周華姣 岳紅 王明喜 徐朝霞

近年來(lái)，隨著生活質(zhì)量的不斷提高、環(huán)境污染日益嚴(yán)重以及社會(huì)觀念的快速轉(zhuǎn)變，妊娠期糖尿病的發(fā)生率、巨大胎兒的發(fā)生率以及剖宮產(chǎn)率也不斷上升[1]。由此剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦數(shù)目也與日俱增，而剖宮產(chǎn)術(shù)后分娩方式的選擇一直以來(lái)備受產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員關(guān)注[2]。催產(chǎn)素能否應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠的引產(chǎn)在臨床產(chǎn)科工作中仍然存在爭(zhēng)議，值得深入探討[3-4]。因此，本院收集自2012年2月-2014年3月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦842例，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2012年2月-2014年3月于本院就診并分娩的剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦842例，年齡17~43歲，平均（29.27±4.22）歲。均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，目前再次妊娠臨產(chǎn)住院，包括接受催產(chǎn)素引產(chǎn)和未接受催產(chǎn)素引產(chǎn)的產(chǎn)婦，以及接受催產(chǎn)素引產(chǎn)中的瘢痕子宮產(chǎn)婦和非瘢痕子宮產(chǎn)婦，患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 用藥前準(zhǔn)備

1.2.1 胎心監(jiān)護(hù) 所有產(chǎn)婦用藥前均常規(guī)進(jìn)行電子胎心監(jiān)護(hù)，施行無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST），了解胎兒的儲(chǔ)備能力，其中，NST顯示為有反應(yīng)型的胎兒才可以選擇接受催產(chǎn)素引產(chǎn)。根據(jù)參考文獻(xiàn)[5]，NST有反應(yīng)型即：（1）在無(wú)宮縮和無(wú)外界負(fù)荷刺激的情況下監(jiān)護(hù)；（2）20 min之內(nèi)至少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速>15次/min，且加速持續(xù)時(shí)間>15 s。

1.2.2 陰道檢查 所有納入研究的孕婦用藥前行陰道檢查，進(jìn)行宮頸Bishop評(píng)分，了解宮頸成熟度，Bishop評(píng)分>6分說(shuō)明宮頸成熟，引產(chǎn)成功率高；Bishop評(píng)分>9分說(shuō)明可以人工破膜。并了解骨盆情況，無(wú)骨盆狹窄及異常者可用催產(chǎn)素引產(chǎn)。

1.2.3 測(cè)量血壓、脈搏 所有納入研究的孕婦用藥前均常規(guī)測(cè)量血壓、脈搏，了解孕婦的身體狀況，常規(guī)備血。

1.2.4 B超檢查 所有納入研究的孕婦用藥前行B超檢查，了解子宮瘢痕處肌層是否連續(xù)及肌層厚度，子宮肌層連續(xù)者可催產(chǎn)素引產(chǎn)[6]。

1.3 藥物濃度及滴速調(diào)節(jié) 先以0.9%氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注，調(diào)好滴速，以12 mL/h開(kāi)始最佳，為精確控制引產(chǎn)的藥物濃度，滴注采用輸液泵控制，確認(rèn)輸液泵功能正常后，再以1 mL注射器抽取2.5 U催產(chǎn)素加入以上氯化鈉溶液中搖勻，以12 mL/h（4滴/min）開(kāi)始，觀察30 min后視胎心及宮縮強(qiáng)度調(diào)節(jié)滴注速度，每15分鐘適當(dāng)增加滴速，每次增加速度不超過(guò)2滴/min，直至有效宮縮（每10分鐘有3次或3次以上宮縮，持續(xù)時(shí)間≥30 s，宮腔壓力達(dá)40~60 mm Hg），滴速40滴/min仍無(wú)有效宮縮，不再增加滴速。

1.4 產(chǎn)程觀察

1.4.1 子宮收縮情況觀察 由高級(jí)助產(chǎn)士專人觀察，采用持續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)與單手觸摸（將手平放于孕婦腹部宮底部觸診）相結(jié)合的方法。滴注催產(chǎn)素期間持續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)，間斷以單手觸摸宮縮，觀察子宮收縮是否規(guī)律、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間及強(qiáng)度。潛伏期及活躍早期滴速調(diào)節(jié)保持至有效宮縮，第二產(chǎn)程中滴速調(diào)節(jié)至宮縮間歇2~3 min，持續(xù)40~60 s。

1.4.2 胎兒觀察 持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)注意其強(qiáng)弱、速率、規(guī)律性，胎心不規(guī)律，>160次/min或<110次/min，胎動(dòng)頻繁或減少，要及時(shí)查找原因，發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫情況，立即停藥并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。

