劉海娜 吳杰

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）是醫(yī)院感染高發(fā)科室，是醫(yī)院感染的高危場(chǎng)所，一旦發(fā)生醫(yī)院感染，將危及患兒生命，延長(zhǎng)患兒住院時(shí)間，加重其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響醫(yī)療安全，對(duì)患兒、家屬都造成了一定的危害。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人們的生活水平也隨之不斷提高，從而導(dǎo)致人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求愈來愈高，不斷增強(qiáng)自身的維權(quán)意識(shí)[1]，這也對(duì)醫(yī)療工作提出了更高的要求。為了了解新生兒醫(yī)院感染現(xiàn)狀、特征及相關(guān)危險(xiǎn)因素，探討有效的預(yù)防和控制措施，保障醫(yī)療安全。特將本院新生兒病房（NICU）2013年1-12月進(jìn)行的醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1-12月NICU共入住患兒1026例。

1.2 監(jiān)測(cè)方法 按照衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》中的方法進(jìn)行監(jiān)測(cè)，建立NICU日志，按照新生兒體重每日電腦自動(dòng)生成新住進(jìn)新生兒數(shù)、已住新生兒數(shù)、PICC置管及使用呼吸機(jī)新生兒數(shù)。發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)填寫醫(yī)院感染病例上報(bào)表，并追溯轉(zhuǎn)出NICU<48 h發(fā)生的醫(yī)院感染，同時(shí)進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測(cè)，每月匯總月報(bào)表，每季度將資料分析總結(jié)后反饋給科室。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染按衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)病率 調(diào)查住院患兒1026例，發(fā)生醫(yī)院感染23例，26例次，醫(yī)院感染率2.24%、例次感染率2.53%、日感染發(fā)病率2.73‰。23例醫(yī)院感染的患兒中，下呼吸道感染占26.92%，血液系統(tǒng)占23.08%，胃腸道占11.54%，皮膚占15.38%。醫(yī)院感染部位分布構(gòu)成見表1。

表1 醫(yī)院感染部位分布構(gòu)成

2.2 日感染率與侵入性操作的醫(yī)院感染率 同期NICU住院總?cè)諗?shù)為8432 d，日感染發(fā)病率為3.08‰，感染率與出生體重密切相關(guān)。NICU患兒使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)220 d，呼吸機(jī)使用率2.61%，其中≤1000 g患兒呼吸機(jī)使用率19.51%，1001~1500 g患兒呼吸機(jī)使用率4.60%，1501~2500 g患兒呼吸機(jī)使用率1.84%，>2500 g患兒呼吸機(jī)使用率1.75%。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為22.73‰。見表2。

3 討論

3.1 通過目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，本院NICU醫(yī)院感染率為2.24%，例次感染率2.53%，低于國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院報(bào)道[2-3]?？赡芘c本院重視醫(yī)院感染管理，醫(yī)護(hù)人員感控意識(shí)強(qiáng)，感控措施能落到實(shí)處有關(guān)。

表2 日感染率與侵入性操作的醫(yī)院感染率

3.2 感染部位主要為呼吸道、其次為血液系統(tǒng)，其中以下呼吸道感染率最高，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道以呼吸道感染為主一致[4]。新生兒免疫功能低下、皮膚、黏膜屏障完整性易被破壞，NICU中的患兒尤其是早產(chǎn)兒是發(fā)生醫(yī)院感染的高危人群，尤其低出生體重是發(fā)生醫(yī)院感染最重要的危險(xiǎn)因素，其免疫功能極不成熟，且經(jīng)常需要使用有創(chuàng)性診療技術(shù)，使發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)增加，醫(yī)院感染是NICU新生兒發(fā)病和死亡的重要原因之一[5]。其次因新生兒器官、支氣管相對(duì)狹窄，纖毛運(yùn)動(dòng)差，清除能力弱，加之使用呼吸機(jī)輔助呼吸，反復(fù)的吸痰等侵入性操作，導(dǎo)致皮膚黏膜損傷，增加感染機(jī)會(huì)。

3.3 相對(duì)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患兒，行氣管插管使用呼吸機(jī)患兒感染率大大增加。2013年使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患兒無一例發(fā)生呼吸機(jī)肺炎，而發(fā)生的7例下呼吸道感染患兒，5例為使用有創(chuàng)呼吸機(jī)患兒。因使用有創(chuàng)呼吸機(jī)需要器官插管，侵入性操作致呼吸道防御機(jī)制被破壞，使各種致病菌沿器官插管直接侵入肺組織，呼吸機(jī)肺炎發(fā)病率也隨之增高。其中，患兒體重越低，呼吸機(jī)肺炎的發(fā)生率越高。

3.4 針對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果，本院加強(qiáng)了NICU的醫(yī)院感染預(yù)防與控制。

3.4.1 落實(shí)NICU各項(xiàng)感染管理制度、NICU醫(yī)院感染控制制度。明確科主任為醫(yī)院感染控制第一責(zé)任人，科室每月不定時(shí)對(duì)科室人員進(jìn)行感控知識(shí)培訓(xùn)，科室感控小組人員每月對(duì)感控工作進(jìn)行自查總結(jié)，認(rèn)真查找問題，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)討論并采取措施予以解決。感染管理科經(jīng)常去科室檢查督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，有效促進(jìn)感染管理質(zhì)量持續(xù)提高。

