徐谷根 尹卓娜 楊曉春 歐陽文鶯 肖毅 張明勝 楊茵

隨著我國人們生活水平的提高，糖尿?。╠iabetes mellitus）的患病率越來越高，楊文英教授等于2010年發(fā)表在NEJM的“中國糖尿病和代謝綜合征研究組”關(guān)于我國糖尿病患病率調(diào)查的結(jié)果顯示，我國20歲以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分別達10.6%和8.8%，總體患病率已達9.7%，糖尿病前期的患病率高達15.5%。長期的服藥與胰島素注射加重了患者的經(jīng)濟、生活及心理負擔，如何有效的控制血糖、控制糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，是廣大內(nèi)分泌醫(yī)師的重要任務(wù)。而控制血糖及并發(fā)癥的主要措施之一就是糖尿病患者日常生活方式及血糖的良好管理。目前世界發(fā)達國家對糖尿病患者的管理相對較好，有專門的糖尿病社區(qū)管理中心來負責管理糖尿病患者，指導糖尿病患者的日常生活及血糖管理。而在我國，這方面的工作做得十分少，廣大的糖尿病患者僅僅依靠自身有限的糖尿病知識來進行自我管理，所以整個社會糖尿病患者的血糖控制達標率低。為此，迫切需要一套行之有效的方案對社區(qū)糖尿病患者進行管理，提高糖尿病患者對糖尿病的認知性及自我管理，并且保持和醫(yī)院醫(yī)生的密切聯(lián)系。遠程無線血糖監(jiān)護系統(tǒng)是利用計算機軟件對糖尿病患者進行遠程管理的系統(tǒng)。它可以實時為患者提供血糖數(shù)據(jù)，醫(yī)生可以在醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)來查閱患者的管理資料，從而指導患者就醫(yī)用藥?；颊咴诩揖涂梢缘玫结t(yī)生的指導，同時患者自己也可以從此平臺上查閱自己的血糖資料，給患者及醫(yī)生帶來極大的便利。本研究團隊2013年2月-2014年2月在本院附近的社區(qū)，利用遠程無線血糖監(jiān)護系統(tǒng)對社區(qū)的糖尿病患者的血糖進行管理，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究于2013年2月-2014年2月在廣州市海珠區(qū)官洲街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行，由其出面組織轄區(qū)內(nèi)已經(jīng)確診的18~70歲的糖尿病患者（按1999年WHO糖尿病診斷標準）共120例。排除標準：糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷、嚴重肝腎功能不全、急性心腦血管疾病、精神障礙及不愿參加試驗者。在試驗過程中沒有按照規(guī)定測試血糖等各項指標者均退出。所有患者簽署知情同意書，自愿參加本研究。將患者以門牌號為序，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組60例，其中男32例，女28例。平均年齡（54.2±8.1）歲，病程（5.6±2.1）年。對照組60例，其中男27例，女33例。平均年齡（53.4±6.5）歲，病程（5.3±2.5）年。兩組患者入組時年齡、糖尿病病程、文化程度、血糖、糖化血紅蛋白及血脂譜等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 所有受試者試驗前、隨訪6個月及1年時測體重及計算BMI，抽靜脈血查空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及血脂譜，同時記錄低血糖事件（血糖<3.9 mmol/L）。整個試驗指定專人負責，試驗前進行培訓，合格后上崗。

1.2.1 治療組 所有患者派發(fā)專用的血糖儀及監(jiān)護手機（遠程無線血糖監(jiān)護系統(tǒng)是由深圳市新元素醫(yī)療技術(shù)開發(fā)有限公司研制提供，該系統(tǒng)包括血糖儀、監(jiān)護手機、數(shù)據(jù)服務(wù)器）。試驗開始后每天通過遠程監(jiān)護系統(tǒng)觀察患者的三點血糖譜（空腹、早餐后2 h、睡覺前22∶00）。由專職的糖尿病?？谱o士及網(wǎng)絡(luò)管理員進行患者的網(wǎng)絡(luò)管理，按照遠程監(jiān)護的要求進行監(jiān)護，專職的醫(yī)護人員進行隨訪，根據(jù)血糖數(shù)據(jù)分析指導患者進行適當?shù)奶幚泶胧椭颊唠S時調(diào)整治療方案，以便血糖得到有效的管理。如果患者的血糖偏高，則調(diào)整飲食方案、增加降糖藥物的使用。如果血糖偏低，則增加飲食或者減少降糖藥物，最終使血糖平穩(wěn)。研究期間，患者每月門診復診1次。

1.2.2 對照組 給每位患者配備血糖儀，患者根據(jù)自己的習慣在家自行監(jiān)測指尖血糖，并記錄低血糖發(fā)生頻率及程度。醫(yī)務(wù)人員不參與指導患者血糖的調(diào)整，僅由患者自行處理。研究期間，患者每月門診復診1次。

