宋 君，黃科峰，伍曉剛，周保成，方曉熠，周 鵬，甘紅波

（解放軍477醫(yī)院放射科，湖北 襄陽 441000）

少脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤與腎透明細(xì)胞癌的CT及MRI鑒別分析

宋 君，黃科峰，伍曉剛，周保成，方曉熠，周 鵬，甘紅波

（解放軍477醫(yī)院放射科，湖北 襄陽 441000）

目的：探討少脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤（renal angiomyolipoma，RAML）與腎透明細(xì)胞癌（clear cell renal carcinoma，ccRCC）的影像特征，以提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，為臨床治療提供有效的參考。方法：回顧性分析45例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的少脂肪RAML和ccRCC患者的臨床及影像資料，其中少脂肪RAML 17例、ccRCC 28例。結(jié)果：17例少脂肪RAML中，CT平掃12例呈稍高密度，3例呈等密度，2例呈混雜低密度。增強(qiáng)掃描17例均勻強(qiáng)化，其中10例皮質(zhì)期中度強(qiáng)化，4例明顯強(qiáng)化；實(shí)質(zhì)期及腎盂期持續(xù)強(qiáng)化，3例呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式。9例可見“杯口征”和“劈裂征”。11例行MRI掃描，其中6例脂肪抑制T2WI呈不均勻低信號(hào)，5例脂肪抑制T2WI呈均勻低信號(hào)、T1WI呈等信號(hào)。28例ccRCC CT平掃14例呈低密度，8例呈等密度，6例呈混雜低密度；25例呈不均勻強(qiáng)化，呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式，3例皮質(zhì)期輕度強(qiáng)化、實(shí)質(zhì)期及腎盂期呈漸進(jìn)性均勻強(qiáng)化。6例行MRI掃描，脂肪T2WI呈混雜稍高信號(hào)、T1WI呈等低信號(hào)，3例有假包膜。結(jié)論：少脂肪RAML的CT平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)具有一定的特征，結(jié)合MRI T2WI均勻低信號(hào)、雙回波3D T1WI及DWI有利于少脂肪RAML與ccRCC的鑒別。

少脂肪，腎錯(cuò)構(gòu)瘤；腎透明細(xì)胞癌；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像

腎錯(cuò)構(gòu)瘤又稱腎血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，RAML），是由異常增生的血管、平滑肌及脂肪組織構(gòu)成的最常見的腎臟良性腫瘤。RAML有2種類型：一種不伴結(jié)節(jié)性硬化癥，約80%患者屬于該類型，腫瘤多單側(cè)單發(fā)，瘤體不大；另一種伴結(jié)節(jié)性硬化癥，約20%，腫瘤多為雙側(cè)多發(fā)，瘤體大小不等［1］。含脂肪成分較多的RAML影像表現(xiàn)典型，診斷不難，但以血管、平滑肌組織為主的少脂肪RAML與腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma，RCC），特別是與透明細(xì)胞癌（clear cell renal carcinoma，ccRCC）常難以鑒別，易誤診。現(xiàn)收集我院2011年9月至2013年12月期間45例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的少脂肪RAML和ccRCC患者，比較分析其CT及MRI表現(xiàn)，以期進(jìn)一步提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例中，17例少脂肪RAML，男5例，女12例，年齡23～55歲，平均34.6歲；28例ccRCC，男19例，女9例，年齡35～68歲，平均46.6歲。30例無臨床癥狀，15例有腰痛；常規(guī)體檢或其他檢查發(fā)現(xiàn)27例。17例RAML均不伴結(jié)節(jié)性硬化癥，CT平掃腫塊內(nèi)均未見成熟脂肪密度；ccRCC均無周圍組織浸潤、轉(zhuǎn)移及癌栓。

1.2 儀器與方法 45例均行CT平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描；其中11例少脂肪RAML行MRI平掃，1例加行增強(qiáng)掃描，6例ccRCC行MRI平掃，5例加行增強(qiáng)掃描。CT掃描采用GE Discovery 750HD CT（寶石能譜CT機(jī)）。采用雙筒高壓注射器，自肘正中靜脈以流率3.5～4mL/s注射非離子型對(duì)比劑碘海醇（350mgI/mL）70～80mL，并追加生理鹽水40mL，動(dòng)脈期采用Smart智能追蹤技術(shù)，于動(dòng)脈期結(jié)束后25 s行實(shí)質(zhì)期掃描，180 s后行腎盂期掃描。圖像傳入AW 4.4工作站進(jìn)行圖像后處理。

