吳紅 殷育茜 趙春寧

隨著科技的進(jìn)步和社會(huì)環(huán)境的改變，近視在全世界范圍內(nèi)，尤其是亞洲國家，發(fā)病率逐年提高，近視人群年齡越來越小。在我國兒童近視的發(fā)病率也逐年上升，已成為日趨嚴(yán)重的社會(huì)問題。有調(diào)查顯示中國上海市小學(xué)生視力損害的主要原因是近視，6~12歲小學(xué)生近視的總患病率為31.1%[1]。有研究對國際學(xué)校13~15歲學(xué)生的調(diào)查表明，中國學(xué)生的近視率高達(dá)82.8%，相對白種人學(xué)生的40.5%較高[2]。近視給人們的生活和學(xué)習(xí)帶來了諸多不變，而有效改善視力的方法之一就是配戴合適度數(shù)的眼鏡，對于兒童散瞳驗(yàn)光是配鏡不可缺少的步驟。筆者對近視兒童應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺散瞳，并在散瞳前后進(jìn)行醫(yī)學(xué)驗(yàn)光，對比散瞳前后等效球鏡值的變化，以此評價(jià)復(fù)方托吡卡胺在兒童近視檢查中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇青島市區(qū)的在校兒童，2012年1月-2014年10月因視力下降需要進(jìn)行屈光檢查的就診近視兒童56例，無戴鏡史，未接受過近視的治療，均為首次散瞳驗(yàn)光，所有患眼矯正視力均可達(dá)1.0，其中男23例（46只眼），女33例（66只眼），年齡7~17歲，平均（12.02±2.16）歲，視力下降時(shí)間為2個(gè)月~1年，視力在0.1~0.6之間。在屈光檢查前，先進(jìn)行視力、眼位、裂隙燈顯微鏡、眼底鏡、眼壓等眼科常規(guī)檢查，排除弱視、遠(yuǎn)視、屈光介質(zhì)混濁等病變，所有受檢者眼位正位，眼壓均在正常范圍，檢查合作。

1.2 藥品和儀器 復(fù)方托吡卡胺滴眼液（美多麗）（日本參天制藥株式會(huì)社生產(chǎn)）；申光牌標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表（上海躍進(jìn)醫(yī)用光學(xué)器械廠生產(chǎn)）；KR-8100全自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀（日本株式會(huì)社拓普康公司生產(chǎn)）；YZ24帶狀光檢影鏡（蘇州六六視覺科技股份有限公司生產(chǎn)）；SL-232檢眼鏡片（上海日月光學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)）。

1.3 檢查方法 56例患者按年齡分成7~12歲、13~17歲兩個(gè)年齡組；檢查時(shí)先查右眼，再查左眼；以單眼矯正視力達(dá)1.0時(shí)的屈光度為標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)瞳孔反射判斷睫狀肌麻痹效果，睫狀肌麻痹定義為瞳孔反射消失。首先在小瞳孔自然狀態(tài)下進(jìn)行電腦驗(yàn)光和檢影驗(yàn)光，獲取屈光度及矯正視力，記錄結(jié)果。然后采用復(fù)方托吡卡胺散瞳，將復(fù)方托吡卡胺滴眼液分別滴入雙眼結(jié)膜囊，每次1滴，每隔5分鐘滴眼1次，共滴4次，滴眼同時(shí)均囑家長滴藥后指壓淚囊處，不讓藥液流入鼻腔以減少全身吸收，每次滴眼后囑其閉眼，最后1次滴眼30 min后，經(jīng)檢查明確瞳孔對光反射消失時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)驗(yàn)光，分別行電腦驗(yàn)光儀驗(yàn)光和檢影驗(yàn)光，獲得屈光度以及矯正視力，并記錄結(jié)果。電腦驗(yàn)光時(shí)每眼測3次，取平均值進(jìn)行試鏡。所有操作均由有經(jīng)驗(yàn)的同一醫(yī)師完成。