1.3 統(tǒng)計學處理 所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料以（s）表示，比較采用t檢驗或方差分析進行比較；計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察6個月及1年后，治療組FBG、2 h PG、HbA1c、TC、TG、LDL、HDL及低血糖事件（圖1）均明顯優(yōu)于對照組；觀察1年后，治療組BMI優(yōu)于對照組，以上比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察6個月后，治療組FBG、2 h PG、HbA1c、TC、TG、LDL、HDL較前改善，而對照組2 h PG及LDL較前升高。1年后，治療組的BMI、FBG、2 h PG、HbA1c、TC、TG、LDL、HDL較前改善，而對照組2 h PG、HbA1c、TG及LDL較前升高，見表1。

表1 兩組試驗前后各項觀察指標比較

續(xù)表1

圖1 兩組低血糖事件發(fā)生情況

3 討論

糖尿病患者的日常管理直接影響著其血糖、血脂、血壓及體重的控制，目前我國糖尿病患者的血糖、血壓、血脂的控制達標率極低，研究數(shù)據(jù)表明，中國2型糖尿病患者中，47.7%的患者血糖達標（HbA1c<7%），28.4%的患者血壓達標（BP<130/80 mm Hg），36.1%的患者血脂達標（總膽固醇<4.5 mmol/L），然而只有5.6%的患者三者均達標[1-2]。究其原因，可能是患者在生活中很難自覺的對血糖、體重等指標進行自我監(jiān)護，不能及時發(fā)現(xiàn)上述指標的異常波動，或者即使部分患者知道了，也不能及時到醫(yī)院就診而得到醫(yī)務(wù)人員及時有效的處理。上述指標控制不好，將大大的增加患者今后心、腦、腎、及視網(wǎng)膜病變等糖尿病的并發(fā)癥。因此，目前我國急需加強對糖尿病患者的綜合管理，使患者代謝紊亂得到有效的控制，從而預防和減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

隨著電子技術(shù)及通信技術(shù)的發(fā)展，遠程監(jiān)護系統(tǒng)應(yīng)運而生[3-4]。目前大多數(shù)的遠程監(jiān)護系統(tǒng)僅應(yīng)用在心電監(jiān)護、孕產(chǎn)婦及胎兒的監(jiān)護，在糖尿病患者血糖監(jiān)護中的應(yīng)用報道十分少[5-8]。本次研究使用的是深圳市新元素醫(yī)療技術(shù)開發(fā)有限公司研制提供的遠程無線血糖監(jiān)護系統(tǒng)，該系統(tǒng)從結(jié)構(gòu)上由3個部分組成，包括血糖儀、健康手機、數(shù)據(jù)服務(wù)器（數(shù)據(jù)中心）；從功能上可以分成血糖監(jiān)護和糖尿病隨訪，血糖儀測定的血糖數(shù)據(jù)可通過無線方式發(fā)送到健康手機，手機遠程實時傳輸?shù)綌?shù)據(jù)中心；醫(yī)生可以在數(shù)據(jù)中心看到患者的血糖波動情況，其中包括日、周、月等不同時期的血糖波動圖形，像股票的K線圖一樣，讓人一目了然。醫(yī)生可以通過對數(shù)據(jù)中心患者的血糖數(shù)據(jù)分析患者的病情，并制定相應(yīng)的隨訪計劃，病人通過健康手機，及時收到隨訪計劃，并按計劃到醫(yī)院進行相應(yīng)的檢查和治療。

從本研究可以看出，患者佩戴遠程血糖監(jiān)護系統(tǒng)6個月后，觀察6個月及1年后，治療組FBG、2 h PG、HbA1c、TC、TG、LDL、HDL及低血糖事件均明顯優(yōu)于對照組；觀察1年后，治療組BMI優(yōu)于對照組，以上比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察6個月后，治療組FBG、2 h PG、HbA1c、TC、TG、LDL、HDL較前改善，而對照組2 h PG及LDL較前升高。1年后，治療組的BMI、FBG、2 h PG、HbA1c、TC、TG、LDL、HDL較前改善，而對照組2 h PG、HbA1c、TG及LDL較前升高。這與國內(nèi)陶紅等[9]的報道基本一致。

