李杰鋒

CRRT對膿毒癥患者療效及炎性因子的影響

李杰鋒①

目的：探討和研究連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）對膿毒癥患者療效及炎性因子的影響，為臨床提供必要依據(jù)。方法：選取2011年1月-2014年10月本院收治的100例膿毒癥患者作為研究對象，根據(jù)治療方案的不同按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組50例。對照組采取常規(guī)治療，觀察組則在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行CRRT治療，評價(jià)并對比兩組患者治療后的療效情況，并用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行血清白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）的檢驗(yàn)，對比兩組患者的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。結(jié)果：經(jīng)治療后，觀察組的治療總有效率94.0%（47/50）明顯高于對照組的78.0%（39/50），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=5.3156，P=0.0211）。兩組患者治療前的IL-1β、IL-6、CRP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療后的IL-1β、IL-6、CRP分別為（19.4±3.6）ng/L、（59.4±18.9）ng/L、（21.9±6.9）mg/L，均明顯低于對照組的（41.7±11.6）ng/L、（99.6±22.4）ng/L、（35.7±6.1）mg/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：CRRT用于膿毒癥患者的治療，在改善患者炎癥反應(yīng)、加速炎癥介質(zhì)清除方面有突出優(yōu)勢，但在治療劑量方面應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合理選擇，在確保能夠有效降低血清炎性因子水平的基礎(chǔ)上，減少治療并發(fā)癥的發(fā)生?？傮w而言，CRRT治療膿毒癥的療效確切，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

膿毒癥； 連續(xù)腎臟替代治療； 炎性因子

膿毒癥是由感染引起的全身性炎性反應(yīng)，主要是由于病原菌感染損傷組織，導(dǎo)致免疫功能紊亂所引起[1]。膿毒癥發(fā)生的免疫機(jī)制十分復(fù)雜，臨床尚未完全闡明，王娟莉等[2]學(xué)者指出膿毒癥的發(fā)生與固有免疫、適應(yīng)性免疫均有所相關(guān)，免疫功能抗炎反應(yīng)的動態(tài)失衡是導(dǎo)致膿毒癥進(jìn)展的重要因素，也是引發(fā)多器官衰竭的原因之一。目前臨床治療膿毒癥的主要方針以控制原發(fā)病、感染以及應(yīng)用激素為主，但單純采用常規(guī)治療很難達(dá)到令人滿意的療效。筆者近年來嘗試將連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）用于此類疾病取得了較好成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2014年10月本院收治的100例膿毒癥患者作為研究對象，其中男57例，女43例，年齡31～72歲，平均（58.8±12.4）歲，診斷符合美國危重病醫(yī)學(xué)會及歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，排除有糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史及合并慢性心、肺疾病患者。根據(jù)治療方案不同并按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對照組，每組各50例。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組采用常規(guī)治療，根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果選用青霉素、頭孢菌素、喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進(jìn)行治療，并根據(jù)患者病情需要，給予營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行CRRT，采用前稀釋方式，在股靜脈、頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，普通肝素法抗凝，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過24 h連續(xù)治療，血流量180～250 mL/min。

1.2.2 檢驗(yàn)方法 分別于治療前、治療后送檢患者清晨空腹靜脈血標(biāo)本，血清白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）的檢驗(yàn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 對兩組患者療效及治療前后的血清IL-1β、IL-6、CRP的變化情況進(jìn)行觀察對比。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5-6]，（1）顯效：患者全身癥狀消失，感染或創(chuàng)傷病灶愈合，各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常；（2）有效：患者全身癥狀消失，但感染或創(chuàng)傷病灶尚未完全愈合，各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)基本恢復(fù)正常；（3）無效：治療前后變化并不顯著或出現(xiàn)加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 經(jīng)治療后，觀察組的治療總有效率94.0%（47/50）明顯高于對照組的78.0%（39/50），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.3156，P=0.0211），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組治療前后血清炎性因子比較 兩組患者治療前的IL-1β、IL-6、CRP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療后的IL-1β、IL-6、CRP水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后血清炎性因子比較（±s）

