王鎖剛 陳 鑄 駢林萍 苗 牛 程留慧 崔 勇 何 偉 王光策

移植腎動脈狹窄的早期診治策略及療效評價

王鎖剛1陳 鑄1駢林萍2苗 牛3程留慧4崔 勇1何 偉1王光策1

目的:探討移植腎動脈狹窄(TRAS)的早期診斷、治療策略和預(yù)后，評價綜合治療TRAS的臨床效果及安全性。方法:回顧性分析6例TRAS患者臨床資料，總結(jié)其臨床特點、診斷、療效、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等。結(jié)果:TRAS以頑固性高血壓、腎功能異常、尿少和移植腎區(qū)血管雜音為主要臨床特點;TRAS的早期診斷主要依據(jù)彩色多普勒血流顯像(CDFI)和雙源CT三維血管成像(DSCTA)。本組患者全部治療成功，無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪期間，所有患者腎功能正常，血壓穩(wěn)定，生活質(zhì)量良好。結(jié)論:早期診斷TRAS，并選擇合理的綜合治療方案，對逆轉(zhuǎn)TRAS導(dǎo)致的頑固性高血壓和移植腎功能損害，提高移植人/腎的生存率有重要意義。

移植腎動脈狹窄彩色多普勒血流顯像雙源CT三維血管成像綜合治療

移植腎動脈狹窄(TRAS)是腎移植術(shù)后常見的血管并發(fā)癥，以術(shù)后3個月～2年最為常見，發(fā)病率為1%～23%［1－3］。當(dāng)TRAS達(dá)到一定程度時，可導(dǎo)致移植腎內(nèi)灌注壓降低，血流量減少，繼而出現(xiàn)頑固性高血壓和(或)移植腎功能減退，最終約5%的受者移植腎丟失［4］。因此，早期診治TRAS對控制血壓和挽救移植腎功能至關(guān)重要。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，微球囊、網(wǎng)狀血管支架的發(fā)展，以及介入操作經(jīng)驗的積累，為TRAS的早期、準(zhǔn)確、綜合診治奠定了基礎(chǔ)。本研究旨在探討TRAS的早期診治策略，并評價其療效。

對象與方法

研究對象選擇河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科腎移植科2006年1月至2013年9月間6例TRAS患者，其中男4例，女2例;年齡20～52歲，平均年齡38.8歲;尸體供腎移植5例，親屬活體腎移植1例，均為首次移植;術(shù)前行血液透析治療;供受體血型相同;HLA配型2個位點錯配者4例，3個位點錯配者2例;群體反應(yīng)性抗體(PRA)＜10%;淋巴細(xì)胞毒(CDC)＜5%。供腎動、靜脈均為單支，動脈吻合方式選擇供腎動脈與受體髂外動脈行端側(cè)吻合。手術(shù)過程順利，術(shù)后應(yīng)用他克莫司、嗎替麥考酚酯、潑尼松片等抗排斥治療，術(shù)后腎功能均在1周內(nèi)正常?；颊甙l(fā)生TRAS的時間為腎移植術(shù)后58～240d，中位時間161d。臨床表現(xiàn)為難治性高血壓、短時間內(nèi)腎功能惡化、尿量減少、水腫和移植腎區(qū)血管雜音等;2例合并蛋白尿;1例伴原右腎動脈狹窄;1例移植腎被膜積液。本組患者均采用彩色多普勒血流顯像(CDFI)進(jìn)行早期篩查，其中4例初步診斷TRAS，2例早期無特異性表現(xiàn)，移植腎活檢病理排除了鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)腎毒性，結(jié)果提示急性T細(xì)胞性排斥反應(yīng)和慢性排斥反應(yīng)各1例。所有患者均經(jīng)雙源CT三維血管成像(DSCTA)確診為TRAS，并判斷移植腎動脈狹窄部位和程度(圖1)。

圖1 雙源CT三維血管成像診斷移植腎動脈狹窄

方法

治療方法TRAS確診后3d內(nèi)，所有患者均立即實施經(jīng)皮腎血管成形術(shù)(PTRA)治療，具體方法如下:采用股動脈穿刺Seldinger技術(shù)，數(shù)字減影血管造影(DSA)證實移植腎動脈狹窄的部位和程度，用4～6 mm球囊導(dǎo)管，直徑選擇以鄰近正常血管直徑為標(biāo)準(zhǔn)，在透視下將球囊導(dǎo)管置入狹窄動脈處，反復(fù)擴(kuò)張球囊至球囊壁上切跡消失，再放置內(nèi)徑5 mm的Sreaker支架。然后，造影復(fù)查了解血管成形的效果(圖2)。其中，伴右腎動脈狹窄者同時行右腎PTRA。