一般的糖尿病患者在日常生活中很容易忽視對自己的管理，特別是持之以恒的糖尿病自我管理，無論是飲食方面或者運動方面，更不要說長期的自我檢測血糖。因此這些患者的血糖波動會較大。有許多研究表明，國際上糖尿病患者血糖的達標率不高，而我國糖尿病患者的達標率更低。血糖管理意識不足、管理不善容易導致低血糖的發(fā)生率升高。這可能與國人的健康觀念落后、社區(qū)管理跟不上有關(guān)。故急需一套有效、簡單易于操縱的方法對社區(qū)的糖尿病患者進行有效的管理。遠程血糖監(jiān)護系統(tǒng)之所以能夠提高患者血糖血脂的控制、減少低血糖的發(fā)生，筆者認為與其較好的監(jiān)護、提醒及隨訪功能密不可分。具體來說有以下幾點：（1）該系統(tǒng)可以幫助患者進行自我血糖監(jiān)測及飲食管理。配備該系統(tǒng)后，患者可以隨時在手機上了解自己的血糖情況，提醒患者進行血糖的管理，引起患者對血糖的重視。從此次調(diào)查中了解到，患者很樂意使用該系統(tǒng)，他們普遍認為使用該系統(tǒng)不但方便，而且使自己對自己的健康有了更好的了解。所以依從性很好。（2）該系統(tǒng)讓患者養(yǎng)成了良好的生活習慣，經(jīng)常關(guān)注自己的血糖、血壓、體重等，而生活習慣的養(yǎng)成是血糖控制的基礎(chǔ)。（3）該系統(tǒng)可以讓醫(yī)生和患者互動，利于醫(yī)患良好的溝通。在隨訪的過程中，醫(yī)生可以幫助患者制定飲食方案，指導其進行適當?shù)捏w力運動，控制體重，建議戒煙、限酒。同時系統(tǒng)也可幫助醫(yī)生了解患者血糖控制是否達到目標，并根據(jù)血糖的變化情況適時調(diào)整降糖藥物，遇到異常數(shù)據(jù)即時向監(jiān)護醫(yī)生或親屬發(fā)出警報，從而有效的減少了血糖的異常波動。（4）該系統(tǒng)操作簡單，易于學習和掌握，患者經(jīng)過簡單的培訓講解后即可操作，故患者樂于使用。

遠程無線血糖監(jiān)護系統(tǒng)可以提高社區(qū)糖尿病患者對血糖、血脂及體重的控制，且減少了低血糖事件的發(fā)生。本研究還進行了患者對該系統(tǒng)使用情況的滿意度調(diào)查，結(jié)果提示95.8%的患者認為該系統(tǒng)實用性強，使用和操作簡單方便，對糖尿病病情的控制有益處，表示今后樂于繼續(xù)使用。目前國內(nèi)外遠程管理模式都還沒有廣泛推廣，可能與其循證醫(yī)學證據(jù)不足、信息技術(shù)平臺尚不十分穩(wěn)定、醫(yī)護及網(wǎng)絡(luò)管理團隊的建設(shè)尚不健全有關(guān)，還有許多問題亟待解決[10-11]。然而，隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)及計算機技術(shù)的不斷發(fā)展健全，糖尿病等慢性疾病在全球逐漸蔓延，傳統(tǒng)就醫(yī)模式不能滿足患者的需要。遠程無線血糖監(jiān)護系統(tǒng)必將成為具有廣闊發(fā)展前景的醫(yī)療服務(wù)模式，今后這方面的應(yīng)用研究必將增多，循證醫(yī)學的證據(jù)也將日益增多[12-13]。遠程無線血糖監(jiān)護系統(tǒng)將在我國社區(qū)及門診的糖尿病患者中推廣應(yīng)用。遠程醫(yī)療、移動醫(yī)療正逐漸成為國內(nèi)外醫(yī)療信息領(lǐng)域的大趨勢[14-15]?，F(xiàn)代信息技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學相結(jié)合，將有效的解決“看病難、看病貴”的問題。無線醫(yī)療監(jiān)護系統(tǒng)的開發(fā)改變了病人的日常監(jiān)護方式，并可以起到預防和提醒作用。這種新式的監(jiān)護手段比以往監(jiān)護方式更有臨床性和社會優(yōu)越性，這種無線遠程監(jiān)護系統(tǒng)的使用效果需要進行長時間的驗證。無線醫(yī)療監(jiān)護系統(tǒng)同時可以使身處偏僻地區(qū)和沒有良好醫(yī)療條件的患者獲得良好的醫(yī)學信息的分析和診斷幫助。目前，監(jiān)護儀正在向小型化、便攜化、家庭化發(fā)展。越來越多的病人在家中就能接受監(jiān)護和治療，這樣便于發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)院檢查不易發(fā)現(xiàn)的異常情況。最近一系列的實踐表明對患有心血管、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)及某些先天性疾病的病人，日常的臨床檢驗及治療并不十分理想，造成這種狀況的原因部分是由于病人缺乏對病情的了解，所以沒有積極參與到治療中去。在這方面，無線血糖監(jiān)護系統(tǒng)可以一定程度上的幫助病人了解，減少病人不必要的去醫(yī)院的次數(shù)。在病人家中實施對血糖的遠程監(jiān)護可以大幅度提高病人的生活質(zhì)量并減少不必要的住院。遠程監(jiān)護系統(tǒng)可以通過不斷監(jiān)測病人血糖的變化來防止由于某種精神或代謝因素造成病情突發(fā)。這種監(jiān)護可以在病人活動或睡眠中進行，并根據(jù)病人的病情判斷危險程度。上述無線遠程血糖監(jiān)護系統(tǒng)可實現(xiàn)對病人長時間持續(xù)監(jiān)測，由此帶來了醫(yī)療保健方面的徹底革新。這不僅僅是遠程醫(yī)療的一個應(yīng)用方面，同時也是醫(yī)院和診所治療的補充。且新醫(yī)改也曾明確了對醫(yī)院信息化的構(gòu)建愿景“建立實用共享的醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)：推進公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、財務(wù)監(jiān)管信息化建設(shè)為著力點，整合資源，加強信息標準化和歸公服務(wù)信息平臺建設(shè)，逐步實現(xiàn)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通”，“加快醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設(shè)：完善以疾病控制網(wǎng)絡(luò)為主體的公共衛(wèi)生體系系統(tǒng)，以建立居民健康檔案為重點，構(gòu)建鄉(xiāng)村和社區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺，以醫(yī)院管理和電子病歷為重點，推進醫(yī)院信息化建設(shè)，促進城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的合作，保證遠程醫(yī)療”[16]。這一愿景極大地催發(fā)了業(yè)界對未來發(fā)展的想象。

