出血介入栓塞治療對于孤立腎腎功能的影響較雙腎患者更為顯著；因此多通道碎石及嚴(yán)重出血均能使腎功能受損。

在表2的單因素分析中，不同的CKD分期在孤立腎PCNL術(shù)后腎功能惡化的發(fā)生率表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.030），且隨著術(shù)前CKD分期的增高，其術(shù)后腎功能惡化的幾率升高，但是多因素分析中被排除，說明CKD分期非孤立腎術(shù)后腎功能惡化的獨立危險因素。結(jié)石殘留是否引起孤立腎腎功能的惡化，其在單因素分析中，也有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.017），可能與殘石引起梗阻及感染損害腎功能密切相關(guān)，然而殘石的病例是否二期行體外沖擊波碎石或輸尿管軟鏡治療在單因素分析腎功能惡化中并無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.153）。因此，對于孤立腎復(fù)雜性腎結(jié)石，盡可能選擇單通道PCNL術(shù)；對于PCNL術(shù)后殘石的處理，與多通道PCNL術(shù)一期取凈結(jié)石比較，二期行體外沖擊波碎石治療或輸尿管軟鏡碎石術(shù)是更好的選擇。

然而，由于該研究受限于回顧性研究、樣本量小、隨訪的時間不統(tǒng)一等因素，對于孤立腎PCNL術(shù)后腎功能惡化的獨立危險因素需要多中心、大樣本、前瞻性研究及更為嚴(yán)格的長期隨訪進(jìn)一步證實。

通過長期隨訪，應(yīng)用PCNL術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石能顯著改善腎功能，多通道碎石及嚴(yán)重出血是PCNL術(shù)后孤立腎腎功能惡化的獨立危險因素。

[1] de la Rosette J，Assimos D，Desai M，et al.CROES PCNL Study Group.The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study：indications，complications，and outcomes in 5803 patients[J].J Endourol，2011，25（1）：11-17.

[2] Akman T，Binbay M，Tekinarslan E，et al.Outcomes of percutaneous nephrolithotomy in patients with solitary kidneys：a singlecenter experience[J].Urology，2011，78（2）：272-276.

[3] Resorlu B，Kara C，Oguz U，et al.Percutaneous nephrolithotomy for complex caliceal and staghorn stones in patients with solitary kidney[J]. Urol Res，2011，39（3）：171-176.

[4] Canes D，Hegarty N J，Kamoi K，et al.Functional outcomes following percutaneous surgery in the solitary kidney[J].J Urol，2009，181（1）：154-160.

[5] Chen E H，Nemeth A.Complications of percutaneous procedures[J].Am J Emerg Med，2011，29（7）：802-810.

[6] Bucuras V，Gopalakrishnam G，Jr W J，et al.The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study：nephrolithotomy in 189 patients with solitary kidneys[J].J Endourol，2012，26（4）：336-341.

[7] El-Nahas A R，Shokeir A A，El-Assmy A M，et al.Postpercutaneous nephrolithotomy extensive hemorrhage：a study of risk factors[J].J Urol，2007，177（4）：576-579.

[8] Basiri A，Shabaninia S，Mir A，et al.The safety and efficacy of percutaneous nephrolithotomy for management of large renal stones in single-versus double-functioning kidney patients[J].J Endourol，2012，26（3）：235-238.

[9]馮德宏.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療孤立腎結(jié)石的臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（25）：131-132.

[10]陳洪波，胡曉輝，江克華，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療孤立腎鹿角性結(jié)石療效分析[J].中華腔鏡外科雜志（電子版），2013，6（4）：275-278.

[11]蘭衛(wèi)華，江軍，靳風(fēng)爍，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對孤立腎腎功能的影響[J].臨床泌尿外科雜志，2012，27（1）：42-45.

[12]徐冉，易路，王欣宇，等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)處理孤立腎鑄型結(jié)石的安全性及有效性評價[J].中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，37（6）：621-624.

[13]申鈞.mPCNL術(shù)后發(fā)熱相關(guān)危險因素的Logistic回歸分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（14）：124-126.

[14]郭建軍，蔡恒，梁榮興，等.B超引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石[J].現(xiàn)代泌尿外科雜，2011，16（1）：33-35.

[15]劉斌，董杰，周水根，等.經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡治療孤立腎腎盂結(jié)石的臨床療效及對腎功能影響的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（5）：430-433.

Risk Factors Analysis of Deterioration of Renal Function in Solitary K idney Patients after Percutaneous Nephrolithotomy

LI J i-hua，LEI Chun，J ING Zhi-an，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（23）：058-061

Objective：To analyze the risk factors of percutaneous nephrolithotomy（PCNL） for solitary kidney stones leading to deterioration of renal function.Method：Patients with solitary kidney stones who underwent PCNL in our hospital from September 2008 to December 2013 were retrospectively analyzed.Patients with follow-up ＜1 year were excluded.The complications，secondary procedures and stone-free rates were recorded.The glomerular filtration rate to determine the changes of renal function for preoperative and postoperative were compared.Preoperative，intraoperative and postoperative factors that might affect renal function were tested by univariate and multivariate analysis to define risk factors for deterioration of renal function on long-term follow-up.Result：The study included 58 patients，there were 39 men and 19 women，the mean age was （55.7±11.2）years.The incidence rate of complications was 13.8%（8/58）.Severe bleeding occurred in 3 patients（5.2%）.The overall stonefree rate was 86.2%.After long-term follow-up，the glomerular filtration rate postoperative was （61.0±18.2）mL/min，which was significantly improved compared with （53.0±16.7）mL/min of the preoperative（P＜0.01）.7 patients（12.1%） showed deterioration of the renal function.In the univariate analysis，chronic kidney disease stages，multiple punctures，severe bleeding and residual calculus were related risk factors for renal function deterioration （P＜0.05）.In the multivariate analysis，multiple punctures and severe bleeding were independent risk factors for renal function deterioration（P＜0.05）.Conclusion：Based on long-term follow-up results，PCNL can significantly improve the renal function of solitary kidney.Multiple punctures and severe bleeding are independent risk factors for deterioration of the kidney function.

Percutaneous nephrolithotomy； Solitary kidney； Renal function； Risk factors

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.23.020

2015-01-26） （本文編輯：歐麗）

①鄭州市第一人民醫(yī)院 河南 鄭州 450004

②江西省高安市人民醫(yī)院

李紀(jì)華

First-author’s address：The First People’s Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou 450004，China