張 娜 趙 勇 王光杰 王建波

(泰安市口腔醫(yī)院，山東 泰安 271000)

富血小板纖維蛋白在上頜竇內(nèi)提升中促進骨愈合的作用*

張 娜 趙 勇 王光杰 王建波

(泰安市口腔醫(yī)院，山東 泰安 271000)

目的 探討富血小板纖維蛋白(PRF)在上頜竇內(nèi)提升中促進骨愈合的臨床作用。方法 選擇需行上頜竇內(nèi)提升種植術(shù)患者20例，隨機分為實驗組12例和對照組8例，實驗組上頜竇內(nèi)提升時植入人工骨粉和PRF混合物并同期植入植體，對照組上頜竇內(nèi)提升單純植入人工骨粉并同期植入植體，術(shù)后1月、2月、3月通過影像學(xué)檢查，觀察人工骨粉降解及新骨形成情況，通過CT值來計量上頜竇內(nèi)新骨密度的變化。結(jié)果 20顆種植體無脫落，植體周圍創(chuàng)口愈合良好，無上頜竇粘膜穿孔及炎癥反應(yīng)。術(shù)后1月，X線示兩組可見人工骨粉顆粒均未降解，新骨形成較少，兩組上頜竇內(nèi)新骨密度即CT值沒有統(tǒng)計學(xué)意義。2月時，實驗組人工骨粉降解較少，新骨可見形成，對照組材料仍未見明顯降解，新骨形成較少，兩組CT值有統(tǒng)計學(xué)意義。3月時，實驗組人工骨粉幾乎降解完全，新骨形成明顯，對照組人工骨粉部分降解，有新骨形成但不明顯，兩組上頜竇內(nèi)新骨密度即CT值有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 PRF在上頜竇內(nèi)提升中促進新骨形成, 提高新骨質(zhì)量，有利于骨組織的愈合。

富血小板纖維蛋白；上頜竇內(nèi)提升；牙種植

富血小板纖維蛋白( platelet-rich fibrin, PRF)是繼富血小板血漿( platelet-rich plasma, PRP)后第二代血小板濃縮液，以血小板凝膠形式呈現(xiàn)，它主要含大量的纖維蛋白原、高濃度的血小板及各類生長因子。其中高濃度的生長因子能促進骨組織和軟組織再生修復(fù)，單獨或聯(lián)合其他生物材料注入硬組織缺損或軟組織創(chuàng)傷處，可以修補缺損，誘導(dǎo)生長，加速局部創(chuàng)傷的愈合并提高愈合質(zhì)量。近幾年P(guān)RF技術(shù)成為了口腔種植研究領(lǐng)域的新熱點之一。本實驗將PRF和人工骨粉聯(lián)合應(yīng)用于上頜竇內(nèi)提升術(shù)中，觀察術(shù)后骨愈合的情況，從而探討富血小板纖維蛋白在上頜竇內(nèi)提升中促進骨愈合的作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準 上頜后牙缺失, 缺牙區(qū)剩余牙槽骨高度4～8 mm；種植體一期植入,內(nèi)提升高度2～6 mm；否認鼻炎、鼻竇炎；擬種植區(qū)域足夠骨寬度；延期負重(術(shù)后6個月以后)；全部采用固定義齒修復(fù)。

1.1.2 排除標準 種植區(qū)鄰牙有病變；侵襲性牙周炎活動期,反映全身疾病的牙周炎,經(jīng)牙周病治療無明顯療效的牙周炎；有夜磨牙等不良習(xí)慣者；有酗酒、大量吸煙(每天超過10支)等不良習(xí)慣者；難以控制的糖尿病、嚴重的骨質(zhì)疏松系統(tǒng)性疾病、精神疾患。

1.2 病例分組 將20名患者隨機分為實驗組和對照組兩組，實驗組12例，共植入植體12顆，行上頜竇內(nèi)提升術(shù)時植入PRF和人工骨粉的混合物并同期植入植體；對照組8例，共植入植體8顆，行常規(guī)上頜竇內(nèi)提術(shù)單純植入人工骨粉并同期植入植體。

