李淑華肖 彥何麗雅

兒童心臟神經(jīng)官能癥發(fā)生誘因分析*

李淑華①肖 彥①何麗雅①

目的：分析兒童心臟神經(jīng)官能癥的誘因發(fā)生和意義。方法：分析58例兒童心臟神經(jīng)官能癥發(fā)病誘因，分析針對誘因治療后轉(zhuǎn)歸。結(jié)果：58例兒童心臟神經(jīng)官能癥中發(fā)現(xiàn)43例支原體感染（74.13%），2例ASO升高（3.45%），5例EB病毒感染（8.62%），情緒因素2例（3.45%），不明原因5例（8.62%），心律失常1例（1.72%）。結(jié)論：兒童心臟神經(jīng)官能癥的誘發(fā)因素不僅僅是情緒因素，更多時候是感染因素包括常見侵犯心臟的支原體、鏈球菌等，去除誘因有利于癥狀的緩解和恢復。

心臟神經(jīng)官能癥； 誘發(fā)因素； 感染

心臟神經(jīng)官能癥（cardiac neurosis，CN）是神經(jīng)官能癥的一種特殊類型，臨床以心血管系統(tǒng)功能失常為主要表現(xiàn)可兼有神經(jīng)官能癥的其他癥狀。向來認為是一種心因性疾病，是由多種心理及社會因素所致。兒童心臟神經(jīng)官能癥最常表現(xiàn)為“嘆氣樣深呼吸”，部分伴有胸悶，常常發(fā)生在心臟結(jié)構(gòu)和功能正常的孩子身上。筆者發(fā)現(xiàn)除“心理”誘因外，兒童心臟神經(jīng)官能癥的發(fā)生存在其他引發(fā)誘因?，F(xiàn)將本院門診2013年3月-2014年10月的58例表現(xiàn)為“嘆氣樣深呼吸”的心臟神經(jīng)官能癥兒童進行發(fā)生誘因的分析研究，并詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月-2014年10月本院兒內(nèi)科門診收治的表現(xiàn)為“嘆氣樣深呼吸”的心臟神經(jīng)官能癥兒童58例，其中男37例，女性21例；年齡3～11歲。平均6歲。

1.2 納入標準 以不自主深呼吸為主要癥狀的心臟神經(jīng)官能癥患兒，心臟神經(jīng)官能癥的診斷參照《現(xiàn)代內(nèi)科學診療手冊》[1]，（1）有心血管功能失調(diào)的癥狀，其中以心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、乏力最為常見，這些癥狀的出現(xiàn)和加重與體力活動并無密切的關系，但與生氣、工作緊張有關；（2）可同時有其他神經(jīng)官能癥如頭暈、頭痛、失眠、多夢等癥狀；（3）癥狀繁多，但常缺乏有意義的陽性體征；（4）排除器質(zhì)性心臟病。

1.3 排除標準 以胸痛或心前區(qū)疼痛為癥狀的心臟神經(jīng)官能癥患兒。

1.4 病因診斷方法 將納入對象進行心電圖、心臟超聲、24 h心電圖檢查，同時空腹抽血檢查心肌酶、肌鈣蛋白、血糖、血沉；以及支原體抗體、衣原體抗體、抗鏈球菌溶血素O（ASO）、腺病毒、柯薩奇病毒、EB病毒等親心肌病原的抗體檢測。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 58例不自主深呼吸為主要癥狀的心臟神經(jīng)官能癥患兒病程：就診時病程最短4 d，最長2年。表現(xiàn)為自覺氣短、不自主深呼吸；部分患兒伴有胸悶等心前區(qū)不適。

2.2 輔助檢查 58例納入對象心臟超聲提示無結(jié)構(gòu)異常、心臟收縮及舒張功能未見異常，符合診斷排除標準。58例患者血清檢查肌鈣蛋白陰性，肌酸激酶（CK-MB）除3例輕度升高外其余均正常。兒童心臟神經(jīng)官能癥發(fā)生病因分析發(fā)現(xiàn)：43例支原體感染（74.13%），2例ASO升高（3.45%），5例EB病毒感染（8.62%），情緒因素2例（3.45%），不明原因5例（8.62%），心律失常1例（1.72%）。誘因分布見表1。

