王晶晶 鄭明平

感染性疾病是兒科重要的疾病，病原菌包括病毒、細(xì)菌、非典型病原、寄生蟲及真菌，其中最常見的是細(xì)菌及病毒[1]。膿毒癥是由多種致病原感染后引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者尤其是細(xì)菌感染者可發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）和多器官功能衰竭（MOF），是兒科危重患兒死亡的主要原因之一[2]。因此，及早正確判斷感染的性質(zhì)，以早期及時(shí)使用抗菌藥物能明顯降低死亡率，對(duì)臨床治療意義重大。但由于兒科危重癥患兒很少表現(xiàn)出特異的癥狀和體征，故臨床診斷主要依靠病原學(xué)檢測(cè)或?qū)嶒?yàn)室結(jié)果來支持。病原學(xué)檢測(cè)是診斷感染性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其檢測(cè)時(shí)間較長，并且需要一定的實(shí)驗(yàn)條件，血清抗體檢出時(shí)間往往都滯后于臨床癥狀。血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）和C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）則是目前被認(rèn)為準(zhǔn)確性、敏感性、特異性較高的系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)，在感染性疾病的診斷中得到了廣泛應(yīng)用[3-5]。本研究旨在探討血清PCT、CRP檢測(cè)在細(xì)菌感染性疾病早期診斷中的價(jià)值，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月-2014年8月本院兒科收治的1268例確診感染性疾病的兒童作為研究對(duì)象。年齡32 d~14歲，平均（5.8±1.8）歲，其中男682例，女586例。根據(jù)病原學(xué)與血清學(xué)結(jié)果分為兩組，細(xì)菌感染組675例，其中肺炎342例，重癥肺炎85例，化膿性腦膜炎6例，敗血癥10例，膿毒性休克5例，化膿性扁桃體炎104例，細(xì)菌性腸炎95例，尿路感染28例。非細(xì)菌感染組593例，其中皰疹性咽峽炎78例，幼兒急疹75例，輪狀病毒腸炎98例，病毒性腦炎28例，肺炎支原體感染83例，上呼吸道感染165例，急性喉炎55例，傳染性單核細(xì)胞增多癥11例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患兒入院就診時(shí)及治療后均抽取靜脈血留取標(biāo)本，分別檢測(cè)血清PCT、CRP、WBC及血沉。PCT采用羅氏Cobas e601全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定（電化學(xué)發(fā)光法），以PCT≥0.5 μg/L為陽性，以0.5 μg/L、2.0 μg/L和10.0 μg/L為界分為四組。CRP采用羅氏Cobas c501全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定（免疫比濁法），以CRP≥10.0 mg/L為陽性，以10.0 mg/L、50.0 mg/L為界分三組。血沉采用ELECTALAD monitor-20全自動(dòng)血沉儀測(cè)定，以血沉≥20 mm/h為陽性，以20、50 mm/h為界分三組。血常規(guī)采用SYSMEX xs-1000i測(cè)定；均使用原廠家配套試劑嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。回顧性分析所選兒童的資料，比較兩組治療前后血清PCT、CRP、WBC及血沉檢測(cè)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)陽性表達(dá)情況比較 細(xì)菌感染組PCT及CRP陽性率均高于非細(xì)菌感染組，細(xì)菌感染組PCT陽性率高于CRP陽性率，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組ESR及WBC陽性率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)陽性表達(dá)情況比較 例（%）

2.2 兩組治療前后PCT、CRP、ESR及WBC水平比較 治療前細(xì)菌感染組PCT及CRP水平均顯著高于非細(xì)菌感染組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前細(xì)菌感染組WBC、ESR水平與非細(xì)菌感染組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后PCT、CRP、ESR及白細(xì)胞水平較治療前均明顯下降，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后PCT、CRP、ESR及WBC水平比較（s）