1.3 儀器和設(shè)備 800型離心沉淀器(上海手術(shù)器械十廠)，錐形束CBCT，瑞士Straumann公司ITI種植系統(tǒng)，Bio-oss人工骨粉，上頜竇內(nèi)提升器械(Straumann公司)。

1.4 PRF的制備方法 PRF是自體靜脈血經(jīng)過離心分層后位于紅細胞層上方的富含血小板的中間層部分。經(jīng)靜脈迅速采血，置于無抗凝劑的無菌玻璃管中，經(jīng)2500～3000 r/min離心10 min，可見血液樣本分為3層，上層為貧血小板血(platelet-poor plasma，PPP)，呈淡黃色澄清液體，中間層淡黃色凝膠為PRF凝膠，下層紅色疏松膠凍狀物為紅細胞碎片。棄去PPP及底部的疏松膠凍狀物紅細胞部分，即可得到PRF凝膠。將制備的凝膠用無菌紗布吸干以釋放其內(nèi)在的血清，或?qū)⑵潇o置于干燥無菌的容器中10 min，使其自然收縮并緩慢釋放其內(nèi)在的血清，同時經(jīng)過擠壓塑形即可以制備出具有一定形態(tài)、彈性和韌性的PRF(圖1)。

圖1 A: 離心后玻璃試管中間層為PRF凝膠; B：人工骨粉; C: PRF膜

1.5 實驗方法 術(shù)前拍攝曲面斷層掃描及CBCT，測量種植區(qū)上頜竇底高度及牙槽骨寬度，評估上頜竇有無炎癥、牙槽骨密度和鄰近軟組織情況。計劃合適長度和直徑的種植體。常規(guī)消毒鋪巾，用含1∶100000腎上腺素的2%阿替卡因注射液對牙槽突頰腭側(cè)黏膜下進行局部浸潤麻醉。切開缺牙區(qū)牙槽嵴頂黏膜，翻瓣剝離粘骨膜，顯露牙槽突。球鉆定位，先鋒鉆預(yù)備種植窩至距離上頜竇底約1～2 mm處。根據(jù)選取的種植體型號逐級擴大種植窩至所需直徑，選用合適型號的沖頂器械(通常是根據(jù)種植體直徑及種植部位牙槽骨密度選擇與牙槽窩相同直徑或小一級的沖頂器)，輕輕敲擊沖頂提升上頜竇底骨質(zhì)及竇底黏膜至種植需要的高度，此時根據(jù)提升的高度實驗組植入PRF與Bio-oss人工骨粉混合物，對照組單獨植入Bio-oss骨粉。植入相應(yīng)長度和直徑的種植體，旋入愈合螺帽，縫合粘骨膜，檢查鼻腔有無滲血。術(shù)后1月、2月、3月通過X線片和CBCT檢查，觀察人工骨粉降解及新骨形成情況，通過亨斯菲爾德單位(X線衰減單位Hu即CT值)來計量上頜竇內(nèi)新骨密度的變化，探討富血小板纖維蛋白在上頜竇內(nèi)提升中促進骨愈合的作用。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進行t檢驗，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

20顆種植體無1顆脫落，種植體周圍創(chuàng)口愈合良好，無上頜竇粘膜穿孔，牙齦無充血腫脹、破潰及流膿等炎癥反應(yīng)，患者無不適癥狀。術(shù)后1月，X線示兩組可見人工骨粉顆粒均未降解，新骨形成較少，兩組上頜竇內(nèi)新骨密度即CT值見表1，兩組CT值沒有統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后2月時，實驗組人工骨粉降解較少，新骨可見形成，對照組人工骨粉仍未見明顯降解，新骨形成較少，兩組CT值有統(tǒng)計學(xué)意義，實驗組術(shù)后骨愈合優(yōu)于對照組。術(shù)后3月時，實驗組人工骨粉幾乎降解完全，新骨形成明顯，對照組人工骨粉部分降解，有新骨形成但不明顯，兩組上頜竇內(nèi)新骨密度有統(tǒng)計學(xué)意義，實驗組術(shù)后成骨及骨愈合明顯優(yōu)于對照組。