致謝：衷心感謝深圳市新元素醫(yī)療技術(shù)開發(fā)有限公司及海珠區(qū)官洲街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對本研究的幫助！

[1]Ji L，Hu D，Pan C，et al.Primacy of the 3B approach to control risk factors for cardiovascular disease in type 2 diabetes patients[J].Am J Med，2013，126（10）：925.

[2]賈偉平.中國2型糖尿病患者心血管疾病危險因素-血糖、血壓、血脂的全國性評估研究[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52（12）：1064.

[3]安繼業(yè).醫(yī)療健康信息框架與信息模型的研究和建立[D].杭州：浙江大學，2009.

[4]牟嵐，金新政.遠程醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀綜述[J].衛(wèi)生軟科學，2012，26（6）：507-509.

[5]Clarke M，F(xiàn)ursse J，Jones R.Early experiences of the use of remote patient monitoring for the long term management of chronic disease[A]//Conference proceedings：Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society[C].IEEE Engineering in Medicine and Biology Society，2008：5863-5866.

[6]孫筱璐，王國干.遠程心電監(jiān)測的發(fā)展及在心血管事件中的臨床應(yīng)用[J].中國急救復蘇與災(zāi)難醫(yī)學雜志，2009，4（10）：805-807.

[7]劉文瓊，李健偉.242例遠程胎兒監(jiān)護的臨床意義分析[J].重慶醫(yī)學，2006，35（6）：537-538.

[8]焦玲潔，張珂.遠程胎兒監(jiān)護在高危妊娠中的臨床應(yīng)用[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22（6）：373-374.

[9]陶紅，劉素云，米樹華，等.實時互動式遠程糖尿病管理系統(tǒng)在胰島素治療2型糖尿病患者的應(yīng)用[J].心肺血管雜志，2011，30（4）：306-310.

[10]謝雁鳴，支英杰，劉恒.我國社區(qū)健康管理新模式的建立及目前亟待解決的問題[A]//第二屆國際中醫(yī)藥與亞健康學術(shù)研討會論文集[C].澳門，2009：246-252.

[11]Martin S，Kelly G，Kernohan W G，et al.Smart home technologies for health and social care support[J].Cochrane Database Syst Rev，2008，8（4）：D6412.

[12]和征.基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息共享平臺的研究[J].計算機技術(shù)與發(fā)展，2011，21（10）：190-192.

[13]軒運動，趙湛，方震，等.基于無線體域網(wǎng)技術(shù)的老人健康監(jiān)護系統(tǒng)的設(shè)計[J].計算機研究與發(fā)展，2011，48（12）：355-359.

[14]楊琳，李洋，張松，等.基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的妊娠期高血壓遠程監(jiān)護研究[J].中國醫(yī)學設(shè)備，2013，10（6）：17-19.

[15]陳守強，邊曉媛，宋秀蘭，等.心臟遠程監(jiān)護流程表的設(shè)計與應(yīng)用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（2）：116-117.

[16]應(yīng)桂英，段占祺，金新政.新醫(yī)改方案與信息化關(guān)系探究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18（3）：4-6.