表1 兒童心臟神經(jīng)官能癥誘因分布

2.3 治療 包括針對誘因治療和輔助血管內(nèi)皮及植物神經(jīng)功能恢復的治療。病因治療包含：阿奇霉素治療支原體感染（服3 d停4 d為一療程，共4個療程）；芐星青霉素針對鏈球菌感染治療（每月一次芐星青霉素肌注）；抗心律失常藥物針對心律失常的治療；同時予以復合B族維生素片輔助血管內(nèi)皮及植物神經(jīng)恢復。觀察治療后心臟神經(jīng)官能癥癥狀恢復情況和時間發(fā)現(xiàn)，去除誘因的心臟神經(jīng)官能癥（包括支原體感染、鏈球菌感染及心律失常）在誘因控制后心臟神經(jīng)官能癥癥狀即得到明顯控制。

3 討論

心臟神經(jīng)官能癥又稱神經(jīng)性血循環(huán)衰弱癥，是一種在某些誘因引起的以神經(jīng)、內(nèi)分泌為介導的心血管系統(tǒng)功能的紊亂[2]。心臟神經(jīng)官能癥的常見癥狀有，（1）心悸：自覺心臟搏動增強或加快，有心慌感；（2）呼吸困難：自覺吸入空氣不夠用，因而常需深呼吸或有嘆息樣大呼吸；（3）心前區(qū)疼痛：上述癥狀常在靜息時發(fā)生，其中嘆息樣深呼吸在學齡前兒童和學齡兒童中多見，易引起家長的恐慌與不安。

心臟神經(jīng)官能癥一直以來被認為是一種心因性疾病，指出其發(fā)病主要由不良社會心理因素（如受驚嚇、憤怒、悲傷、不良暗示等）作用于易患個體（如神經(jīng)質(zhì)傾向，接收暗示性強，情緒不穩(wěn)定，適應能力差等）所引起的一種以神經(jīng)、內(nèi)分泌為介導的心血管系統(tǒng)功能紊亂[3]。但是，心臟神經(jīng)官能癥患者中抑郁、焦慮發(fā)生增多是疾病產(chǎn)生的“因”還是“果”，心臟神經(jīng)官能癥是否有心理因素外的病因引發(fā)較多學者的關注。朱海東等[4]對成人心臟神經(jīng)官能癥與對照組比較時發(fā)現(xiàn)：心臟神經(jīng)官能癥組hsCRP和TNF-α較對照組明顯升高，表明患者體內(nèi)存在異常增高的炎癥反應。劉建平等[5]對48例成人心臟神經(jīng)官能癥誘因分析發(fā)現(xiàn)：9例存在低血鈣，36例血鈣偏低，指出造成心臟自主神經(jīng)功能紊亂的病因可能是患者血液或細胞外鈣離子濃度降低。

那么，對于兒童時期的心臟神經(jīng)官能癥患者，疾病發(fā)生的誘因是否單純由情緒等心因性的原因？張海菊等[6]對48例診斷心臟神經(jīng)官能癥患兒與健康體檢兒童進行氣質(zhì)特征分析比較發(fā)現(xiàn)：患兒組氣質(zhì)維度因子中預測性、趨避性、適應性、持久性高于對照組。然而，無論屬于何種氣質(zhì)的兒童均有自身血管神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定能力，是什么因素引起原來穩(wěn)定的平衡失調(diào)？因此，兒童時期心臟神經(jīng)官能癥的發(fā)生誘因需要進一步的分析研究。

在本組58例兒童心臟神經(jīng)官能癥病例研究中發(fā)現(xiàn)：僅少數(shù)的兒童CN患者有明顯的心理誘因，即CN癥狀發(fā)生前發(fā)現(xiàn)有明顯的情緒誘因，占3.45%；而大多數(shù)CN患兒發(fā)現(xiàn)存在亞臨床癥狀的感染炎癥因素存在，即感染的主要癥狀如發(fā)熱、咳嗽表現(xiàn)不明顯，而主要表現(xiàn)出CN癥狀，占總CN患者86.20%。其中43例患者發(fā)現(xiàn)存在肺炎支原體抗體陽性（74.13%），2例發(fā)現(xiàn)ASO升高（3.45%），5例發(fā)現(xiàn)為EB病毒感染（8.62%）。