1.4.3 產(chǎn)程進(jìn)展情況觀察 潛伏期根據(jù)宮縮及產(chǎn)婦意愿每2~4小時(shí)進(jìn)行觀察，活躍期根據(jù)宮縮情況每1~2小時(shí)進(jìn)行觀察，第二產(chǎn)程每0.5~1小時(shí)進(jìn)行宮頸內(nèi)口探查1次，了解宮頸擴(kuò)張、胎先露下降及胎膜破裂情況，已破膜者注意觀察羊水性狀，量及顏色；正常產(chǎn)程中，隨產(chǎn)程進(jìn)行，宮口進(jìn)行性擴(kuò)張，胎先露不斷下降，如有異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并進(jìn)行相應(yīng)處理[7]。

1.5 再次剖宮產(chǎn)指征 （1）前次剖宮產(chǎn)發(fā)生切口感染、術(shù)后晚期出血等并發(fā)癥與本次間隔時(shí)間<2年；（2）前次手術(shù)指征仍然存在或本次有剖宮產(chǎn)指征；（3）無(wú)順產(chǎn)史的高齡產(chǎn)婦（年齡>35歲）；（4）接受2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)，或子宮切口記錄不詳；（5）多胎妊娠或臀先露、肩先露等剖宮產(chǎn)絕對(duì)指征；（6）有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或產(chǎn)科并發(fā)癥不適宜陰道分娩者[8]。

1.6 試產(chǎn)要求 所有產(chǎn)婦在產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)均需在剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)由專業(yè)護(hù)士監(jiān)護(hù)，一旦有發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、先兆子宮破裂可能時(shí)，立即轉(zhuǎn)手術(shù)分娩；第二產(chǎn)程盡可能短，但禁止腹部加壓以免誘發(fā)子宮痙攣收縮破裂；第三產(chǎn)程結(jié)束后常規(guī)進(jìn)行宮腔檢查，了解前次子宮瘢痕處有無(wú)裂傷及其程度，并及時(shí)合理處理[9]。

1.7 護(hù)理

1.7.1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格控制滴速 催產(chǎn)素引產(chǎn)并不適宜所有瘢痕子宮陰道分娩者，負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)的助產(chǎn)士必須明確其適應(yīng)證[10-11]。（1）僅前一次剖宮產(chǎn)，術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無(wú)撕裂、感染、愈合良好；（2）前次剖宮產(chǎn)指征不存在，本次無(wú)新的剖宮產(chǎn)指征，頭位并具備陰道分娩條件；（3）本次分娩距前次剖宮產(chǎn)2年以上；（4）孕34~37周評(píng)估子宮瘢痕肌層連續(xù)、無(wú)瘢痕缺陷、瘢痕處無(wú)胎盤附著；（5）孕婦及家屬詳細(xì)了解瘢痕子宮靜脈滴注催產(chǎn)素的風(fēng)險(xiǎn)，同意并簽署瘢痕子宮靜脈滴注催產(chǎn)素知情同意書(shū)；（6）延期或過(guò)期妊娠；（7）胎膜早破12 h以上無(wú)規(guī)律宮縮；（8）羊水過(guò)少。具備上述（1）~（5）條件者同時(shí)合并（6）~（8）任一種情況，方可行催產(chǎn)素靜脈滴注，用藥過(guò)程中嚴(yán)格控制滴速，在產(chǎn)婦變換體位時(shí)，引產(chǎn)過(guò)程中定時(shí)以秒表計(jì)量滴速，確認(rèn)輸液泵功能正常。

1.7.2 一般護(hù)理 引產(chǎn)過(guò)程中鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食，以清淡、高熱量、易消化食物為宜，注意補(bǔ)充水分。每2~4小時(shí)測(cè)量一次血壓、脈搏，血壓升高者，放慢滴速，胎兒電子監(jiān)護(hù)時(shí)可采取側(cè)臥位或半坐臥位，胎方位異常時(shí)，指導(dǎo)孕婦根據(jù)不同胎方位采取相應(yīng)被動(dòng)體位[12]。由于催產(chǎn)素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出現(xiàn)尿少[13]。引產(chǎn)過(guò)程中注意觸診恥骨聯(lián)合上方，判斷膀胱是否充盈，觀察排尿情況，每2~4小時(shí)鼓勵(lì)產(chǎn)婦排尿1次，排尿困難者，必要時(shí)予以導(dǎo)尿，發(fā)現(xiàn)尿少者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。產(chǎn)婦出汗多，汗?jié)褚路皶r(shí)更換，使其保持清潔舒適。