表1 比較各組CT值變化

注：與對照組比較，﹡P<0.05。

3 討 論

PRF是繼PRP之后的新一代血小板濃縮制品，最早由法國人Choukroun等于2000年首先成功提取[1]。PRF制備過程操作簡單，完全取自于自體血，無需添加額外的抗凝劑及凝血酶，并很好地避免了免疫排斥和交叉感染的發(fā)生。目前國內(nèi)外的研究中，PRF具有修復(fù)軟硬組織的功能，可以促進細胞增殖、分化。血管發(fā)生、免疫性和上皮覆蓋是軟組織愈合的三大關(guān)鍵部分，PRF可以同時促進這三種現(xiàn)象的發(fā)生。在骨組織愈合過程中，PRF中的纖維蛋白可以促進新生血管形成，促進血液里未分化的間充質(zhì)細胞向成骨細胞轉(zhuǎn)變，并形成骨組織。PRF內(nèi)富含多種細胞因子，其中大部分來源于血小板活化脫顆粒所釋放，小部分來源于循環(huán)血。與成骨相關(guān)的有轉(zhuǎn)化生長因子-β1、血小板源性生長因子、胰島素樣生長因子、血管內(nèi)皮生長因子等，這些細胞因子可以有效的調(diào)控與組織修復(fù)緊密相關(guān)細胞的增殖、分化以及凋亡，調(diào)節(jié)并促進組織修復(fù)[2]。其中轉(zhuǎn)化生長因子-β可以刺激前成骨細胞的趨化性和有絲分裂，促進膠原基質(zhì)在組織修復(fù)和骨形成時的沉積，還有抑制破骨細胞的形成和骨的再吸收功能[3]。其中的血小板衍生生長因子和胰島素樣生長因子-Ⅰ有提高種植體周圍的骨質(zhì)愈合功能[4]。

2004年Choukroun等[5]就PRF聯(lián)合異種凍干骨應(yīng)用于上頜竇底提升術(shù)中，這是首次將PRF應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中，并取得了良好的預(yù)期效果，隨后PRF技術(shù)成為了口腔種植研究領(lǐng)域的新熱點之一。Lee等[6]建立了狗的種植模型，行上頜竇提升術(shù)后，分別充填自體骨復(fù)合PRF和自體骨同期植入種植體，6個月后結(jié)果顯示：添加PRF組，骨與種植體接觸率平均值為40.5%，而無PRF組，骨與種植體接觸率平均值為32.3%。周延民等[7]在臨床上分別在2例即刻種植的骨缺損區(qū)充填PRF，沒有添加任何輔助人工材料，嚴密縫合。術(shù)后即刻、術(shù)后1.5個月和術(shù)后3個月分別拍攝X 線片，結(jié)果顯示愈合過程中種植體周圍骨缺隙逐漸縮小，表明PRF具有促進骨缺損區(qū)骨組織再生的作用。毛晶晶等[8]將PRF-羥基磷灰石復(fù)合物運用于犬上頜竇底提升中，結(jié)果顯示，PRF具有促進新骨形成的作用，有利于骨組織的愈合。吳潤發(fā)等[9]常規(guī)上頜竇外提升手術(shù)后將人工骨粉混合1份PRF植入上頜竇內(nèi)，側(cè)壁開窗處覆蓋生物膜后再在其表面覆蓋3份PRF膜，嚴密縫合，發(fā)現(xiàn)利用PRF富含血小板及促生長因子特性，可以減輕上頜竇外提升中因軟組織剝離較多、創(chuàng)面較大而產(chǎn)生的術(shù)后水腫、疼痛、易感染等癥狀。

