王惠霞 毛國(guó)富 豐奕恒

衛(wèi)生部2004年發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用抗菌藥物提供了理論依據(jù)。而對(duì)于醫(yī)院在外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物方面存在的許多問(wèn)題，衛(wèi)生部于2009年3月發(fā)布的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)）[1]和2011年4月發(fā)布的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào)）[2]，反復(fù)強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期應(yīng)合理使用抗菌藥物。為規(guī)范抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，本院從2013年開始以普外科Ⅰ類切口手術(shù)為管理切入點(diǎn)進(jìn)行整改，嚴(yán)格控制預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的比例和合理性。本文擬選取藥師干預(yù)前后兩組Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物病歷，評(píng)價(jià)其用藥合理性，以考查本院臨床藥師干預(yù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取臨床藥師干預(yù)前后兩組Ⅰ類切口手術(shù)患者出院病歷，以2013年1-6月的病歷資料為干預(yù)前組，2014年1-6月的病歷資料設(shè)為干預(yù)后組。對(duì)兩組病例進(jìn)行篩查，入組病例均為Ⅰ類切口手術(shù)患者，術(shù)前患者體溫、血象正常，無(wú)其他并發(fā)感染。篩查后干預(yù)前組取得有效病例1581例；干預(yù)后組取得有效病例2508例，然后對(duì)各病例中抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查、分析與評(píng)價(jià)。

1.2 方法 對(duì)調(diào)查的兩組病例分別填寫調(diào)查表格，資料來(lái)源為住院病歷和術(shù)后隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組病例手術(shù)名稱、用藥指征、藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)、用法用量、療程等情況。

1.3 合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照有關(guān)指南和規(guī)定[3-5]，并結(jié)合本院實(shí)際，制訂具體評(píng)價(jià)指標(biāo)與合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，判斷預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理與否，見(jiàn)表1。

表1 Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 干預(yù)措施 （1）由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染科、呼吸科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人、臨床專家組成醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組，根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)法規(guī)及國(guó)內(nèi)外有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的相關(guān)規(guī)定，并監(jiān)督其執(zhí)行情況；（2）抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組每月抽取出院Ⅰ類切口手術(shù)患者病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和分析，對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰并與相應(yīng)科室考核掛鉤；（3）臨床藥師積極參與臨床查房治療，為臨床醫(yī)師Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物選擇和應(yīng)用提供參考意見(jiàn)[6]；（4）實(shí)行抗菌藥物三級(jí)管理制度；（5）在臨床藥訊上開設(shè)抗菌藥物合理使用專欄，通報(bào)不合理用藥情況[7]，安排抗菌藥物專家做講座，讓醫(yī)生更熟悉藥品應(yīng)用；（6）臨床藥師參與衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)上報(bào)工作，并找出本院在抗菌藥物應(yīng)用中的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均使用PEMS 3.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用 字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者術(shù)前情況、平均年齡、體重、男女比例、手術(shù)類型等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 抗菌藥物使用率和合理情況比較 干預(yù)前組1581例患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物488例，抗菌藥物使用率為30.9%，抗菌藥物合理比例為21.5%；干預(yù)后組2508例患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物者739例，抗菌藥物使用率為29.5%，抗菌藥物合理比例為97.3%。兩組比較，干預(yù)后組抗菌藥物使用率較干預(yù)前組有所下降，干預(yù)后組抗菌藥物使用合理率顯著提高（P<0.05）[9]。

2.3 干預(yù)前后抗菌藥物頻次使用率 干預(yù)前組預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物共涉及5大類9個(gè)品種；干預(yù)后組預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物共涉及3大類4個(gè)品種，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者抗菌藥物使用種類及使用頻次

