肖圣華譚素云王智鈞陳懷佳

右美托咪定對(duì)全麻下行顱骨修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后蘇醒的影響

肖圣華①譚素云①王智鈞①陳懷佳①

目的：探討右美托咪定對(duì)全麻下行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后蘇醒的影響。方法：選取本院2008年2月-2013年11月收治的63例ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)行擇期顱骨修補(bǔ)術(shù)的患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為D1組（右美托咪定用量為0.5 μg/kg）、D2組（右美托咪定用量為1.0 μg/kg）和C組（生理鹽水對(duì)照組）。所有患者全麻誘導(dǎo)與維持方法相同。記錄拔除氣管導(dǎo)管時(shí)（T1）、拔除氣管導(dǎo)管后5 min（T2）、10 min（T3）、30 min（T4）各個(gè)時(shí)點(diǎn)的躁動(dòng)評(píng)分（RS）。記錄手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間（從給右美托咪定或生理鹽水至拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間）、離室時(shí)間（從拔除氣管導(dǎo)管至離開(kāi)手術(shù)室的時(shí)間）和蘇醒過(guò)程中的嗆咳、惡心、嘔吐和心血管不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：三組患者的拔管時(shí)間、離室時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4各時(shí)點(diǎn)，D1組和D2組的RS均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；D1組的RS與D2組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。D1組和D2組的嗆咳發(fā)生率均明顯低于C組（P＜0.05），D1組的心血管不良事件發(fā)生率均明顯低于D2組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：縫皮時(shí)，靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，提高了顱骨修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量，更為安全有效。

右美托咪定； 顱骨缺損； 全身麻醉； 恢復(fù)期

顱腦外傷去大骨瓣減壓手術(shù)后早期顱骨修補(bǔ)效果良好[1-2]，其麻醉方法一般選擇氣管插管全身麻醉。除了神經(jīng)外科手術(shù)者良好的手術(shù)技巧、優(yōu)質(zhì)的修補(bǔ)材料等因素外，術(shù)后患者能否從全身麻醉狀態(tài)平穩(wěn)過(guò)渡到完全清醒，保持生命體征穩(wěn)定，在一定程度上也可影響到手術(shù)效果、術(shù)后患者的恢復(fù)乃至手術(shù)成敗。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）屬于高選擇性α2-腎上腺受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抑制交感神經(jīng)活動(dòng)等作用，且不抑制呼吸，不影響神志和瞳孔，能達(dá)到清醒鎮(zhèn)靜的效果，不影響對(duì)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能的評(píng)判，臨床上已在神經(jīng)外科患者圍術(shù)期中得到應(yīng)用[3-5]。本研究主要探討DEX對(duì)全麻下行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后蘇醒的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年2月-2013年11月收治的63例行擇期顱骨修補(bǔ)術(shù)的住院患者作為研究對(duì)象，其中，男54例，女9例，年齡21～35歲，體重50～75 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除有神經(jīng)功能障礙、精神病史或長(zhǎng)期服用精神類(lèi)藥物、心血管系統(tǒng)疾病（包括Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩）、肝腎功能障礙以及肥胖、嗜酒患者。缺損部位：?jiǎn)蝹?cè)額顳頂顱骨缺損，左側(cè)30例，右側(cè)33例；全部病例因顱骨創(chuàng)傷并硬膜外血腫在3～6個(gè)月前第1次手術(shù)行硬膜外血腫清除、去大骨瓣減壓手術(shù)。顱骨修補(bǔ)術(shù)前格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow Outcome Scale，GOS）均為5分[6]。修補(bǔ)材料為數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)。研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。將所有患者隨機(jī)分為D1組（DEX用量為0.5 μg/kg）、D2組（DEX用量為1.0 μg/kg）和C組（生理鹽水組），每組21例。三組患者的性別、年齡、ASA分級(jí)、身高及體重等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 三組患者的一般資料比較