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是一種介于細菌和病毒之間的一種超濾性病原微生物，含有DNA和RNA，無細胞壁，革蘭染色陰性。它主要通過呼吸道飛沫傳播，具有一定的流行周期，主要引起呼吸道感染，還可導致多系統(tǒng)器官功能損害[7]。近年，MP發(fā)病率不斷上升，已成為小兒常見病和多發(fā)病，MP感染潛伏期2～3周，高發(fā)年齡為5歲以上，嬰幼兒也可感染，文獻[8]報道MP感染者中肺炎發(fā)生率僅占3%～10%。肺炎支原體感染隨著其不斷的流行和變遷，發(fā)病人群還會不斷增加，各種新的損害和表現(xiàn)也會不斷出現(xiàn)，MP的肺外表現(xiàn)越來越受到重視，主要包括神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、皮膚黏膜系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)等[9]。MP感染并發(fā)多臟器損害的機制目前不十分清楚，普遍認為抗體累積學說等免疫因素起主要作用，肺炎支原體抗原與人心、肝、肺、腦、腎、平滑肌等組織存在部分共同抗原。在MP的肺外并發(fā)癥中，國內(nèi)外報道最多的是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其次為泌尿系統(tǒng)（最常見的為急性腎小球腎炎綜合征）以及心血管系統(tǒng)疾病[10]。

本研究組CN患者中病程最長的一例（病程持續(xù)2年）檢查發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素為ASO升高的鏈球菌感染，曾一直在當?shù)胤幂o酶Q、維生素等藥治療無效，找出病因后應用長效西林控制鏈球菌感染治療后3個月深呼吸癥狀明顯控制。以此說明部分心臟神經(jīng)官能癥不能自限，需解除誘因后才能緩解。A族鏈球菌（GAS）又叫化膿性鏈球菌，是兒童細菌性感染的重要病原之一，可產(chǎn)生多種外毒素和侵襲性酶，常導致上呼吸道感染、猩紅熱、皮膚感染，偶可引起肺炎、敗血癥及遷徙性病灶，鏈球菌感染后通過變態(tài)反應引起風濕熱和鏈球菌感染后腎小球腎炎等[11]?？规溓蚓苎豋（ASO）是A族溶血性鏈球菌后產(chǎn)生的一種針對胞外產(chǎn)物產(chǎn)生的抗體。ASO通常在感染GAS后2周左右出現(xiàn)，其高峰在第3～5周。研究發(fā)現(xiàn)A組溶血性鏈球菌的細胞壁、細胞膜、M蛋白與心肌組織、下丘腦神經(jīng)元的細胞漿結(jié)構(gòu)均有交叉反應的抗原[12]。

心血管疾病最早期表現(xiàn)在血管內(nèi)皮受損，血管內(nèi)皮損傷是多種致病因素所致，也是多種心血管疾病發(fā)生及發(fā)展的重要環(huán)節(jié)[13]。內(nèi)皮細胞是覆蓋在血管腔內(nèi)的一層單層細胞，通過內(nèi)皮一氧化氮合酶生成一氧化氮，這一關鍵性信號分子在維持血管功能穩(wěn)態(tài)中具有重要作用。一直以來，這個單層細胞都被認為是穩(wěn)定的，僅僅只是血液與血管壁之間的一個簡單的物理屏障。近年來隨著細胞和分子生物學的發(fā)展，大家認識到內(nèi)皮細胞是一個活躍的旁內(nèi)分泌、自內(nèi)分泌的內(nèi)分泌器官，可分泌和產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)，同時對于維持生理條件下的血管內(nèi)平衡也是不可或缺的。在最早期，內(nèi)皮損傷僅僅只是功能的改變。內(nèi)皮功能障礙的標志物主要是一氧化氮的生物利用率下降。此外，內(nèi)皮功能障礙還具有一個或幾個以下特征：內(nèi)皮介導的血管舒張功能減弱、血流動力學紊亂、過多的活性氧簇產(chǎn)物、氧化應激增加等[14]。