3.4.2 加強(qiáng)呼吸道的管理 由于使用呼吸機(jī)患兒往往病情危重，抵抗力差，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則和消毒隔離技術(shù)，各種侵入性操作規(guī)范。（1）NICU的患兒大多數(shù)都需要吸氧，每天更換氧氣濕化瓶的滅菌注射用水及濕化瓶，濕化瓶用后送消毒供應(yīng)中心處理。（2）墊高患兒頭肩部，保持呼吸道通暢，頭側(cè)向一邊，防止痰液或嘔吐物吸入呼吸道而引起感染。要定時(shí)吸痰，在對(duì)患兒進(jìn)行吸痰過程中，要保持動(dòng)作盡量輕柔，每次時(shí)間要少于15 s，避免損傷患兒的呼吸道黏膜，產(chǎn)生感染灶[6]。進(jìn)行吸痰時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，使用一次性吸痰管，吸口腔的吸痰管絕對(duì)不能吸氣管的痰液，防止口腔內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入氣道，而引起肺部感染。吸痰器用后及時(shí)清洗、消毒，使用一次性吸痰管。（3）另外，NICU的患兒病情很重，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患兒較多，呼吸機(jī)的使用是發(fā)生醫(yī)院感染的一個(gè)重要因素，特別是一旦發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，其病死率很高，因此，要注意呼吸機(jī)管道的護(hù)理。呼吸機(jī)濕化罐蒸餾水每天更換，避免細(xì)菌繁殖，增加感染機(jī)會(huì)。嚴(yán)格掌握氣管插管指征，能使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的盡量避免插管，以減少口腔和咽喉部皮膚黏膜的損傷。機(jī)械通氣每增加一天，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)增加1.0%~5.0%[7]。每日評(píng)估氣管插管的必要性，病情允許，及早拔除導(dǎo)管。

3.4.3 重視醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的管理 手作為各種病原菌傳播的媒介，是造成醫(yī)院感染的重要原因，由醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌造成的醫(yī)院感染約占30%。洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效的方法之一。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理，同時(shí)改進(jìn)洗手設(shè)施，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。要求醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理和治療每一例患兒前后，都必須使用消毒劑消毒雙手后再護(hù)理下例患兒；手套做到一人一用一更換，摘去手套后立即洗手，避免造成交叉感染。通過提高醫(yī)務(wù)人員洗手意識(shí)，嚴(yán)把醫(yī)務(wù)人員洗手關(guān)，每個(gè)嬰兒床旁架上均配備速干手消毒劑，每月醫(yī)院和科室不定時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)抽查，有效提高手衛(wèi)生的依從性，保證醫(yī)療安全。

3.4.4 合理使用抗生素 頻繁或預(yù)防使用抗菌藥物可導(dǎo)致患兒菌群失調(diào)和產(chǎn)生耐藥菌株，使用時(shí)間越長(zhǎng)，菌群失調(diào)的壓力越大，增加感染機(jī)會(huì)[8]。為提高療效，首要的是應(yīng)當(dāng)明確病原學(xué)診斷，抓住主要矛盾，選擇合理的治療方案[9]。患兒應(yīng)用抗菌藥物前進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用敏感抗生素，提高療效[10]，同時(shí)避免耐藥菌株的產(chǎn)生及引起的菌群失調(diào)。要求科室加強(qiáng)管理，醫(yī)生嚴(yán)格把握抗菌藥物使用時(shí)機(jī)及用量，對(duì)合并嚴(yán)重感染的危重患者采取及時(shí)有效的降階梯治療，對(duì)一般患者根據(jù)藥敏結(jié)果給予適當(dāng)抗菌藥物，在治療原發(fā)感染的同時(shí)，最大限度降低細(xì)菌耐藥的發(fā)生[11]。盡可能縮短住院時(shí)間，減少交叉感染、二重感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，要嚴(yán)格掌握選用抗菌藥物的原則，合理使用抗生素，從而降低院內(nèi)感染的發(fā)生。

3.4.5 加強(qiáng)患兒營(yíng)養(yǎng)支持 早產(chǎn)兒長(zhǎng)期進(jìn)食，進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，不利于腸道正常菌群的建立，增加了壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生[12]。臨床加強(qiáng)了早產(chǎn)兒的支持療法，在生命體征平穩(wěn)后兩天內(nèi)即采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以提高機(jī)體免疫力，減少感染的發(fā)生。

3.4.6 器械及患兒用品的管理 每天有專職消毒員排班，負(fù)責(zé)室內(nèi)的消毒工作。室內(nèi)地面，醫(yī)療器械（各種暖箱、光療箱、監(jiān)護(hù)儀呼吸機(jī)、嬰兒床、遠(yuǎn)紅外線搶救臺(tái)、吸痰器等），各種臺(tái)面，治療車等每日清潔擦拭，必要時(shí)用消毒液進(jìn)行消毒擦拭。

3.4.7 加強(qiáng)嬰兒用品的管理 由于新生兒體質(zhì)較弱，因此，在治療后要注意患兒使用物品的消毒，防止患兒交叉感染[13]；包括：包被、衣服、床單等，均給予高壓滅菌后再使用，保證一人一套。嬰兒食具嚴(yán)格執(zhí)行一人一用一滅菌。早產(chǎn)兒暖箱在患兒轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室或出院后嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行終末消毒，箱內(nèi)的水槽每日清潔后更換滅菌用水。

總之，通過有計(jì)劃、連續(xù)性進(jìn)行NICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，針對(duì)NICU新生兒的高危因素，及時(shí)采取有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染的措施，可以有效降低醫(yī)院感染發(fā)病率，保障患兒安全。

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