本實驗影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，實驗組PRF聯(lián)合人工骨粉混合物應(yīng)用于上頜竇提升術(shù)中，形成新生骨較早，新生骨量較多，結(jié)構(gòu)更成熟；而應(yīng)用人工骨粉的對照側(cè)雖有新骨形成，但成骨速度較慢，且人工骨粉材料降解緩慢，這與以往的研究結(jié)果一致。PRF聯(lián)合人工骨粉應(yīng)用于上頜竇內(nèi)提升術(shù)中，促進種植體周圍骨的結(jié)合和再生是完全可行的，同時提高了成骨的速度，降低了患者的免疫風(fēng)險。但是由于本研究中所用臨床評價指標、樣本量及追蹤時間等條件限制，其相關(guān)臨床研究有待進一步驗證。

PRF作為新一代的血小板濃縮液制品，來源豐富，具有良好的生物學(xué)特性，它的應(yīng)用拓寬了種植適應(yīng)證。除了應(yīng)用于口腔種植領(lǐng)域外，PRF還可用于牙周病、頜面部囊腫、頜面部軟硬組織缺損等治療，在整形外科也具有重要的應(yīng)用價值。PRF的制備方法簡單，容易獲取，成本較低且其纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)能延長生長因子的作用時間，含有大量的白細胞對感染創(chuàng)口有益。隨著研究的逐步深入，PRF的用途將會更加廣泛，被更好的用于臨床治療和實驗研究。

[1] Choukroun J, Adda F. Une opportunité enparo-implantologie:Le PRF[J]. Implantodontie,2000, 42:55-62.

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[5] Choukroun J, Diss A, Simonpieri A, et al. Platelet-rich fibrin (PRF) : a second-generation platelet concentrate. PartⅤ: Histologic evaluations of Choukroun’s PRF effects on bone allograft maturation in sinus lift [J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006, 101(3)：299-303.

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[8] 毛晶晶，何家才，鄭先雨，等．富血小板纖維蛋白在犬上頜竇底提升中促骨缺損修復(fù)的作用[J]．安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，45(2)：176-179.

[9] 吳潤發(fā)．PRF 在上頜竇提升中的應(yīng)用[J]．中國口腔種植學(xué)雜志，2011， 16 (1)：42.

The effect of using PRF in internal maxillary sinus floor lift to improve bone regeneration

ZHANG Na ZHAO Yong WANG Guang-jie WANG Jian-bo

(Taian Stomatological Hospital，Taian 271000，China)

Objective: To discuss the clinical effects of using PRF in internal maxillary sinus floor lift to improve bone regeneration. Methods: Twenty patients participated in this study. In the experimental group, twelve patients had PRF and bone substitutes in internal maxillary sinus floor lift and simultaneous implant placement. In the control group, eight patients had bone substitutes in internal maxillary sinus floor lift and simultaneous implant placement. X-ray and CBCT examinations were carried at 1 month, 2 months, 3 months after the operation to observe the condition of bone regeneration and bone substitutes degradation. The CT value was used to evaluate the density of new bone. Results: Bone regeneration healed well without any infection in all cases. At 1 month after operationm, there were no bone regeneration or bone substitutes degradation, and there was no statistical differences between the two CT data groups. At 2 months, there occurred a little bone regeneration and bone substitutes degradation was observed in the experimental group. No bone regeneration and no bone substitutes degradation were observed in the control group. Statistical differences were found between the two CT data groups. At 3 months, significant bone regeneration and bone substitutes degradation were deserved in the experimental group while a little but not significant were observed in the control group. Statistical differences were also found between the two CT data groups. Conclusion: PRF used in internal maxillary sinus floor lift can improve bone regeneration and osseointegration.

platelet-rich fibrin；internal maxillary sinus floor lift；dental implant

張娜(1983-),女,山東德州人，主治醫(yī)師,碩士研究生,研究方向：口腔種植。

R782

A

1004-7115(2015)03-0257-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.03.006

2014-10-29)