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。術(shù)前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg，安定0.1 mg/kg，入手術(shù)室建立靜脈通道，常規(guī)行血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）監(jiān)護(hù)。麻醉誘導(dǎo)方法：按照咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg的順序靜脈緩慢注射，2 min后，經(jīng)口氣管插管，成功后予以接麻醉機(jī)行機(jī)械控制呼吸，呼吸頻率12～15次/min，潮氣量8～10 mL/kg，吸呼比為1∶2，使呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉維持方法：持續(xù)泵注瑞芬太尼6～12 μg/（kg·h）和異丙酚4～6 mg/（kg·h），間斷追加順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1 mg/（kg·h），吸入1%～3%七氟醚；根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)弱和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整上述藥物的輸注速率和濃度，使維持一定的麻醉深度，保持血壓與心率的平穩(wěn)。手術(shù)開(kāi)始縫皮時(shí)，停止吸入七氟醚，靜注新斯的明0.02 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg，以拮抗肌松藥的殘留作用。D1組：泵注DEX，劑量為0.5 μg/kg，用生理鹽水稀釋至50 mL；D2組：泵注DEX，劑量為1.0 μg/kg，用生理鹽水稀釋至50 mL；C組：泵注生理鹽水50 mL；10 min泵注完?？p皮結(jié)束時(shí)，停止輸注瑞芬太尼和異丙酚；當(dāng)符合以下條件時(shí)，吸痰后拔除氣管導(dǎo)管：自主呼吸恢復(fù)，呼吸頻率＞12次/min，潮氣量≥7 mL/kg，呼吸空氣時(shí)，維持SpO2＞95%，PETCO2＜45 mm Hg，吞咽和咳嗽反射恢復(fù)。待定向力完全恢復(fù)，呼吸空氣時(shí)，維持SpO2＞95%，血壓平穩(wěn)，直接送回病房，并行術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。一次性靜脈鎮(zhèn)痛泵內(nèi)含舒芬太尼100 μg+托烷司瓊5 mg+生理鹽水至100 mL，背景輸注速率2 mL/h，PCIA劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄拔除氣管導(dǎo)管時(shí)（T1）、拔除氣管導(dǎo)管后5 min（T2）、10 min（T3）、30 min（T4）各個(gè)時(shí)點(diǎn)的躁動(dòng)評(píng)分（Restlessness Score，RS）。躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)具體如下，0分：安靜、合作；1分：吸痰等刺激時(shí)肢體有躁動(dòng)，間斷呻吟；2分：無(wú)刺激時(shí)也有掙扎，持續(xù)呻吟，需要醫(yī)護(hù)人員制動(dòng)上肢；3分：激烈掙扎，需要多人按住[4]。記錄手術(shù)時(shí)間、從給右美托咪定或生理鹽水至拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間長(zhǎng)短（簡(jiǎn)稱(chēng)為拔管時(shí)間）、從拔除氣管導(dǎo)管至離開(kāi)手術(shù)室的時(shí)間長(zhǎng)短（簡(jiǎn)稱(chēng)為離室時(shí)間）；記錄蘇醒過(guò)程中的嗆咳、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況；當(dāng)心率（HR）低于50次/min或者高于120次/min，或者平均動(dòng)脈壓（MAP）下降或上升幅度大于入室時(shí)的30%視為心血管不良事件發(fā)生，記錄給右美托咪定或生理鹽水后心血管不良事件發(fā)生率，必要時(shí)相應(yīng)給予阿托品、艾司洛爾、麻黃素或者烏拉地爾對(duì)癥處理，并吸氧。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，一般資料組間比較及不同時(shí)間點(diǎn)組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組拔管時(shí)間、離室時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較 三組患者的拔管時(shí)間、離室時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組拔管時(shí)間、離室時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較（±s） min

表2 三組拔管時(shí)間、離室時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較（±s） min

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2.2 三組不同時(shí)間點(diǎn)RS比較 T1、T2、T3、T4各時(shí)點(diǎn)，D1組和D2組的RS均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而T1、T2、T3、T4各時(shí)點(diǎn)，D1組的RS與D2組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組不同時(shí)間點(diǎn)RS比較（±s） 分