表2 兩組治療前后PCT、CRP、ESR及WBC水平比較（s）

細(xì)菌感染組（n=675）治療前 4.2±1.3 30.0±15.0 45.0±18.0 18.0±3.0治療后 0.4±0.1 8.0±3.0 25.0±8.0 8.0±2.0非細(xì)菌感染組（n=593）治療前 0.3±0.1 7.0±2.0 45.0±15.0 18.0±2.0治療后 0.2±0.1 5.0±1.0 18.0±10.0 10.0±1.0

3 討論

機(jī)體免疫系統(tǒng)遭受病菌侵襲而受到損害所導(dǎo)致局部組織或者全身組織產(chǎn)生炎癥的表現(xiàn)即為感染[3]。感染性疾病在兒科臨床疾病中較為常見，早期明確感染的病原體，有利于盡快明確診斷并進(jìn)行治療，有利于抗感染藥物的合理應(yīng)用。病原學(xué)檢測(cè)是診斷感染性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其檢測(cè)時(shí)間較長，并且需要一定的實(shí)驗(yàn)條件。目前臨床應(yīng)用比較廣泛、參考價(jià)值較高的炎癥指標(biāo)有CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血沉等，其中CRP是目前臨床上應(yīng)用較為成熟、廣泛的生物標(biāo)記物。近年來，血清降鈣素原作為新型炎癥指標(biāo)，越來越受到重視，已被公認(rèn)為是膿毒癥敏感性和特異性較高的診斷指標(biāo)[4-6]。

PCT是降鈣素（calcitonin，CT）的前肽物，是一種由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白，分子量大約為13 000 Da。PCT無降鈣素樣的激素活性，其分子由降鈣素、下鈣素和一個(gè)含57個(gè)氨基酸的N-末端殘基組成[7]。生理情況下，PCT由神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌，主要是甲狀腺濾泡旁細(xì)胞產(chǎn)生，其水平穩(wěn)定，在體內(nèi)的半衰期為20~24 h。在健康人體中，PCT的水平極低（<0.1 ng/mL）。但當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染或組織外傷等強(qiáng)烈刺激時(shí)，由于細(xì)菌毒素及促炎因子的作用，除甲狀腺外，PCT在全身不同組織、器官中大量釋放（嚴(yán)重感染時(shí)甚至>10 ng/mL）。此時(shí)，血清PCT水平會(huì)顯著升高，其升高程度可反映病情嚴(yán)重程度，且隨病情進(jìn)展或控制而持續(xù)在高水平或逐漸下降。除PCT外，機(jī)體發(fā)生全身感染時(shí)，可釋放出多種細(xì)胞因子，但PCT較其他因子產(chǎn)生更早[8]。研究表明，在細(xì)菌感染后2~3 h PCT即迅速增高，具有早期診斷意義，且其水平在感染后12~24 h內(nèi)出現(xiàn)峰值，并與感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[9]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌感染組PCT陽性率及水平均顯著高于非細(xì)菌感染組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這與國內(nèi)外諸多文獻(xiàn)[3，9-11]報(bào)道一致。Suarez-Santamaria等[11]認(rèn)為血清PCT是判斷感染輕重程度較好的炎癥指標(biāo)。高濃度的PCT是機(jī)體免疫系統(tǒng)反應(yīng)嚴(yán)重及全身膿毒反應(yīng)持續(xù)存在的指征，如MODS患者PCT水平持續(xù)升高表示炎癥處于上升期或病情惡化。相反，PCT水平下降，說明病情逐漸轉(zhuǎn)好，炎癥和感染得到有效控制。本研究中，非細(xì)菌感染組中有2例患兒PCT>2.0 μg/L，分別為8.9 μg/L和6.7 μg/L，2例患兒均為MODS患者。2例患兒PCT值均顯著升高，提示患兒病情重，機(jī)體免疫系統(tǒng)反應(yīng)嚴(yán)重。本研究中兩組患兒治療后血清PCT水平較治療前顯著下降，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這表明依據(jù)PCT入院就診時(shí)的水平對(duì)感染性質(zhì)作出判斷后所作出的治療方案是值得信賴的。同時(shí)，也有文獻(xiàn)[12]表明，在膿毒癥患兒中早期合理使用抗生素后PCT的水平下降非常快，且連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膿毒癥患兒PCT水平與疾病嚴(yán)重程度、器官功能障礙及死亡率均密切相關(guān)。這表明PCT是膿毒癥患兒預(yù)后的較好的生物標(biāo)志，亦與本次研究結(jié)果相一致。