1.4 分析方法 本研究中采用的屈光度數(shù)值皆為等效球鏡度數(shù)值（等效球鏡度=球鏡+1/2柱鏡）。將小瞳孔驗(yàn)光與使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液調(diào)節(jié)麻痹后醫(yī)學(xué)驗(yàn)光所獲得的等效球鏡度值進(jìn)行比較，分別比較每個(gè)年齡組散瞳后與散瞳前的等效球鏡度值差異，并以此為參考依據(jù)，結(jié)合文獻(xiàn)來推斷復(fù)方托吡卡胺滴眼液在近視兒童散瞳驗(yàn)光中的應(yīng)用效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 屈光度差值比較 7~12歲年齡組68只近視眼中結(jié)果相同56只眼，占82.35%，12只眼結(jié)果不同，差值范圍0.25~0.50 D；13~17歲年齡組44只近視眼中結(jié)果相同38只眼，占86.36%，結(jié)果不同6只眼，差值范圍0.25~0.50 D，見表1。結(jié)果不同者中散瞳后屈光度絕對值均小于散瞳前屈光度絕對值。

表1 兩組散瞳前后等效球鏡結(jié)果比較

2.2 屈光度結(jié)果比較 將電腦驗(yàn)光和檢影驗(yàn)光所獲得的屈光不正度換算為等效球鏡度，每個(gè)年齡組散瞳前后等效球鏡值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組散瞳前后等效球鏡值比較

2.3 不良反應(yīng) 在散瞳滴藥過程中及滴藥后24 h隨訪未發(fā)現(xiàn)局部及全身不良反應(yīng)，僅有4例在滴藥的瞬間有刺痛感，這種刺痛感6~7 s后即消失。

3 討論

近視是世界衛(wèi)生組織在全球范圍內(nèi)提出的“視覺2020”行動(dòng)中要求改善消除的五類眼病之一，也是損害兒童視力的主要眼病[3]。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們屏幕終端使用增多。而近距離用眼時(shí)間增加、室外活動(dòng)時(shí)間減少、父母教育程度高及父母患有近視都是兒童近視患病的重要危險(xiǎn)因素[4]。有流行病學(xué)資料顯示近視眼已成為日益嚴(yán)重的健康問題，尤其在亞洲地區(qū)包括中國更為嚴(yán)重[5-6]。在近視流行日益普遍的今天，其危害性逐漸顯現(xiàn)。近視造成的視覺障礙已嚴(yán)重影響了人們的正常學(xué)習(xí)、工作和生活。研究表明近視會(huì)影響近視患者的生存質(zhì)量，而且生存質(zhì)量與近視患者的屈光力、戴鏡后視力的滿意程度有一定關(guān)系[7]。配戴合適的眼鏡可以提高對事物的感知能力，從而提高近視患者生存質(zhì)量。眼鏡度數(shù)是否準(zhǔn)確也會(huì)對近視產(chǎn)生一定的影響，不僅是視覺是否清晰、配戴是否舒適的問題，相對于發(fā)育期的兒童青少年，更重要的是可能影響近視的發(fā)展。研究顯示：過矯和欠矯均因視網(wǎng)膜像質(zhì)不佳使近視發(fā)生發(fā)展較全矯快，過矯和欠矯時(shí)間長較時(shí)間短者近視發(fā)展快，晚全矯比早全矯近視發(fā)展快，戴全矯鏡后復(fù)查驗(yàn)光間隔時(shí)間長比間隔時(shí)間短者近視發(fā)展快[8]。有報(bào)道認(rèn)為近視在過矯的狀態(tài)下，處于一定程度的遠(yuǎn)視性光學(xué)離焦，促進(jìn)了眼軸的增長[9]。有人觀察到近視過矯誘發(fā)共同性內(nèi)斜視，但不能用眼鏡來矯正眼位[10]。胡平會(huì)等[11]認(rèn)為：對于青少年兒童，近視后不戴鏡或者戴低矯眼鏡，其近視進(jìn)展速度相對于戴全矯眼鏡要快。有長期隨訪近視足矯和欠矯的患者，發(fā)現(xiàn)足矯并且常戴鏡患兒的近視發(fā)展相對較慢。認(rèn)為近視患兒戴上足矯的眼鏡使視網(wǎng)膜接收到的信息更加清晰從而離焦影響減到最小[12]。所以，相對于兒童正確驗(yàn)光配鏡不僅僅是單純提高視覺質(zhì)量的問題，而且在防治兒童近視發(fā)展方面有著重要的臨床和社會(huì)意義。