圖2 PTRA治療移植腎動脈狹窄

用藥方案移植腎病理檢查證實急性排斥反應(yīng)的受者，PTRA治療前給予甲潑尼龍沖擊治療500 mg×3d;所有受者術(shù)前3d及術(shù)后口服阿司匹林腸溶片100 mg/d，6個月，氫氯吡格雷硫酸鹽片75 mg/d;術(shù)中用肝素鈉12 500U;術(shù)后1周應(yīng)用低分子肝素鈉3 000～6 000 IU/d、前列地爾100～200μg/d。

研究方法回顧性分析6例TRAS受者的臨床表現(xiàn)、實驗室輔助檢查、治療、轉(zhuǎn)歸等，并進(jìn)行系統(tǒng)隨訪。在PTRA術(shù)后動態(tài)監(jiān)測血壓、尿量、腎功能，并評估患者的生活狀況;PTRA術(shù)后1年復(fù)查CDFI及DSCTA，了解移植腎動脈情況及內(nèi)支架位置。所有患者資料均來自我院腎移植隨訪登記系統(tǒng)。

療效評定標(biāo)準(zhǔn)TRAS治療成功的定義為術(shù)后移植腎動脈殘余狹窄＜30%，且無嚴(yán)重并發(fā)癥。療效評定主要依據(jù)血壓、腎功能改變，治愈:停降壓藥物，血壓正常，腎功能正常;改善:降壓藥治療劑量減少，血壓有所降低，腎功能顯著改善;好轉(zhuǎn):降壓藥用量未減少，血壓有所降低，腎功能穩(wěn)定;無效:不減少降壓藥或加量，血壓無變化或較前升高，腎功能惡化。

結(jié)果

6例患者的基線資料本研究共納入6例患者，全部進(jìn)入結(jié)果分析。所有患者均表現(xiàn)有不同程度的血壓升高，且降壓治療效果欠佳;5例出現(xiàn)腎功能異常;4例尿量顯著減少;2例輕度蛋白尿;CDFI提示移植腎動脈吻合口血流速度均≥200 cm/s; DSCTA顯示移植腎動脈吻合口狹窄4例，動脈主干中段狹窄2例;治療前移植腎動脈的狹窄程度為60%～90%(表1)。

表1 TRAS患者的基線資料

療效評價6例患者全部救治成功(100%); PTRA術(shù)后1周內(nèi)患者尿量增加，腎功能逐漸恢復(fù)正常，血壓正?；蛎黠@改善;合并蛋白尿者，1例蛋白尿消失，1例蛋白尿1+;伴右腎動脈狹窄者，血壓平穩(wěn);伴移植腎被膜積液者，積液區(qū)明顯好轉(zhuǎn)(表2)。

表2 本組患者經(jīng)皮腎血管形成術(shù)術(shù)后1周的相關(guān)指標(biāo)

并發(fā)癥1例出現(xiàn)股動脈穿刺部位皮下血腫，給予局部加壓包扎，血腫吸收;所有患者均未發(fā)生皮下血腫、移植腎動脈夾層瘤、動脈撕裂、血栓形成等外科并發(fā)癥。

轉(zhuǎn)歸所有患者均接受系統(tǒng)隨訪＞1年，最長達(dá)7年，無中途退出，無一例死亡或移植腎丟失;6例患者的腎功能均維持正常，蛋白尿陰性;4例停用降壓藥物，2例血壓均控制在正常范圍，且降血壓藥物的種類和用量均減少;治療后1年復(fù)查DSCTA顯示移植腎動脈未再發(fā)生狹窄、內(nèi)支架移位和血栓形成等(圖3);患者可從事正常工作，生活質(zhì)量良好，對目前生活狀況表示滿意。

圖3 PTRA術(shù)后1年時移植腎DSCTA

討論

隨著組織配型技術(shù)、免疫抑制劑及外科水平的不斷發(fā)展，移植人/腎的存活率已明顯提高，但TRAS作為腎移植術(shù)后最常見的血管并發(fā)癥不容忽視。TRAS分為3種類型:(1)吻合口及遠(yuǎn)端動脈狹窄;(2)供者腎動脈狹窄;(3)移植腎動脈扭結(jié)或成角等。臨床進(jìn)展迅速，若不及時診治，往往會導(dǎo)致移植腎功能喪失，甚至必須手術(shù)切除移植腎。因而，TRAS應(yīng)引起臨床醫(yī)師足夠的重視，早期采取有效的診治策略，對減輕或逆轉(zhuǎn)移植腎功能損害，延長移植腎的存活，改善腎移植患者的生活質(zhì)量具有非常重要的意義。

