李慶民 李亞娟

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

支架輔助彈簧圈結(jié)合雙微導(dǎo)管技術(shù)治療顱內(nèi)大型動脈瘤的病例報告*

李慶民 李亞娟

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

目的 報道支架輔助彈簧圈結(jié)合雙微導(dǎo)管技術(shù)治療25個顱內(nèi)寬頸大型動脈瘤的方法和治療效果，探討其可行性。方法 應(yīng)用支架輔助彈簧圈結(jié)合雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞治療25個顱內(nèi)寬頸大型動脈瘤。所有患者均以支架輔助彈簧圈結(jié)合雙微導(dǎo)管技術(shù)動脈瘤進行栓塞，觀察栓塞效果和后期恢復(fù)情況。結(jié)果 25個顱內(nèi)大型或巨大型寬頸動脈瘤應(yīng)用此技術(shù)栓塞， 22例患者動脈瘤手術(shù)栓塞過程順利，術(shù)后復(fù)診無動脈瘤再出血、動脈血栓栓塞發(fā)生和支架內(nèi)血管狹窄。結(jié)論 此技術(shù)可更加致密的填塞動脈瘤，更好的彌補既往支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤時動脈瘤流出道殘留死腔的缺陷，有效減少大型或者巨大動脈瘤的復(fù)發(fā)。

寬頸大型動脈瘤；血管內(nèi)支架；雙微導(dǎo)管；栓塞

顱內(nèi)動脈瘤破裂是導(dǎo)致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的常見原因，目前顱內(nèi)動脈瘤采取血管內(nèi)介入栓塞技術(shù)治療成為首選的方法，重建動脈瘤瘤頸對致密栓塞動脈瘤以及改變局部的血流動力學(xué)發(fā)揮重要作用[1]。但是支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤尤其是大型或者巨大動脈瘤術(shù)后仍有一定的復(fù)發(fā)率，目前認為最主要的原因是動脈瘤未能致密填塞，導(dǎo)致在長期的血流沖擊下動脈瘤再通或者復(fù)發(fā)[2]。雙微導(dǎo)管技術(shù)是將兩支頭端塑形角度不同的微導(dǎo)管置入動脈瘤，使得微導(dǎo)管頭端在動脈瘤內(nèi)的位置不同，使術(shù)者可以通過順序或者交替釋放彈簧圈，在動脈瘤內(nèi)根據(jù)瘤體形狀及填塞情況及時調(diào)整，使得彈簧圈在瘤體內(nèi)分布均勻，并且能夠穩(wěn)定成籃[3]。但是單純采用雙微導(dǎo)管技術(shù)經(jīng)常會出現(xiàn)瘤頸部無法致密填塞，殘留死腔，以及無法改變局部的血流動力學(xué)[4]。我們通過支架輔助彈簧圈結(jié)合雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞治療顱內(nèi)寬頸大型動脈瘤，報道該項手術(shù)技術(shù)的手術(shù)方法、術(shù)中意外處理和治療效果，圍手術(shù)期治療以及手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理，探討其可行性。

1 資料與方法

1.1 病例基本資料 泰安市中心醫(yī)院神經(jīng)外科2011.11-2014.4通過支架輔助彈簧圈結(jié)合雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞治療顱內(nèi)大型和巨大型寬頸動脈瘤25例，其中男性11例，女性14例，平均年齡55.9歲，年齡分布42～67歲。 破裂動脈瘤14例，全部為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中3例伴顱內(nèi)血腫，8例伴有意識障礙；未破裂動脈瘤有11例。根據(jù)Hunt-Hess分級分為 0級11例， I級6例， II級5例， III級2例， IV級1例。

1.2 納入標準 ①動脈瘤分布在頸內(nèi)動脈海綿竇段、眼動脈段以及頸內(nèi)動脈床突上段。②大型和巨大動脈瘤(動脈瘤直徑≥1.5 cm)，寬頸動脈瘤(瘤頸>4 mm或體/頸<2)。

1.3 動脈瘤分布 頸內(nèi)動脈床突上段 19 個，頸內(nèi)動脈眼動脈段 5 個，頸內(nèi)動脈海綿竇段 1 個。

1.4 影像分析方法 全部病人進行影像學(xué)檢查，包括顱腦CT平掃、CT腦血管造影(CTA)和三維全腦血管造影(3D-DSA)。手術(shù)栓塞治療前，對全部患者進行全腦血管3D-DSA檢查。

1.5 介入治療方案

1.5.1 術(shù)前一般處理 囑患者絕對臥床休息，導(dǎo)尿，躁動患者予以適當鎮(zhèn)靜；高血壓患者將血壓控制在低于患者日常血壓值20～30 mmHg水平，避免血壓過大波動；口服通便藥物；術(shù)前規(guī)律、足量應(yīng)用鈣離子拮抗劑；化痰、鎮(zhèn)咳治療；對患者予心理安慰；對癥處理等等。