目前就兒童近視患者而言，在日常生活和學(xué)習(xí)中戴鏡矯正近視仍是提高視力的主要方法。兒童由于睫狀肌調(diào)節(jié)能力強(qiáng)，在自然狀態(tài)下，調(diào)節(jié)常使驗(yàn)光結(jié)果的近視度數(shù)偏高，甚至遠(yuǎn)視可能會(huì)誤驗(yàn)為近視。調(diào)節(jié)的產(chǎn)生會(huì)掩蓋部分屈光不正，為了避免調(diào)節(jié)對屈光檢查結(jié)果的影響，臨床上需要充分麻痹睫狀肌后再進(jìn)行驗(yàn)光檢查[13]，以獲得精確的屈光度，來保證配鏡的準(zhǔn)確性。傳統(tǒng)的阿托品是兒童散瞳驗(yàn)光的常用藥，其藥效強(qiáng)，可以有效地避免調(diào)節(jié)對屈光檢查的影響，但由于其起效慢，散瞳持續(xù)時(shí)間長，不良反應(yīng)相對較多，給驗(yàn)光兒童學(xué)習(xí)和生活帶來不便，不易被兒童及家長接受，故在臨床應(yīng)用中受到了很大限制。因此一種能使睫狀肌充分麻痹、作用迅速、藥效維持時(shí)間短、對日常學(xué)習(xí)及生活影響小、副作用少的理想睫狀肌麻痹劑成為人們尋找的目標(biāo)。復(fù)方托吡卡胺滴眼液是托吡卡胺和鹽酸去氧腎上腺素1∶1的混合液，托吡卡胺為M膽堿受體阻斷藥，通過阻斷M膽堿受體，使瞳孔括約肌和睫狀肌松弛，形成擴(kuò)瞳和睫狀肌麻痹；去氧腎上腺素是腎上腺素α受體興奮藥，使瞳孔開大肌收縮引起散瞳，兩者并用效果增強(qiáng)。此藥物起效迅速，維持時(shí)間短，滴眼結(jié)束20~30 min后其調(diào)節(jié)麻痹效果達(dá)到最高，5~6 h后調(diào)節(jié)功能恢復(fù)正常，對人們的日常生活影響小，易被患者接受，因而在臨床屈光檢測中被廣泛應(yīng)用，但對其麻痹睫狀肌的效果存在著爭議。有研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方托吡卡胺快速散瞳驗(yàn)光結(jié)果與阿托品散瞳驗(yàn)光結(jié)果，在正位眼的8歲及以上近視兒童和12歲及以上遠(yuǎn)視兒童范圍無差異，結(jié)果可靠[14]。另有臨床研究認(rèn)為復(fù)方托吡卡胺應(yīng)用方便，無明顯的副反應(yīng)，可以作為臨床兒童驗(yàn)光應(yīng)用的有效睫狀肌麻痹劑，可以應(yīng)用在兒童近視驗(yàn)光上[15]。也有研究認(rèn)為復(fù)方托吡卡胺滴眼液麻痹睫狀肌的效果不如阿托品滴眼液，使用后仍存在殘余調(diào)節(jié)力[16]。而調(diào)節(jié)常使驗(yàn)光結(jié)果的近視度數(shù)偏高，遠(yuǎn)視度數(shù)偏低，這樣會(huì)影響配鏡的準(zhǔn)確性，進(jìn)一步對兒童的視覺發(fā)育造成不良影響，即近視兒童近視發(fā)展加快，遠(yuǎn)視特別是遠(yuǎn)視伴有弱視的兒童得不到有效的治療。