表2 兩組治療前后血清炎性因子比較（±s）

IL-6 ng/L組別IL-1β ng/L CRP mg/L治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=50）111.5±20.919.4±3.6199.4±16.259.4±18.968.5±15.221.9±6.9對照組（n=50）110.4±19.641.7±11.6196.5±19.299.6±22.466.8±14.935.7±6.1

3 討論

炎性因子在膿毒癥的發(fā)生和進(jìn)展過程中有著重要的作用，IL-1是一種急性期炎性蛋白，主要由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，具有維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用[7]。IL-1β屬于IL-1的主要激動劑，在炎性反應(yīng)中介導(dǎo)炎性痛敏，具有一定的促炎作用。IL-6是由淋巴細(xì)胞、上皮細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞分泌的一種炎癥急性期的重要細(xì)胞因子，具有誘導(dǎo)抗病毒的作用，能夠促進(jìn)中性粒細(xì)胞生成和釋放彈性蛋白酶[8]。在膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展過程中，IL-6能夠被內(nèi)毒素所誘導(dǎo)，促進(jìn)全身性的免疫抑制，加速炎性反應(yīng)進(jìn)展。而文獻(xiàn)[9]研究指出，CRP水平變化是機(jī)體的一種急性應(yīng)激反應(yīng)機(jī)制，血清CRP含量和全身性炎癥的進(jìn)展程度呈正相關(guān)。

目前臨床治療膿毒癥的主要方針以控制原發(fā)病、感染以及應(yīng)用激素為主。隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，臟器功能的人工替代治療逐漸步入臨床，引起了各界的廣泛關(guān)注[10]。CRRT所產(chǎn)生的強(qiáng)對流效應(yīng)能夠?qū)⒀褐械拇罅恐?、小分子物質(zhì)進(jìn)行清除，這其中即包括IL-1β、IL-6、CRP等炎性細(xì)胞因子[11]?？紤]CRRT治療膿毒癥的作用機(jī)制包括：（1）加強(qiáng)體外循環(huán)，清除炎性因子，從而減少器官損傷和控制炎癥進(jìn)展；（2）持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，為患者提供穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境；（3）按需提供營養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療[12]。

Hetzel等[13]學(xué)者的研究提出，高通量的CRRT治療更利于膿毒癥患者存活率的改善，指出＞35 mL/（kg·h）的劑量能夠?qū)⒒颊叩拇婊盥蕪?8%提升到47%，并指出CRRT的治療劑量可以分為“腎臟替代治療”和“膿毒癥治療”兩種，后者的劑量要遠(yuǎn)大于前者，但Honore等[14]學(xué)者的研究中則指出，高劑量的CRRT并不能降低患者的死亡率，反而會增加治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率，而Ronco等[15]的研究進(jìn)一步證實(shí)了此點(diǎn)。本次研究中主要參照Honore等[14]的薈萃分析，按照35～45 mL/（kg·h）的推薦劑量進(jìn)行治療，效果較好。在CRRT治療的過程中要注意做好抗凝處理，肝素是目前CRRT常用的抗凝藥物，能夠與抗凝血酶AT-Ⅲ相結(jié)合，增強(qiáng)其抗凝活性，而從達(dá)到抗凝的作用，具有效果好、價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效防止濾器凝血，延長濾器的使用壽命，但從目前的相關(guān)報(bào)道來看，肝素抗凝的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，易誘發(fā)血小板減少癥，出血風(fēng)險(xiǎn)升高。枸櫞酸屬于一種三羧酸類化合物，其抗凝作用與鈣離子有所相關(guān)，文獻(xiàn)[16]研究顯示，體外循環(huán)動脈端輸入枸櫞酸鹽后，能與血漿中的鈣離子相結(jié)合，從而達(dá)到抗凝的目的，因此在應(yīng)用枸櫞酸抗凝的同時(shí)可在靜脈端輸入氯化鈣進(jìn)行血液內(nèi)鈣離子的補(bǔ)充，枸櫞酸對凝血系統(tǒng)的影響較小，能夠改善透析管路的生物相容性，減輕患者的炎癥反應(yīng)，枸櫞酸作為抗凝藥物應(yīng)用于血液透析，能夠有效地降低患者的出血傾向，提高濾器的使用率，但如果過早應(yīng)用枸櫞酸可能會造成低鈣血癥或代謝性堿中毒。