1.5.2 術(shù)前藥物準備 破裂動脈瘤手術(shù)前3小時急癥口服阿司匹林300 mg/次，硫酸氫氯吡格雷300 mg/次，術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林100 mg/d 180天，硫酸氫氯吡格雷75 mg/d 30天。未破裂動脈瘤：術(shù)前3d開始口服阿司匹林100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，術(shù)后同破裂動脈瘤術(shù)后處理[5]。

1.5.3 麻醉方式 氣管插管全麻，注意保持血壓平穩(wěn)，術(shù)中動脈穿刺實時監(jiān)測血壓變化。

1.5.4 手術(shù)技術(shù) 運用Seldinger穿刺法穿刺股動脈，置入8F導(dǎo)管鞘，全身肝素化。通過3D-DSA取得最佳工作角度，對動脈瘤大小、位置以及瘤頸寬度精準測量，確認瘤體和載瘤動脈之間的關(guān)系。所運用的支架類型：SolitaireAB或者Enterprise顱內(nèi)支架。將雙微導(dǎo)管塑形后置入瘤腔內(nèi)，第一根進入動脈瘤較淺，位于動脈瘤流入道，第二微導(dǎo)管沿動脈瘤壁深入到動脈瘤流出道(圖1)，再跨瘤頸全釋放或者半釋放支架，先經(jīng)第一根微導(dǎo)管放置入成籃彈簧圈，繼續(xù)自第一根微導(dǎo)管填塞彈簧圈，待動脈瘤流出道有殘留或者死腔時再經(jīng)第二根微導(dǎo)管送入直徑較小的填充彈簧圈填塞流出道，將流出道致密栓塞，最后將支架全部釋放。本組包括22例。順序式支架技術(shù)：首先把支架置入載瘤動脈，完全釋放支架之后通過支架網(wǎng)孔將兩根微導(dǎo)管超選進入動脈瘤的流入道以及流出道，余步驟同前。本組包括4例。25例患者共25個動脈瘤采用支架輔助彈簧圈結(jié)合雙微導(dǎo)管技術(shù)進行栓塞治療，微導(dǎo)管應(yīng)用Echelon 10、14及Microvention公司 Headway17微導(dǎo)管以及強生公司SL-10微導(dǎo)管。手術(shù)共栓塞 22個大型動脈瘤和3個巨大型動脈瘤，破裂動脈瘤14例均為大型動脈瘤，全部都是絕對寬頸動脈瘤。術(shù)后密切觀察患者意識及肢體活動情況，繼續(xù)使用鈣離子拮抗劑尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣。如果發(fā)現(xiàn)明顯的SAH或腦室積血情況發(fā)生，手術(shù)后需要腰穿置管進行3到5天持續(xù)引流。

1.6 治療效果判斷 患者出院前進行格拉斯哥預(yù)后評分。手術(shù)后6或12個月對患者進行隨訪，包括：栓塞的程度，動脈瘤的再出血率，瘤體再通率，支架內(nèi)血管狹窄，血管內(nèi)血栓栓塞[6]。

圖1 支架輔助彈簧圈結(jié)合雙微導(dǎo)管時微導(dǎo)管在動脈瘤內(nèi)的位置分布

2 結(jié) 果

手術(shù)共應(yīng)用26枚支架，其中Solitaire AB支架16枚，Enterprise支架10枚，均成功釋放，動脈瘤均完全致密栓塞(圖2)。22例動脈瘤順利栓塞，術(shù)中動脈瘤破裂出血1例，行腰穿置管持續(xù)引流血性腦脊液5天，待血性腦脊液顏色較前明顯變淡后拔除腰穿置管，預(yù)后良好；3例術(shù)中支架內(nèi)血栓，以尿激酶或者替羅非班進行溶栓，尿激酶總用量不超過100萬單位，替羅非班應(yīng)用時則在術(shù)中微導(dǎo)管內(nèi)注入500 μg，術(shù)后持續(xù)替羅非班泵入約10小時，再改為低分子肝素鈣4100 iu皮下注射每日2次，3天，并同時口服硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，90天，阿司匹林100 mg/d終生服用，其中2例未再出現(xiàn)栓塞， 1例顱腦CT中線未見移位，給予保守治療，術(shù)后腦梗塞，偏癱未恢復(fù)。

圖2 支架輔助彈簧圈結(jié)合雙微導(dǎo)管術(shù)后造影片

2.1 出院時患者情況 23例在出院時通過GOS檢測獲得5分，表明恢復(fù)狀況良好，1例得到4分，為輕度殘疾，1例檢測為3分，為重度殘疾，沒有出現(xiàn)死亡病例。

2.2 6～12個月復(fù)診情況 因部分患者依從性較差，特別是未破裂動脈瘤患者，未按規(guī)定在術(shù)后6個月內(nèi)復(fù)查，所有患者均在術(shù)后12個月內(nèi)完成至少一次復(fù)查?；卦L將以下幾個方面作為標準：

2.2.1 栓塞程度 通過分析栓塞之后瘤腔內(nèi)對比劑顯影情況，具體可包括完全栓塞(C)(未發(fā)現(xiàn)動脈瘤體及瘤頸顯影為100%栓塞)，次全栓塞(NC)(瘤頸包括少許殘留為>90%)，部分栓塞(P)(瘤頸有相對較多的殘留則栓塞程度<90%)，具體見表1。