TRAS發(fā)生的原因復(fù)雜多樣，主要包括:供腎動脈及受體髂動脈粥樣硬化;供腎切取時過度牽拉及鉗夾血管造成動脈內(nèi)膜損傷;血管縫合技術(shù)不佳;免疫排斥反應(yīng)造成的血管增殖、內(nèi)皮細(xì)胞損傷;免疫抑制劑(如環(huán)孢素A)導(dǎo)致血液黏稠度增加而引起腎動脈硬化;移植腎動脈肌纖維發(fā)育不良等［5－7］。Jalal等［8］認(rèn)為磷酸鈣(CaPO4)產(chǎn)生過多及低密度脂蛋白(LDL)膽固醇升高是TRAS的潛在危險因素。本組患者的腎功能在腎移植術(shù)后早期即正常，TRAS發(fā)生是在腎移植術(shù)后58～240 d，考慮與外科手術(shù)因素關(guān)系不大。2例TRAS患者行移植腎活檢病理，結(jié)果分別為急性排斥反應(yīng)和慢性排斥反應(yīng)?？梢娕懦夥磻?yīng)、移植腎動脈過度牽拉、灌注沖洗、缺血再灌注損傷、巨細(xì)胞感染、動脈粥樣硬化等免疫性與非免疫性因素導(dǎo)致移植腎動脈內(nèi)膜損傷、血管增殖是TRAS的主要危險因素和發(fā)生機制。

目前認(rèn)為CDFI是TRAS早期篩查和診斷的首選非侵入性檢查手段［9］，其優(yōu)點是易行、可靠、廉價、無創(chuàng)傷，具有較高的靈敏度和特異度［10］，且不需要放射性造影劑，從而避免造影劑引起腎損害。移植腎動脈峰值血流速度是TRAS最敏感的指標(biāo)，狹窄處峰值流速越高，診斷越有意義［11］，但存在操作者依賴性，CDFI精度有限，不能整體顯示腎血管的解剖，對部分血管并發(fā)癥難以直觀顯示，故適用于TRAS的篩查及隨訪。如果臨床高度懷疑TRAS，而非侵入性檢查不能確診，則應(yīng)考慮做選擇性移植腎動脈造影檢查。既往認(rèn)為，DSA是評估腎血管的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、耗材高、輻射大、價格高，雖然顯示血管清晰，但其周圍結(jié)構(gòu)顯示差。近年DSCTA的發(fā)展和應(yīng)用，以其快速容積掃描、掃描速度更快、曝光時間更短、回顧性三維重建的技術(shù)特點實現(xiàn)了血管成像的準(zhǔn)確和便捷，又因外周血管靜脈注射對比劑的價格優(yōu)勢，其臨床價值已得到公認(rèn)［12］。DSCTA可更準(zhǔn)確地顯示髂動脈及移植腎動脈的形態(tài)、走向、毗鄰關(guān)系、硬化斑塊、狹窄部位及程度，已部分替代DSA成為TRAS新的診斷手段。本組6例患者均采用CDFI進(jìn)行初步篩查，并經(jīng)DSCTA技術(shù)確診，為TRAS的早期診斷和最佳治療方案的制定提供了可靠的影像學(xué)依據(jù)。最近有研究認(rèn)為［13］，應(yīng)用非對比劑增強磁共振血管成像多翻轉(zhuǎn)脈沖空間標(biāo)記技術(shù)評估移植腎血管解剖及并發(fā)癥，既無創(chuàng)、無輻射、無需對比劑優(yōu)勢，又準(zhǔn)確可靠，展現(xiàn)了傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查方法無法比擬的優(yōu)越性，有望成為TRAS診斷的首選。