表3 三組不同時(shí)間點(diǎn)RS比較（±s） 分

組別T1T2T3T4 D1組（n=21）0.9±0.50.8±0.60.7±0.50.7±0.2 D2組（n=21）0.7±0.40.7±0.20.7±0.10.6±0.3 C組（n=21）1.8±0.21.6±0.51.6±0.41.5±0.2

2.3 三組不良反應(yīng)及心血管不良事件發(fā)生情況比較 三組患者的惡心、嘔吐發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；D1組和D2組的嗆咳發(fā)生率均明顯低于C組（P＜0.05），D1組的心血管不良事件發(fā)生率均明顯低于D2組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 三組不良反應(yīng)及心血管不良事件發(fā)生情況比較 %

3 討論

由于顱腦外傷后顱內(nèi)血腫清除術(shù)式的改進(jìn)[7]，降低了致殘率，使患者生命質(zhì)量大大改善，從而提高了顱骨修補(bǔ)手術(shù)適應(yīng)證患者的數(shù)量；而數(shù)字化影像技術(shù)和生命科學(xué)材料的發(fā)展，使顱骨修補(bǔ)手術(shù)效果得到了大大的提高[8]。對(duì)行顱骨修補(bǔ)術(shù)患者，從手術(shù)結(jié)束到完全清醒這段時(shí)間非常關(guān)鍵。瑞芬太尼的致痛敏作用，術(shù)后傷口疼痛，氣管導(dǎo)管、引流管或吸痰管的刺激，氣管導(dǎo)管的拔除，頭部傷口敷料的包扎，吸入性麻醉藥的殘余作用，缺氧等，是影響患者從麻醉狀態(tài)平穩(wěn)過(guò)渡的主要不利因素，往往容易引起躁動(dòng)[9-11]。躁動(dòng)可使患者血壓上升，心率加快，加速創(chuàng)面出血，還可導(dǎo)致引流管、敷料、修補(bǔ)材料的松動(dòng)、脫落，對(duì)手術(shù)效果及預(yù)后造成一定的影響，甚至?xí)鹨幌盗械膰?yán)重并發(fā)癥，如肺水腫、心律失常等，不利于患者康復(fù)。

傳統(tǒng)的方法，可用注射度冷丁、芬太尼、嗎啡或者異丙酚等阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥和/或麻醉藥來(lái)提高患者在蘇醒過(guò)程中對(duì)不良刺激的耐受，使患者平穩(wěn)過(guò)渡。但上述藥物都有抑制呼吸，干擾患者生命體征平穩(wěn)的副作用，如度冷丁、芬太尼、嗎啡可致缺氧、惡心、嘔吐，進(jìn)而使血壓升高，腦血流量增多，顱內(nèi)壓升高，腦耗氧量增加，增加術(shù)后并發(fā)癥如顱內(nèi)出血、腦水腫的發(fā)生；且有延遲蘇醒的弊端，不利于顱骨修補(bǔ)術(shù)患者早期神經(jīng)功能恢復(fù)；嗎啡還可引起瞳孔縮小，干擾術(shù)后對(duì)患者神經(jīng)功能的觀測(cè)和評(píng)估[12]。