表1 25個通過支架輔助彈簧圈栓塞的動脈瘤栓塞程度

2.2.2 動脈瘤的再出血率、瘤體的再通率、支架內(nèi)狹窄、血栓栓塞[4]，具體見表2。

表2 手術(shù)后對病患的回訪情況

2.2.3 術(shù)后各分級病人復(fù)查情況 動脈瘤的再出血率、瘤體的再通情況、支架內(nèi)狹窄、血栓栓塞[4]，見表3。

表3 各分級病人復(fù)查情況

3 討 論

目前應(yīng)用彈簧圈填塞仍是治療顱內(nèi)大型或者巨大型動脈瘤的有效手段，應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)大型或者巨大型動脈瘤仍有許多困難尚未解決，均勻致密填塞彈簧圈可以有效地減少復(fù)發(fā)，而應(yīng)用支架改變載瘤動脈的血流動力學(xué)對于避免復(fù)發(fā)亦非常重要。支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤尤其是大型或者巨大動脈瘤術(shù)后仍有一定的復(fù)發(fā)率，目前認為最主要的原因是因為動脈瘤未能致密填塞，導(dǎo)致在長期的血流沖擊下動脈瘤再通或者復(fù)發(fā)。既往認為致密填塞動脈瘤流入道可以預(yù)防復(fù)發(fā)，即使流出道部分殘留亦可接受，但是最近幾年研究發(fā)現(xiàn)單純流出道殘留病人復(fù)發(fā)率仍高，因此，如何均勻致密填塞動脈瘤的各個部分尤為重要[7]。大型或者巨大動脈瘤以及分葉狀動脈瘤在介入治療過程中應(yīng)用單微導(dǎo)管讓大量的彈簧圈均勻分布到動脈瘤各個部分較為困難，填塞時微導(dǎo)管頭端會被推送出的彈簧圈的反作用力退到動脈瘤流入道，并且當動脈瘤內(nèi)彈簧圈到達一定栓塞密度以后，微導(dǎo)管頭端的調(diào)整非常困難，導(dǎo)致動脈瘤死腔部位的填塞無法進行，以致彈簧圈不能致密均勻填塞[8]。

支架輔助彈簧圈結(jié)合雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞顱內(nèi)大型動脈瘤可以揚長避短，有效地結(jié)合了兩種技術(shù)的優(yōu)點，減少了術(shù)中操作時間，減少了手術(shù)并發(fā)癥的產(chǎn)生，此項技術(shù)可以更好的彌補既往支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤時動脈瘤流出道殘留死腔的缺陷，可以致密均勻填塞動脈瘤特別是動脈瘤流出道，有效地改善載瘤動脈的局部血流動力學(xué)，減少動脈瘤復(fù)發(fā)及再通，因此是一種可行的介入栓塞策略[9]。結(jié)合圍手術(shù)期并發(fā)癥情況、手術(shù)中意外情況及其處理、栓塞效果及術(shù)后6個月及12個月復(fù)查情況，分析病人手術(shù)后GOS評分和全腦DSA的復(fù)查結(jié)果，可以肯定支架輔助彈簧圈結(jié)合雙微導(dǎo)管技術(shù)在大型以及巨大型動脈瘤介入栓塞中的作用。目前仍然存在一些難題沒有得到解決，例如所需導(dǎo)引導(dǎo)管較粗，難以到達較高位置；導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)兩根微導(dǎo)管及一根支架導(dǎo)管如何避免相互干擾；如何最大程度避免術(shù)中正常血管的栓塞，降低應(yīng)用支架的并發(fā)癥，以及術(shù)后隨訪的時間仍較短，遠期療效仍待觀察。

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Combining stent assisted coil and double microcatheter case report for the treatment of intracranial large artery aneurysms

LI Qing-min LI Ya-juan

(Taian Central Hospital,Taian 271000，China)

Objective: To evaluate efficacy, safety，prevention and treatment of complications of combining stent and coils for intracranial large artery aneurysms. Methods: The clinical data of 25 patients with intracranial large or giant artery aneurysms treated with combined stent and coils were analyzed retrospectively. In all 25 patients treated with auxiliary spring coil stent combined with double micro catheter tamponade for large intracranial aneurysms, the results were observed and the situations were reviewed. Results: The 25 stents were successfully deployed. Complete embolization was achieved in 22 patients. All patients were found no aneurysm bleeding again, thromboembolism symptoms and stent stenosis after one year. Conclusion: The effective way to prevent intracranial wide necked aneurysms interventional embolization of large recurrence is the hemodynamic changes of local and dense packing aneurysm cavity and the aneurysm neck. This technology can make up the previous stent assisted coil embolization of aneurysm of artery tumor residual outflow tract defects in dead cavity, and can be tamponade aneurysm more compact. In a word, this technology can effectively reduce the large or giant aneurysm recurrence.

intracranial large artery aneurysms; stents; double microcatheter; embolization

李慶民(1979-)，男，山東泰安人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事神經(jīng)外科學(xué)工作。

R742.8

A

1004-7115(2015)03-0260-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.03.007

2014-11-06)