1.7.3 心理護(hù)理及健康教育 瘢痕子宮靜脈滴注催產(chǎn)素的孕婦，因擔(dān)心分娩結(jié)局及子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，易產(chǎn)生緊張及恐懼的心理，由助產(chǎn)士陪伴在產(chǎn)婦身旁，對(duì)其講解分娩知識(shí)，催產(chǎn)素的作用，可能發(fā)生的情況，及時(shí)告知產(chǎn)程進(jìn)展情況，分享成功案例，給予安慰及支持，緩解孕婦緊張及恐懼心理，增強(qiáng)其陰道分娩的信心。

1.7.4 注意子宮破裂的先兆，做好子宮破裂緊急搶救準(zhǔn)備 在引產(chǎn)過(guò)程中，應(yīng)重視產(chǎn)婦的自覺(jué)癥狀，如產(chǎn)婦宮縮時(shí)感覺(jué)下腹部，特別是瘢痕部位疼痛明顯，助產(chǎn)士需仔細(xì)辨別，是為產(chǎn)婦對(duì)疼痛耐受差或?yàn)橄日鬃訉m破裂，用手在宮縮間歇時(shí)輕按下腹部瘢痕，產(chǎn)婦未感覺(jué)疼痛，胎心率無(wú)異常，多為產(chǎn)婦對(duì)疼痛耐受差，如在宮縮間歇時(shí)輕按下腹部瘢痕，產(chǎn)婦感覺(jué)疼痛明顯，或伴有胎心率異常，應(yīng)警惕先兆子宮破裂的發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。為降低子宮破裂對(duì)母兒的影響，本院瘢痕子宮陰道試產(chǎn)孕婦在入院時(shí)常規(guī)腹部備皮、備血，產(chǎn)房?jī)?nèi)備有緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)包，與手術(shù)室、麻醉科、協(xié)商建立綠色通道，一旦需要緊急手術(shù)結(jié)束分娩，立即通知手術(shù)護(hù)士、麻醉醫(yī)師入產(chǎn)房進(jìn)行手術(shù)，節(jié)約轉(zhuǎn)運(yùn)及交接患者時(shí)間，同時(shí)通知新生兒醫(yī)師提前到場(chǎng)進(jìn)行新生兒搶救準(zhǔn)備。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 最終分娩方式 經(jīng)專業(yè)的產(chǎn)前評(píng)估顯示842例孕婦中，727例具備經(jīng)陰道分娩條件，115例不具備經(jīng)陰道分娩條件。接受陰道試產(chǎn)者277例，試產(chǎn)成功209例（其中有陰道助產(chǎn)6例），試產(chǎn)失敗68例，再次接受剖宮產(chǎn)者565例。接受催產(chǎn)素引產(chǎn)46例，其中經(jīng)陰道分娩34例，經(jīng)陰道分娩成功率為73.91%，1例先兆子宮破裂孕婦，已及時(shí)發(fā)現(xiàn)并轉(zhuǎn)為進(jìn)行剖宮產(chǎn)，無(wú)子宮破裂情況發(fā)生。

2.2 瘢痕子宮及非瘢痕子宮催產(chǎn)素使用后情況比較 本研究孕婦中接受催產(chǎn)素引產(chǎn)者46例，均確診為瘢痕子宮，同期收入本院的30例非瘢痕子宮再次妊娠后催產(chǎn)素引產(chǎn)產(chǎn)婦。比較兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)前產(chǎn)后血紅蛋白濃度、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血發(fā)生率、總住院時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明使用催產(chǎn)素引產(chǎn)在瘢痕子宮或者非瘢痕子宮產(chǎn)婦中的影響是一致的。其中兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前血紅蛋白濃度較產(chǎn)后血紅蛋白濃度高，產(chǎn)前產(chǎn)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量為260~570 mL，出血量>500 mL者即為發(fā)生產(chǎn)后出血者，瘢痕子宮組發(fā)生產(chǎn)后出血3例，非瘢痕子宮組發(fā)生產(chǎn)后出血2例，產(chǎn)后出血發(fā)生率在瘢痕子宮組和非瘢痕子宮組分別為6.52%、6.67%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明應(yīng)用催產(chǎn)素引產(chǎn)并不影響產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生情況；而兩組產(chǎn)后24 h出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。胎兒平均體重均在正常范圍，無(wú)新生兒轉(zhuǎn)入NICU，說(shuō)明使用催產(chǎn)素引產(chǎn)對(duì)新生兒并未造成任何不良影響，總住院時(shí)間2~9 d。兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生產(chǎn)褥感染情況，不作比較，其他各項(xiàng)目比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），所有以上結(jié)果均說(shuō)明使用催產(chǎn)素在瘢痕子宮和非瘢痕子宮產(chǎn)婦都是安全可靠的，見(jiàn)表1。