從本文研究數(shù)據(jù)來看，觀察組患者的總有效率為94.0%，明顯高于對照組的78.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療前的IL-1β、IL-6、CRP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療后的IL-1β、IL-6、CRP水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明CRRT治療膿毒癥的療效確切，能夠有效地降低血清炎性因子水平，控制炎癥進(jìn)展，減少對各器官的損傷，該研究結(jié)論和歐陽松茂等[16-17]的結(jié)論相一致。需要指出的是，本研究僅是一個(gè)單中心的隊(duì)列研究，由于膿毒血癥患者往往伴隨其他各種合并癥，隨機(jī)對照干預(yù)研究在這類人群中難度較大[18]，且本次研究并未進(jìn)行治療并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)，難以進(jìn)一步證實(shí)最佳治療劑量。其次，由于臨床情況的復(fù)雜性，一些病例未能達(dá)到預(yù)先設(shè)定的治療劑量完成治療，因此只能作為一個(gè)隊(duì)列研究來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[19]。

在本次研究中，觀察組治療后的IL-1β、IL-6、CRP水平與對照組比較均顯著改善（P＜0.05），這說明CRRT對炎性介質(zhì)的清除效果顯著，膿毒癥患者多伴隨有不同程度的發(fā)熱現(xiàn)象，而在治療過程中患者的體溫也有顯著改善，考慮原因可能是由于除了治療本身情況外，CRRT治療過程中的置換液溫度會影響患者的體溫，將置換液溫度設(shè)定較低時(shí)能夠起到一定程度的物理降溫作用[20-22]。

綜上所述，CRRT用于膿毒癥患者的治療，在改善患者炎癥反應(yīng)、加速炎癥介質(zhì)清除方面有突出優(yōu)勢，但在治療劑量方面應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合理選擇，在確保能夠有效降低血清炎性因子水平的基礎(chǔ)上，減少治療并發(fā)癥的發(fā)生?？傮w而言，CRRT治療膿毒癥的療效確切，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

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Effect of CRRT on the Efficacy and Inflammatory Factors in Patients with Sepsis

LI J ie-feng.//Medical Innovation of China，2015，12（23）：064-066

Objective：To investigate and study the effect of continuous renal replacement therapy（CRRT） on the curative effect and inflammatory factors in patients with sepsis，to provide the necessary basis for clinical.Method：100 patients with sepsis admitted to our hospital from January 2011 to October 2014 were selected as research objects，according to the different treatment options，they were divided into the control group and the observation group by random number table method，50 cases in each group.The control group was given conventional therapy，the observation group was given CRRT treatment on the basis of conventional therapy，the efficacy of the two groups after treatment were evaluated and compared，and the serum interleukin -1β（IL-1β），the serum levels of interleukin-6（IL-6），C reactive protein（CRP） were tested by enzyme linked immunosorbent assay，the experimental data were compared between the two groups.Result：After treatment，the total effective rate of the observation group was 94.0%（47/50），which was significantly higher than 78.0%（39/50） of the control group，the difference was statistically significant（ χ2=5.3156，P=0.0211）.There were no statistically significant differences in the IL-1β，IL-6，CRP levels of the two groups before treatment（P＞0.05）.The IL-1β，IL-6，CRP levels of the observation group after treatment were （19.4±3.6）ng/L，（59.4±18.9）ng/L，（21.9±6.9）mg/L，which were significantly lower than （41.7±11.6）ng/L，（99.6±22.4）ng/L，（35.7±6.1）mg/L of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：CRRT for the treatment of patients with sepsis，have outstanding advantages in the improvement of patients with inflammatory reaction，accelerate the elimination of inflammatory mediators.But in the aspect of treatment dose should carry out reasonable choice，on the basis of ensuring that the level of serum inflammatory factors can be effectively reduced，reduce the incidence of complications.Overall，the efficacy of CRRT in the treatment of sepsis is accurate，is worthy of clinical popularization and application.

Sepsis； Continuous renal replacement therapy； Inflammatory factor

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.23.022

2015-01-06） （本文編輯：歐麗）

①廣東省佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院 廣東 佛山 528231

李杰鋒

First-author’s address：The Fifth People’s Hospital of Nanhai District in Foshan City，F(xiàn)oshan 528231，China