C反應(yīng)蛋白是由肝細(xì)胞分泌的一種典型的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，由5個(gè)多肽鏈亞單位以共價(jià)鍵結(jié)合而成，是目前臨床上應(yīng)用較為成熟、廣泛的生物標(biāo)記物。CRP在健康人血液中含量甚微（<3 mg/L），在感染及機(jī)體出現(xiàn)炎癥損傷時(shí)明顯增高。在炎癥刺激的4~6 h內(nèi)，血清CRP水平可因細(xì)胞因子（IL-1、IL-6 和TNF-α）刺激而明顯升高，在36~50 h左右達(dá)到峰值，半衰期約4~7 h。CRP一直被認(rèn)為是炎癥存在的輔助診斷指標(biāo)，對(duì)感染性疾病的診斷靈敏度較高。本次研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌感染組CRP陽性率及水平均明顯高于非細(xì)菌感染組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這亦與國內(nèi)外諸多文獻(xiàn)報(bào)道一致[13-14]。但Marik等[15]認(rèn)為CRP作為非特異性炎癥指標(biāo)，除細(xì)菌感染時(shí)升高外，在病毒感染、惡性腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷及自身免疫性疾病等情況中亦會(huì)升高，且CRP在感染控制數(shù)天后仍維持較高水平，故不能真實(shí)反映出感染的嚴(yán)重程度，尤其在小兒重度營養(yǎng)不良伴有免疫功能和機(jī)體反應(yīng)低下時(shí)，其水平升高不一定能真實(shí)地反映膿毒癥的嚴(yán)重程度。故目前臨床上，CRP往往聯(lián)合其他生物標(biāo)記物進(jìn)行診斷評(píng)價(jià)。本次研究發(fā)現(xiàn)，在入院就診時(shí)，細(xì)菌感染組PCT陽性率明顯高于CRP陽性率，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明PCT在細(xì)菌感染早期較CRP更為敏感。因此，在疾病早期可以將PCT作為判斷感染性質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

臨床研究表明，血沉（ESR）及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）在炎癥反應(yīng)時(shí)應(yīng)激性升高，在判斷感染性疾病方面起著非常重要的作用[16]。但由于WBC、ESR受治療、年齡、疾病、生理、機(jī)體免疫、應(yīng)激等多因素的影響，因而缺乏特異性。本研究中，細(xì)菌感染組ESR及WBC陽性率與非細(xì)菌感染組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在細(xì)菌感染診斷的靈敏度及特異性方面WBC及ESR均有一定的局限性。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，與其他生物標(biāo)記物相比，降鈣素原作為新型炎癥指標(biāo)，在鑒別細(xì)菌感染方面具有較高的診斷價(jià)值，是判斷細(xì)菌感染及非細(xì)菌感染敏感性及特異性均較理想的生物學(xué)標(biāo)記物。臨床上，兒科患者，尤其是危重癥患兒很少表現(xiàn)出特異癥狀和體征，所以往往要借助于生物標(biāo)記物對(duì)疾病進(jìn)行評(píng)估以早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理膿毒癥，以防病情惡化，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)閲?yán)重膿毒癥，甚至膿毒性休克、多臟器功能衰竭。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清降鈣素原及C反應(yīng)蛋白有利于對(duì)感染的性質(zhì)作出早期判斷，并對(duì)病情進(jìn)行更全面的評(píng)估，從而及早予以恰當(dāng)、有效的抗菌素治療，及時(shí)控制感染，以降低膿毒血癥的病死率，改善預(yù)后。

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