MRI掃描采用GE 3.0 T Discovery 750 MRI掃描儀。采用橫軸位雙回波3D T1WI、FRFSE脂肪抑制T2WI，冠狀位SSFSE T2WI。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用LAVA序列，使用雙筒高壓注射器，自肘正中靜脈以流率2mL/s注射對(duì)比劑Gd-DTPA（劑量0.2mmol/kg體質(zhì)量），并追加生理鹽水20mL，采用脂肪飽和技術(shù)，獲取皮髓質(zhì)交界期、實(shí)質(zhì)期和腎盂期圖像，傳入AW4.6工作站進(jìn)行圖像后處理。

2 結(jié)果

2.1 17例少脂肪RAML均呈圓形或類圓形，直徑1.6～3.5 cm，平均約2.3 cm。CT平掃，12例呈稍高密度（圖1a），3例呈等密度，2例呈混雜低密度。增強(qiáng)掃描17例均勻強(qiáng)化，10例皮質(zhì)期中度強(qiáng)化，4例明顯強(qiáng)化；實(shí)質(zhì)期及腎盂期持續(xù)強(qiáng)化，3例呈一過性強(qiáng)化，即“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式（圖2）。9例可見“杯口征”和“劈裂征”（圖1b）。11例行MRI掃描，其中6例脂肪抑制T2WI呈不均勻低信號(hào)，5例脂肪抑制T2WI呈均勻低信號(hào)、T1WI呈等信號(hào)。

2.2 28例ccRCC呈圓形或類圓形，直徑1.2～4.0 cm，平均約2.8 cm。CT平掃14例呈低密度，8例呈等密度，6例呈混雜低密度。CT增強(qiáng)掃描：17例皮質(zhì)期明顯不均勻強(qiáng)化，8例呈中度強(qiáng)化；實(shí)質(zhì)期及腎盂期強(qiáng)化均明顯減退，呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式。3例皮質(zhì)期輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期及腎盂期呈漸進(jìn)性均勻強(qiáng)化。6例脂肪抑制T2WI呈混雜稍高信號(hào)、T1WI呈等低信號(hào)，3例有假包膜（圖3）。

3 討論

圖1 女，51歲，左腎錯(cuò)構(gòu)瘤 圖1a 左腎腫塊平掃呈高密度，周緣可見點(diǎn)狀低密度灶（箭頭） 圖1b 左腎腫塊明顯強(qiáng)化，可見“杯口征”和“黑星征”（箭頭） 圖2 女，35歲，左腎錯(cuò)構(gòu)瘤 圖2a 皮質(zhì)期左腎腫塊境界較清晰，明顯較均勻強(qiáng)化（箭頭） 圖2b 實(shí)質(zhì)期左腎腫塊強(qiáng)化明顯減退（箭頭） 圖2c 脂肪抑制T2WI示腫塊境界清晰，呈均勻低信號(hào)（箭頭） 圖3 左腎癌：脂肪抑制T2WI示腫塊呈高信號(hào)，信號(hào)欠均勻，可見假包膜（箭頭）

3.1 RAML發(fā)生于腎間葉細(xì)胞，屬血管周圍上皮細(xì)胞瘤，是最常見的腎臟良性腫瘤，主要由厚壁血管、平滑肌及脂肪3種成分構(gòu)成，各種成分比例不同，影像學(xué)表現(xiàn)各異，當(dāng)脂肪成分比例＜20%時(shí)影像學(xué)不易顯示，其發(fā)生率為22.5%［2］。這種少脂肪RAML的CT平掃通常呈略高密度，密度較均勻，境界清晰；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描具有均勻強(qiáng)化和延遲強(qiáng)化特點(diǎn)，也有文獻(xiàn)［3］報(bào)道少脂肪RAML強(qiáng)化表現(xiàn)為快進(jìn)快出方式，這種一過性強(qiáng)化方式很易被誤診為血供豐富的ccRCC，本組1例因此種強(qiáng)化方式而術(shù)前誤診為ccRCC。

3.2 RCC是來源于近曲小管上皮細(xì)胞的腺癌，惡性程度高，是腎臟最常見的惡性腫瘤，占成人腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤的85%～95%［4-5］，其中以ccRCC最為常見。ccRCC的CT平掃通常呈等低密度，密度不均，小腎癌較少出現(xiàn)出血及壞死、囊變，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描均表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”特征［3］，但本組3例也出現(xiàn)延遲強(qiáng)化的不典型強(qiáng)化方式。