本研究中，筆者選擇門診就診患者中初次散瞳驗(yàn)光的近視兒童，分為兩個(gè)年齡組，行復(fù)方托吡卡胺散瞳驗(yàn)光，并將散瞳后與散瞳前的等效球鏡值進(jìn)行對比觀察，結(jié)果等效球鏡相差0.25 D：7~12歲組10只眼，13~17歲組5只眼；等效球鏡差值0.5 D：7~12歲組2只眼，13~17歲組1只眼，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而這些結(jié)果不同者中散瞳后屈光度絕對值均小于散瞳前屈光度絕對值，說明復(fù)方托吡卡胺滴眼液有一定的麻痹睫狀肌的作用，可以消除部分調(diào)節(jié)。有研究通過分析1%阿托品散瞳后和散瞳前的屈光度差值發(fā)現(xiàn)，因“調(diào)節(jié)”隱藏的屈光度量為（1.66±1.62）D[17]。阿托品是阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，能解除平滑肌的痙攣，在眼部形成擴(kuò)瞳和調(diào)節(jié)麻痹。阿托品是目前使用的睫狀肌麻痹劑中麻痹作用最強(qiáng)的藥物[18]，用于驗(yàn)光可以有效地去除調(diào)節(jié)，被認(rèn)為是驗(yàn)光的金標(biāo)準(zhǔn)。有對睫狀肌麻痹劑的應(yīng)用比較發(fā)現(xiàn)，1%阿托品眼用凝膠與小瞳孔驗(yàn)光結(jié)果和1%阿托品與復(fù)方托吡卡胺眼水驗(yàn)光結(jié)果球鏡度數(shù)均有顯著性差異，復(fù)方托吡卡胺眼水與小瞳孔驗(yàn)光結(jié)果沒有顯著性差異，認(rèn)為復(fù)方托吡卡胺眼水麻痹睫狀肌的作用不充分用藥后仍有殘余調(diào)節(jié)[19]。這與筆者的觀察結(jié)果一致。筆者觀察中的患者行復(fù)方托吡卡胺散瞳前后等效球鏡最大差值只有0.5 D，結(jié)果經(jīng)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此認(rèn)為本研究中的近視兒童應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳驗(yàn)光并未達(dá)到有效的睫狀肌麻痹效果，因而用其散瞳前后的屈光檢測結(jié)果基本一致，這樣在臨床工作中，以此散瞳驗(yàn)光結(jié)果為配鏡依據(jù)，有可能使近視兒童戴鏡度數(shù)偏高，對兒童眼睛的發(fā)育造成不利影響，可能會(huì)加快近視的進(jìn)展速度，而在實(shí)際工作中很多醫(yī)生在為近視兒童應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺散瞳驗(yàn)光配鏡時(shí)，常常給予欠矯來規(guī)避因其麻痹睫狀肌不充分而帶來的潛在過矯風(fēng)險(xiǎn)，對于發(fā)育期的兒童來說這同樣是不利的。出現(xiàn)這種結(jié)果的原因也可能與筆者所選擇的患者均為初次散瞳驗(yàn)光、無戴鏡史的學(xué)齡期兒童有關(guān)，這部分兒童視力不佳，由于學(xué)習(xí)緊張，為了看的清楚需要更多的屈光調(diào)節(jié)，這樣睫狀肌會(huì)持續(xù)收縮并長期處于調(diào)節(jié)緊張狀態(tài)，由于調(diào)節(jié)緊張?jiān)黾恿松⑼睦щy，因而應(yīng)用藥效不強(qiáng)的托吡卡胺不能充分麻痹睫狀肌，使得因“調(diào)節(jié)”隱藏的屈光度量無法有效釋放，導(dǎo)致驗(yàn)光結(jié)果的誤差增大，造成散瞳前后驗(yàn)光結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無明顯差異。文獻(xiàn)有復(fù)方托吡卡胺滴眼液誘發(fā)青光眼急性發(fā)作、致突發(fā)性耳聾、過敏反應(yīng)和致新生兒心率減慢等的報(bào)道，因此臨床醫(yī)師仍應(yīng)提高警惕，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，需及時(shí)妥善處理。

綜上所述，復(fù)方托吡卡胺滴眼液為臨床上散瞳驗(yàn)光的常用藥，是一種安全、快速的睫狀肌麻痹劑，有一定的睫狀肌麻痹效果，但作用有一定的局限性，不適用于調(diào)節(jié)力較強(qiáng)的人群進(jìn)行散瞳驗(yàn)光，特別是初次驗(yàn)光配鏡的近視兒童，建議在臨床工作中結(jié)合實(shí)際靈活應(yīng)用。

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