陳智慧 金尚麗 周建新

腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)自20世紀(jì)70年代末80年代初建立以來，經(jīng)過了十幾年的發(fā)展，由于臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和豐富，以及醫(yī)療器械的不斷進(jìn)步，腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)無論是在理論研究上還是在臨床應(yīng)用上都打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，建立了鞏固的地位[1]。對結(jié)石性膿腎早期的治療和診斷對敗血癥的發(fā)生和防止腎功能永久性的喪失非常重要[2]。腎切除術(shù)一直作為結(jié)石性膿腎的治療方法，但這種方法較大地破壞了患者體內(nèi)的生理環(huán)境，手術(shù)之后恢復(fù)期很長，并且會產(chǎn)生很多并發(fā)癥或者不良反應(yīng)[3-4]。人們對泌尿外科技術(shù)的合理性存在質(zhì)疑。本院泌尿外科2011年2月-2013年3月共收治了90例結(jié)石性膿腎患者，其中有45例患者采用腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)進(jìn)行治療，45例患者采用腎切除術(shù)進(jìn)行治療，現(xiàn)將兩組治療的效果進(jìn)行分析比較。并對其報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2011年2月-2013年3月收治的90例結(jié)石性膿腎患者分為對照組和治療組各45例。其中對照組男21例，女24例，年齡23~68歲，平均（41.3±4.2）歲，病史20 d~1年零7個月，平均8個月。治療組中男23例，女22例，年齡22~69歲，平均（47.1±3.6）歲，病史10 d~2年零1個月，平均8個月。兩組患者的年齡、性別、病情和病程方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

在這90例患者中，均有尿石癥史，28例患有糖尿病，31例患有貧血癥，全部患者均有腰部疼痛，腎絞痛有18例，腎功能不全11例。體檢：所有患者有不同程度的壓痛或腎區(qū)叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞升高78例，且大多數(shù)患者有不同程度上的貧血。排泄性尿路造影和B超均顯示腎結(jié)石47例，輸尿管下段結(jié)石24例、中段結(jié)石7例、上段結(jié)石12例。B超顯示患者腎部有積液，腎皮質(zhì)薄，其中有15例并發(fā)腎周膿腫，5例需要通過B超來進(jìn)行細(xì)針穿刺以明確診斷。經(jīng)過腎圖檢查的患者有60例，全部為梗阻型腎圖，腎功能輕度受損12例，剩余48例為中重度受損。

1.2 治療方法 治療組采用腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)，（1）其中22例患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)：在患者的腰部開0.5 cm左右的切口，建立一條取石通道，將腎鏡置入其中，通過鈥激光碎石機(jī)或者是超聲氣壓彈道碎石機(jī)把腎內(nèi)的結(jié)石，特別是輸尿管上段結(jié)石、鑄型結(jié)石擊碎以后再將結(jié)石取出；（2）23例行經(jīng)尿道輸尿管鏡取石手術(shù)：輸尿管鏡由尿道經(jīng)過膀胱進(jìn)入到輸尿管內(nèi)，再利用取石鉗或者是套石網(wǎng)籃把結(jié)石取出，或者在輸尿管鏡下，利用超聲彈道碎石機(jī)、激光碎石機(jī)、氣壓彈道碎石機(jī)等，在輸尿管鏡的引導(dǎo)下精確的碎石，結(jié)石被擊碎后再將其取出。對照組患者采用腎切除手術(shù)。

1.3 療效判定 痊愈：術(shù)后體內(nèi)結(jié)石取盡，無不良反應(yīng)，無并發(fā)癥，恢復(fù)很快；好轉(zhuǎn)：體內(nèi)的結(jié)石取盡，手術(shù)后有發(fā)熱癥狀或有并發(fā)癥發(fā)生；無效：手術(shù)后對患者進(jìn)行3~9個月的隨訪，結(jié)石沒有取盡或者有膿腎的復(fù)發(fā)，或者出現(xiàn)了腎周圍器官損壞的現(xiàn)象?？傆行?（痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 利用SPSS 10.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組患者手術(shù)均成功，并且及時地解除了上尿路梗阻，手術(shù)后患者生命體征比較平穩(wěn)，復(fù)查計算機(jī)X線斷層掃描、B超均提示腎周積液改善，腎積水明顯減輕。11例腎功能不全的患者經(jīng)手術(shù)后4~13 d腎功能均恢復(fù)了正常，對患者隨訪3~9個月，均未出現(xiàn)患腎切除，且治療組無嚴(yán)重出血、術(shù)后感染性休克、輸尿管穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者的療效及并發(fā)癥情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表1、表2。

表1 兩組療效比較

表2 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

一直到20世紀(jì)80年代早期，腎切除術(shù)仍然是結(jié)石性膿腎主要的治療方法，在患者接受手術(shù)治療到患者病情基本康復(fù)期間，患者產(chǎn)生的并發(fā)癥多，其中包括感染性休克、損傷鄰近的器官、出血等，致死率高。但隨著抗生素不斷的更新，尤其是隨著經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)的應(yīng)用，才使得結(jié)石性膿腎手術(shù)后產(chǎn)生的并發(fā)癥顯著減少，且明顯降低了致死率，換腎切除率大大地降低。經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)具有極大的作用：（1）可以對腎臟集合系統(tǒng)的膿液進(jìn)行引流；（2）可以通過腎造瘺管造影來明確梗阻的部位和原因；（3）可以利用腎造瘺管的通道來注入抗生素以達(dá)到加強(qiáng)局部抗炎治療的目的；（4）可以進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或者溶石；（5）根據(jù)24 h的患腎造瘺管引流尿量來判斷換腎功能的轉(zhuǎn)移和發(fā)展[5-6]。

腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療結(jié)石性膿腎是在經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流的技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)或經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)[7]。同開放的手術(shù)相比較，腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對腎單位的損傷很小，可以重復(fù)進(jìn)行，平均手術(shù)時間為30 min，術(shù)后的3~5 d患者便可以下床活動。此種方法是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)中一項(xiàng)重要的組成部分，在治療上尿路結(jié)石上，同體外沖擊波碎石術(shù)以及輸尿管鏡術(shù)一起成為了現(xiàn)代主要的治療手段，徹底改變了傳統(tǒng)的開放手術(shù)的外科治療方法[8]。近幾年來，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的治療范圍以及操作方法有非常大的發(fā)展。對以前有腎手術(shù)史的患者和患有復(fù)雜性腎結(jié)石的患者有很大優(yōu)勢。（2）避免游離炎癥粘連腎臟時，對機(jī)體造成創(chuàng)傷以及炎癥擴(kuò)散，極大地提高了手術(shù)的安全性，并明顯減少了并發(fā)癥的產(chǎn)生，顯著提高了保腎的成功率[9]。（3）和傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比較，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可以減小對腎臟造成的傷害，降低術(shù)中嚴(yán)重出血并發(fā)癥的出現(xiàn)，非常適合結(jié)石性膿腎患者。（4）通過觀察腎造瘺管引流量，來判斷解除梗阻后換腎功能的轉(zhuǎn)移和發(fā)展。腎造瘺術(shù)后3~7 d，如果腎造瘺管在24 h的平均引流量大于100 mL，則患腎功能將會出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，否則患腎功能將會出現(xiàn)萎縮[10]。（5）可以作充分的腎臟引流。腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)除了在取石術(shù)之前用腎造瘺管引流以外，取石之后還有雙J管以及患腎造瘺管雙重引流，這對腎內(nèi)炎癥的消散很有好處。（6）保留腎臟率提高[11-12]。

結(jié)石性膿腎占梗阻性膿腎的61%，是由于上尿路結(jié)石梗阻繼發(fā)腎臟感染所致。尤其是并發(fā)貧血的上尿路結(jié)石患者或糖尿病的老年人容易患結(jié)石性膿腎。結(jié)石性膿腎表現(xiàn)復(fù)雜，典型者出現(xiàn)小便中有大量的膿細(xì)胞或白細(xì)胞，且發(fā)熱，并有側(cè)腰部疼痛，不典型的可能無任何體征或癥狀，而在手術(shù)中會發(fā)現(xiàn)[13]。計算機(jī)X層線段掃描或B超的診斷率都不高，但在必要時可以在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎細(xì)針穿刺來抽出膿液而確診。治療結(jié)石性膿腎患者采用的傳統(tǒng)方法是腎切除手術(shù)，但是腎切除手術(shù)對患者的傷害大，并且患者在手術(shù)之后易產(chǎn)生各種各樣的并發(fā)癥，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致患者死亡，極大地影響了患者的健康生活[14]。近幾年，隨著泌尿外科技術(shù)不斷發(fā)展，利用腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療結(jié)石性膿腎的手術(shù)越來越多，這些技術(shù)的使用不僅可以使患者早日康復(fù)，減少并發(fā)癥，而且還可以徹底地清除患者體內(nèi)的結(jié)石[15]。根據(jù)上述的研究結(jié)果可得出，雖然對照組和治療組的總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是從并發(fā)癥發(fā)生率的角度進(jìn)行比較，腔內(nèi)外科技術(shù)治療結(jié)石性膿腎患者優(yōu)于腎切除術(shù)，因此可以在臨床醫(yī)學(xué)上進(jìn)行推廣使用。

綜上所述，采用腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療結(jié)石性膿腎不僅取石率高，且術(shù)后患者出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率很小，既有效又安全，因此值得在臨床醫(yī)學(xué)上進(jìn)行推廣。

[1]朱錦智，卓春梅，姚志敏，等. 探討運(yùn)用腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療結(jié)石性膿腎的療效[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，（12）：45.

[2]梁女健，劉燦娟，葉湘燕，等.綜合護(hù)理干預(yù)對泌尿外科留置導(dǎo)尿管患者預(yù)防尿路感染的效果研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，（16）：104-105.

[3]劉小平.腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療結(jié)石性膿腎的圍術(shù)期護(hù)理分析[J].中外醫(yī)療，2013，32（19）：172-173.

[4]郭環(huán)宇，趙謙，席蘭，等.不同體位多鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志， 2014，19（1）：75-77.

[5]潘文博，陳勇，梁聰，等. 結(jié)石性膿腎的腔鏡治療[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2012，10（15）：45.

[6]張志國，李龍，彭敦莽，等. 泌尿外科腔鏡技術(shù)治療結(jié)石性膿腎62例臨床分析[J]. 中外醫(yī)療，2012，31（28）：12-13.

[7]梁素燕，蘇建紅，葉小香，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎結(jié)石護(hù)理分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（31）：90-91..

[8]王金善.經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石治療上段輸尿管嵌頓性結(jié)石的研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（4）：5-7.，

[9]翟曉磊.腔內(nèi)泌尿技術(shù)治療結(jié)石梗阻性膿腎的臨床分析[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2012，4（3）：117.

[10]李杰，張運(yùn)祥.回顧分析行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)出血的原因及對策[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（36）：137-138.

[11]駱八強(qiáng).結(jié)石性膿腎采用腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2012，20（12）：111.

[12]陳露明.經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，（17）：84-84，85.

[13]陰雷，張潔，李崴，等.腔內(nèi)視頻資料在泌尿外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（8）：135-136.

[14]楊桂蓮.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（14）：90.

[15]楊保申，李中明.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療140例腎結(jié)石臨床療效分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，（15）：149-150.