Peng等[15]橫斷面研究顯示，在漢族人群中炎癥標志物超敏C反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）與代謝相關的心血管疾病風險因素相關。C反應蛋白（CRP）可損傷血管內(nèi)皮，導致血管內(nèi)皮生成的血管舒張因子減少（尤其是一氧化氮）。一氧化氮（nitric oxide，NO）廣泛分布于生物體內(nèi)各組織中，是一種新型生物信使分子。NO在維持血管張力的恒定和調(diào)節(jié)血壓的穩(wěn)定性中起著重要作用，血管內(nèi)皮細胞有產(chǎn)生NO的體系，內(nèi)皮依賴的血管功能受損主要因為內(nèi)皮NO的活性受損。炎癥對內(nèi)皮的損傷還主要表現(xiàn)在影響內(nèi)皮祖細胞（endothelial progenitor cells，EPCs）的功能和數(shù)量，降低一氧化氮的合成和生物利用率。內(nèi)皮祖細胞是一群能增值分化為成熟血管內(nèi)皮細胞但尚未表達成熟血管內(nèi)皮細胞表型，并參與新生血管形成及內(nèi)皮損傷修復的干/祖細胞。最近研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮損傷后的修復過程除了相鄰成熟內(nèi)皮細胞延展修復，還有一部分是通過外周血中的EPC分化為成熟內(nèi)皮細胞來完成[16]。血管內(nèi)皮受損最初主要是血管舒張功能障礙，并同時伴隨其他的內(nèi)皮功能異常。炎癥、脂多糖、氧化應激、各種物理化學因素等對于血管內(nèi)皮功能的損傷都具有重要影響，都可誘導內(nèi)皮功能障礙。

廖小香[17]用短時心率變異（HRV）指標對45例心臟神經(jīng)官能癥患者自主神經(jīng)功能評價比較發(fā)現(xiàn)：CN患者的交感神經(jīng)張力活性顯著增高，迷走神經(jīng)張力減低。提示內(nèi)皮功能障礙的存在。因此，心臟神經(jīng)官能癥發(fā)生過程中，感染炎癥因素的影響起一定的作用，其機制可能是炎癥因子損傷血管內(nèi)皮細胞功能，血管張力的異常促使交感神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺生成增多，從而出現(xiàn)患者交感神經(jīng)張力增加而迷走神經(jīng)張力不足產(chǎn)生臨床癥狀。對于不能自限好轉(zhuǎn)的心臟官能癥患者，應進一步查找原因，針對誘因進一步治療，以去除體內(nèi)持續(xù)存在的炎癥-血管內(nèi)皮-植物神經(jīng)失衡的發(fā)生鏈。心臟神經(jīng)官能癥可能是血管內(nèi)皮受損的最初信號和表現(xiàn)。

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The Cause Analysis of Predispositions to Cardiac Neurosis in Children

LI Shu-hua，XIAO Y an，HE Li-ya.// Medical Innovation of China，2015，12（23）：052-054

Objective：To analyze the inducement and significance of cardiac neurosis in children.Method：48 children who had cardiac neurosis were estimated the predispositions that developed the symptom，the outcome of incentives for treatment were analyzed.Result：In these children，we found 43 children（74.13%） were infected by Mycoplasma pneumoniae，2 cases（3.45%） had Streptococci infection，5 cases（8.62%） had Epstein-Barr virus infection，only 2 children（3.45%）were concerned with mentality，5 cases（8.62%） were unknown origin，arrhythmia in 1 case（1.72%）.Conclusion：The predispositions to cardiac neurosis in children included mood，but in most situations，it will be infected by Mycoplasma or Streptococci ect.Removal of incentives is conducive to the relief and recovery of symptoms.

Cardiac neurosis； Inducing factor； Infection

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.23.018

2015-05-12） （本文編輯：歐麗）

廣東省科技廳項目（2012B031800009）

①廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣東 廣州 510623

李淑華

First-author’s address：Guangzhou Women and Children’s Medical Center，Guangzhou 510623，China