由于TRAS是進(jìn)行性加重，持續(xù)難治性高血壓可誘發(fā)心腦血管事件，且移植腎功能損害在晚期不可逆，所以早期恰當(dāng)?shù)闹委燂@得尤為重要。目前TRAS的主要治法有:(1)藥物保守治療。對輕微狹窄的患者可應(yīng)用抗凝、改善循環(huán)等保守治療，簡單易行，但對TRAS引起的頑固性高血壓和腎功能異常的療效并不理想;(2)外科手術(shù)治療。適用于極重度TRAS患者，但移植腎周圍廣泛的組織黏連、纖維化，易損傷動、靜脈及輸尿管，致使外科手術(shù)修補難以實施;(3)介入治療。TRAS的首選介入治療方法是PTRA［14］，包括單純球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)和血管內(nèi)支架成形術(shù)，前者適用于輕度TRAS患者，但術(shù)后發(fā)生再次狹窄率高達(dá)40%［15］，且血壓和移植腎功能的改善不明顯;后者被認(rèn)為是TRAS較佳的治療方案［16］，但其存在支架置入失敗、移植腎動脈夾層瘤、動脈撕裂等風(fēng)險，發(fā)病率接近4%［17］。本組患者均在確診3d內(nèi)得到及時救治，血壓正?；蛎黠@改善，腎功能均恢復(fù)正常水平，且無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，療效確切。我們的經(jīng)驗是，PTRA術(shù)前充分準(zhǔn)備，嚴(yán)格把握手術(shù)指征;我們采用的介入治療方式是先行球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)，再行血管內(nèi)支架成形術(shù)，同時注意動作輕柔、操作規(guī)范，尤其是對重度的TRAS患者;防治血栓形成是治療成功的關(guān)鍵措施之一，本組患者術(shù)前3d即開始口服阿司匹林腸溶片、氫氯吡格雷硫酸鹽片等藥物以預(yù)防血栓形成，術(shù)中酌情強化抗凝，術(shù)后個體化的應(yīng)用低分子肝素鈉抗凝，前列地爾抑制血小板聚集、改善微循環(huán);密切觀察血壓、腎功能、凝血功能等變化，及時調(diào)整治療方案，大大提高治療成功率。

小結(jié):TRAS的臨床表現(xiàn)不十分典型，CDFI是常規(guī)篩查和初步診斷手段，DSCTA技術(shù)有助于早期明確診斷和判斷病情。PTRA具有創(chuàng)傷小、技術(shù)成熟、療效立竿見影的效果，能夠挽救TRAS導(dǎo)致的頑固性高血壓和(或)移植腎功能損害，改善腎移植患者的生活狀況。然而，介入治療是有創(chuàng)性操作，有血栓形成的潛在風(fēng)險。因此，早期準(zhǔn)確的診斷，及時合理的藥物和介入治療的綜合干預(yù)方案是TRAS患者的有益選擇，防治血栓形成應(yīng)貫穿治療的始終。

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Early diagnosis and treatment evaluation on patients w ith transplant renal artery stenosis

WANG Suogang1，CHEN Zhu1，PIAN Linping2，MIAO Niu3，CHENG Liuhui4，CUIYong1，HEWei1，WANGGuangce11Department of Urology and Kidney Transplantation，the First Affiliated Hospital of Henan College of Traditional Chinese Medical，Zhengzhou，450003，China．
2Departmentof Ultrasonic，the First Affiliated Hospital of Henan College of Traditional ChineseMedical，Zhengzhou，450003，China．3Department of Intervention，the First Affiliated Hospital of Henan College of Traditional Chinese Medical，Zhengzhou，450003，China．
4Department of Radiation，the First Affiliated Hospital of Henan College of Traditional ChineseMedical，Zhengzhou，450003，China．

WANGGuangce(E-mail:wgc460@medmail．com．cn)

Objective:To investigate the strategy of early diagnosis，therapy and prognosis of transplant renal artery stenosis(TRAS)，and to further evaluate the clinical curative efficacy and safety of TRAS with comprehensive care．

Methodology:The clinical data of six caseswith TRASwere analyzed retrospectively．The clinical characteristics and diagnosisof TRAS，therapeutic effects，complications，and outcomes were summaried．Results:The clinicalfeatures in patients with TRAS were resistant hypertension，kidney dysfunction，oliguria and transplant renal vascular murmur．The early diagnosis of TRAS mainly depends on color Doppler flow imaging(CDFI)and Dual-Source CT angiography(DSCTA)．The treatment success rate was 100%，no severe complicationswere found in all the cases，and comprehensive therapywas satisfactory．During the follow-up period，all of patients with normal renal function，stable blood pressure，and living quality was good．Conclusion:Early diagnosis and appropriately comprehensive therapy play important role in reversing resistant hypertension and transplant renal damage caused by TRAS，whichmay contribute significantly to patients and allograft survival．

transplant renal artery stenosis color Doppler flow imaging Dual-source CT angiography comprehensive therapy

2014-09-24

(本文編輯 逸沐)

1河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科腎移植科(鄭州，450003)，2超聲科，3介入科，4放射科

王光策(E-mail:wgc460@medmail．com．cn)

2015年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有