表1 瘢痕子宮組及非瘢痕子宮組催產(chǎn)素使用后情況比較

3 討論

隨著社會(huì)生活的快節(jié)奏化，剖宮產(chǎn)越來(lái)越成為年輕媽媽的首選分娩方式，今年來(lái)，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)科指征也不斷放寬，且剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)和其他妊娠期并發(fā)癥的首要方法之一，剖宮產(chǎn)率逐年增加。在臨床產(chǎn)科剖宮產(chǎn)越來(lái)越多應(yīng)用的同時(shí)，其后遺癥，瘢痕子宮在再次妊娠分娩過(guò)程中發(fā)生子宮破裂的幾率增大也成為臨床產(chǎn)科關(guān)注的熱點(diǎn)。

催產(chǎn)素作為臨床產(chǎn)科的常用藥物，可以調(diào)節(jié)宮縮節(jié)律、增加宮縮力量、降低產(chǎn)后出血發(fā)生、減少子宮破裂發(fā)生、增加經(jīng)陰道分娩的成功率[14]。但是在催產(chǎn)素使用的過(guò)程中，也有引起宮縮過(guò)強(qiáng)而導(dǎo)致難產(chǎn)甚至發(fā)生子宮破裂。因此，在使用過(guò)程中不僅要注意催產(chǎn)素的使用量，還一定要把握催產(chǎn)素的應(yīng)用指征，不符合應(yīng)用指征者一律不能冒險(xiǎn)使用催產(chǎn)素，以免引起嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致母兒死亡。

本研究收集本院就診并住院分娩的剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦842例，其中有46例接受催產(chǎn)素協(xié)助分娩處理，產(chǎn)前產(chǎn)后血紅蛋白濃度分別為（111.91±11.59）g/L和（102.82±14.22）g/L，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮與分娩過(guò)程中及分娩后24 h無(wú)法避免的出血有關(guān)系，不能說(shuō)明催產(chǎn)素應(yīng)用會(huì)引起產(chǎn)婦貧血；而發(fā)生產(chǎn)后出血者3例，產(chǎn)后出血發(fā)生率為6.52%（3/46=0.0652）；胎兒體重平均（3407.46±654.08）g，其中1例低出生體重兒，無(wú)新生兒轉(zhuǎn)入NICU；產(chǎn)褥感染發(fā)生0例；總住院時(shí)間2~9 d，平均（4.24±2.05）d?？梢?jiàn)，催產(chǎn)素的應(yīng)用并未增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血或者產(chǎn)褥感染的幾率，也未增加新生兒并發(fā)癥發(fā)生率。

同時(shí)，接受46例催產(chǎn)素引產(chǎn)產(chǎn)婦并確診為瘢痕子宮，與30例非瘢痕子宮再次妊娠后接受催產(chǎn)素引產(chǎn)產(chǎn)婦相比，兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)前產(chǎn)后血紅蛋白濃度、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血發(fā)生率、總住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其中兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生產(chǎn)褥感染情況，而兩組產(chǎn)后24 h出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量多于非瘢痕子宮產(chǎn)婦，這與本院之前的報(bào)道是一致的[15]。且有瘢痕子宮再次妊娠足月的產(chǎn)婦中應(yīng)用催產(chǎn)素引產(chǎn)及非瘢痕子宮再次妊娠足月的產(chǎn)婦中應(yīng)用催產(chǎn)素引產(chǎn)的效果都是一樣且安全可靠的。而催產(chǎn)素可能有些幫助產(chǎn)婦產(chǎn)程推進(jìn)，幫助產(chǎn)婦順利度過(guò)分娩，可以考慮在瘢痕子宮的產(chǎn)婦中使用。

綜上所述，催產(chǎn)素用于剖宮產(chǎn)術(shù)后足月妊娠引產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)焦點(diǎn)在于產(chǎn)婦是否發(fā)生子宮破裂，子宮破裂增加子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，處理不及時(shí)甚至導(dǎo)致母嬰死亡、殘疾等嚴(yán)重并發(fā)癥，但在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下及時(shí)發(fā)現(xiàn)，幾乎不會(huì)造成嚴(yán)重后果[15]。在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，控制滴速，嚴(yán)密觀察，做好子宮破裂緊急剖宮產(chǎn)及搶救準(zhǔn)備下，催產(chǎn)素在剖宮產(chǎn)術(shù)后足月妊娠引產(chǎn)是可行、相對(duì)安全的，并且可以幫助產(chǎn)婦順利度過(guò)分娩，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)引起的一系列產(chǎn)科危急癥和并發(fā)癥，催產(chǎn)素引產(chǎn)在剖宮產(chǎn)術(shù)后足月妊娠的孕婦引產(chǎn)中是可以安全使用的。

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