右美托咪定可產(chǎn)生一種類(lèi)似于正常睡眠的“可喚醒”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)或稱(chēng)為“合作”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，這種獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”的特點(diǎn)，對(duì)神經(jīng)外科躁動(dòng)患者通常能達(dá)到合適的鎮(zhèn)靜，尤其適用于需要不斷進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估的患者；右美托咪定可以抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮，抑制去甲腎上腺素的釋放，可降低顱內(nèi)壓，具有腦保護(hù)作用[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3、T4各時(shí)點(diǎn)，D1組和D2組的RS均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），D1組和D2組的嗆咳發(fā)生率均明顯低于C組（P＜0.05），表明右美托咪定可抑制蘇醒時(shí)的躁動(dòng)，提供良好鎮(zhèn)靜，保持生命體征穩(wěn)定；結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，D1組的心血管不良事件發(fā)生率均明顯低于D2組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與蔣正英等[16]的研究結(jié)果相同。類(lèi)似，毋楠等[17]報(bào)道，全麻誘導(dǎo)前10 min內(nèi)單次靜脈泵注右美托咪定的劑量從0.25 μg/kg增大至0.75 μg/kg時(shí)，抑制氣管插管反射的效應(yīng)隨之增強(qiáng)，但是當(dāng)右美托咪定的劑量增大至1.0 μg/kg，其抑制效應(yīng)相近，而竇性心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的發(fā)生率卻顯著提高。表明低血壓和心率減慢的發(fā)生與劑量有關(guān)；提示防范血壓下降和心率減慢的不良反應(yīng)，除了要注意輸注的速度，還要掌握恰當(dāng)?shù)膭┝?。所以，較大劑量的右美托咪定在高齡、休克、心功能較差、基礎(chǔ)心率慢或用β-受體阻滯藥的患者應(yīng)慎用或禁用。

綜上所述，手術(shù)開(kāi)始縫皮時(shí)泵注右美托咪定0.5 μg/kg提高了全麻下行顱骨修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，更為安全有效。

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Effects of Dexmedetomidine on the Postoperative Recovery of Patients with Cranioplasty under General Anesthesia

XIAO Sheng-hua，TAN Su-yun，WANG Zhi-jun，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（23）：055-057

Objective：To investigate the effects of Dexmedetomidine on the postoperative recovery of patients with cranioplasty under general anesthesia.Method：Sixty-three ASA Ⅰ or Ⅱ patients with cranioplasty admitted to our hospital from February 2008 to November 2013 were selected as research objects，they were randomly divided into the group D1（Dexmedetomidine dosage was 0.5 g/kg），the group D2（Dexmedetomidine dosage was 1.0 g/kg） and the group C（the normal saline control group），21 cases in each group.The same induction and maintenance of general anesthesia were used in each group. At the time of suturing scalp，Dexmedetomidine 0.5 μg/kg and 1.0 μg/kg were infused by micropump within ten minutes in group D1 and group D2 respectively，while the equal volume of 0.9% normal saline was administered instead of Dexmedetomidine in group C.Restlessness scores（RS） were assessed and recorded at immediately（T1） and 5，10，30 minutes（T2，T3，T4 respectively） after extubation.The operation time，extubation time（from infusion of Dexmedetomidine or normal saline to tracheal extubation），the time of leaving the operating room（from tracheal extubation to leaving the operating room） were recorded. The incidence of the nausea，vomiting，reflective coughing and adverse cardiovascular events were recorded in the process of awakening.Result：There were no statistically significant differences in the extubation time，the time of leaving the operating room and operation time among the three groups（P＞0.05）.At time point of T1，T2，T3，T4，the RS of the group D1 and the group D2 were significantly lower than the group C，the differences were statistically significant（P＜0.05），otherwise there was no statistically significant difference in RS between group D2 and group D1 meanwhile（P＞0.05）.The incidence of reflective coughing in the group D1 and the group D2 were significantly lower than the group C，and the incidence of adverse cardiovascular events in the group D1 was significantly lower than the group D2 and the group C，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：When suturing scalp，infusion of Dexmedetomidine 0.5 μg/kg can improve the quality of postoperative recovery of patients with cranioplasty and is more effective and safer.

Dexmedetomidine； Skull defect； General anesthesia； Recovery period

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.23.019

2015-03-03） （本文編輯：歐麗）

①?gòu)V東醫(yī)學(xué)院附屬東莞市厚街醫(yī)院 廣東 東莞 523945

肖圣華

First-author’s address：Dongguan Houjie Hospital Affiliated to Guangdong Medical College，Dongguan 523945，China