2.4 干預(yù)前后抗菌藥物使用不合理情況 根據(jù)表1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)后組較干預(yù)前組各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 嚴(yán)格預(yù)防用藥指征 Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防性使用抗菌藥物，僅在手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入手術(shù)、免疫缺陷者等高危因素時(shí)考慮預(yù)防用藥；且Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%。干預(yù)前組Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用率超過(guò)30%，無(wú)指征用藥高達(dá)21.31%。經(jīng)過(guò)干預(yù)后，干預(yù)后組Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用率小于30%，無(wú)指征用藥僅為0.54%，較前有明顯改善[10]。

表3 干預(yù)前后兩組抗菌藥物應(yīng)用不合理情況比較

3.2 合理選擇 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥選擇要綜合手術(shù)切口的病原菌和藥物的抗菌譜。Ⅰ類切口手術(shù)感染的病原菌多為金葡菌等革蘭氏陽(yáng)性球菌，故藥物的選擇應(yīng)以第一代頭孢菌素為主，對(duì)頭孢類過(guò)敏的患者，可選用克林霉素。干預(yù)前組抗菌藥物選擇的不合理比例為5.12%，品種除了第一代頭孢菌素外，還有青霉素類、第二代頭孢菌素、第三代頭孢菌素，頭霉素類，甚至還有氟喹諾酮類。經(jīng)過(guò)一年的干預(yù)，干預(yù)后組藥物品種選擇的不合理比例為0.14%，圍手術(shù)期預(yù)防用藥選擇的不合理性明顯下降[11]。

3.3 給藥時(shí)機(jī) 抗菌藥物最佳給藥時(shí)機(jī)是術(shù)前0.5~2 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，確保發(fā)生細(xì)菌污染之前血清和組織中抗菌藥物濃度達(dá)到有效殺菌濃度[12]。干預(yù)前組共有50例（占10.25%）給藥時(shí)機(jī)不合理，其中7例是術(shù)前未用藥，手術(shù)結(jié)束后才用，另外43例均為術(shù)前1 d預(yù)防用藥；干預(yù)后組5例（占0.68%）給藥時(shí)機(jī)不合理，有明顯下降。

3.4 療程 Ⅰ類切口手術(shù)總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。干預(yù)前組療程超過(guò)24 h的有142例，超過(guò)48 h的有39例；干預(yù)后組療程超過(guò)24 h的僅有10例，且均不超過(guò)48 h。

3.5 用法用量 參照《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》2010年版和藥品說(shuō)明書，部分病例給藥劑量和頻次不合理，主要表現(xiàn)為給藥劑量過(guò)大，給藥頻次不當(dāng)。干預(yù)前組給藥劑量不正確的有23例，如頭孢西丁單次使用劑量為4 g，每日1次，正確單次用量應(yīng)是1~2 g，每日2次；美洛西林單次使用劑量為6 g，每日1次，正確單次用量為3 g，每日2次。干預(yù)后組用法用量全部正確，不合理用法用量的病例明顯減少。

通過(guò)對(duì)2013年1-6月和2014年1-6月本院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查與分析，干預(yù)前Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥存在無(wú)指征用藥、選藥不合理、療程長(zhǎng)、用法用量不合理等情況，分析上述不合理用藥的原因，主要是臨床醫(yī)師對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的有關(guān)規(guī)定不了解、對(duì)抗菌藥物的合理使用不了解[13]。有的醫(yī)師害怕出現(xiàn)術(shù)后感染進(jìn)而出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，而采取廣泛濫用藥的情況，但事實(shí)證明，通過(guò)合理消毒技術(shù)和嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后感染的情況并未發(fā)生。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥逐步符合規(guī)范要求，抗菌藥物應(yīng)用的合理性明顯提高，證實(shí)了臨床藥師干預(yù)措施是有效的[14]，因此要繼續(xù)加強(qiáng)臨床藥師對(duì)圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的干預(yù)和監(jiān)測(cè)，不斷提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平。

[1]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)，2009-03-23.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào)，2011-04-18.

[3]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)，2004-10-09.

[4]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]32號(hào)，2012-03-05.

[5]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[S].衛(wèi)生部令84號(hào)，2012-04-24.

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