3.3 影像分析 少脂肪RAML與ccRCC影像學(xué)表現(xiàn)類似，但臨床手術(shù)方式及預(yù)后有很大差別，因此術(shù)前對(duì)二者進(jìn)行鑒別診斷尤為重要。筆者通過本組資料結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行鑒別：①少脂肪RAML好發(fā)于中青年女性，ccRCC好發(fā)于中年男性。②少脂肪RAML在CT平掃呈高或略高密度，ccRCC一般呈不均勻等低密度；少脂肪RAML在T2WI上呈均勻低信號(hào)，ccRCC在T2WI呈混雜稍高信號(hào)。③ccRCC內(nèi)鈣化出現(xiàn)率為10%，是其特征性征象［5］，有學(xué)者認(rèn)為在軟組織腫塊中發(fā)現(xiàn)鈣化灶是診斷腎癌的依據(jù)之一；而RAML鈣化罕見［6］，本組均未見鈣化，病例尚需累積。④少脂肪RAML無假包膜，ccRCC有假包膜。Silverman等［7］研究證明假包膜征產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)是瘤周纖維包膜和受壓致密的腎組織。⑤少脂肪RAML具有均勻強(qiáng)化和延遲強(qiáng)化特點(diǎn)［8］，ccRCC皮質(zhì)期明顯不均勻強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期及腎盂期明顯減退，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”特征，二者均存在少數(shù)病灶不典型強(qiáng)化方式。⑥“杯口征”和“劈裂征”在二者鑒別診斷中有一定的參考意義［9］，腫瘤與腎實(shí)質(zhì)交界處顯示平直呈“劈裂征”，腫瘤與相鄰腎外緣處向上翹起為“杯口征”。本組9例少脂肪RAML可見此征象，而此征象在ccRCC中少見，其形成與腫瘤生長方式有一定關(guān)系，少脂肪RAML呈慢性膨脹性生長，而ccRCC呈侵襲性生長方式。⑦少脂肪RAML可出現(xiàn)“黑星征”，即病灶邊緣出現(xiàn)的不規(guī)則低密度無明顯強(qiáng)化區(qū)［6］，其實(shí)質(zhì)是病灶的少量脂肪成分，而ccRCC的低密度壞死區(qū)一般位于病灶中央?yún)^(qū)，盡量從CT薄層圖像找出少量脂肪密度灶，仍為RAML特征；當(dāng)僅憑CT值難以判斷時(shí)，筆者認(rèn)為MRI雙回波3D T1WI成像有助于鑒別，薄層壓脂像找到腫瘤內(nèi)的高信號(hào)區(qū)及同反相位能夠反映出腫瘤內(nèi)的少脂肪成分。⑧張?jiān)吕说龋?0-13］研究提示，少脂肪RAML的 ADC值明顯低于RCC，DWI對(duì)于無明顯浸潤、破壞征象的RCC與少脂肪RAML的鑒別具有較高價(jià)值。

綜上所述，少脂肪RAML的CT平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)具有一定的特點(diǎn)，結(jié)合MRI信號(hào)特征有助于少脂肪RAML與ccRCC的鑒別診斷。本組未收集其他類型腎細(xì)胞癌，如乳頭狀腎細(xì)胞癌與嫌色細(xì)胞癌等在T2WI也常呈等低信號(hào)［4，14-15］，但CT平掃一般呈等低密度，且強(qiáng)化程度低于少脂肪RAML，鑒別相對(duì)不難。本組MRI掃描例數(shù)相對(duì)較少，對(duì)RAML與ccRCC的DWI表現(xiàn)及ADC值的差異有待進(jìn)一步研究。

［1］周康榮，嚴(yán)福華，曾復(fù)蘇.腹部CT診斷學(xué)［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2011：727.

［2］王海屹，葉慧義，袁靜，等.乏脂肪腎臟血管平滑肌脂肪瘤的MR表現(xiàn)［J］.中華放射學(xué)雜志，2010，44（12）：1268-1271.

［3］劉道柱，楊福利，江蕓松，等.乏脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤與小腎癌的螺旋CT診斷鑒別［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2009，18（16）：415-417.

［4］程勁松，李鏑，王海屹，等.磁共振T2WI結(jié)合擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)小腎癌亞型的診斷價(jià)值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，20（6）：427-430.

［5］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993：490-491.

［6］孟慶成，王立峰，賈丙鑫，等.乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤與腎細(xì)胞癌的影像鑒別征象的應(yīng)用價(jià)值評(píng)估［J］.臨床放射學(xué)雜志，2013，32（2）：225-228.

［7］Silverman SE，Lee BY，Seltzer SE，et al.Small（≤3 cm）renal masses：correlation of spiral CT features and pathologic findings［J］. AJR Am J Roentgenol，1994，163：597-605.

［8］王智宏.乏脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤的多層螺旋CT診斷［J］.罕少疾病雜志，2011，18（5）：35-37.

［9］李艷艷，李素紅.腎血管平滑肌脂肪瘤與腎癌的CT鑒別診斷［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2008，38（17）：93-95.

［10］張?jiān)吕?，魚博浪，王珂，等.磁共振彌散加權(quán)成像在腎臟常見占位性病變中的診斷價(jià)值［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16（3）：206-209.

［11］Wang H，Cheng L，Zhang X，et al.Renal cell careinoma：diffusion-weighted MR imaging for subtype differentiation at 3.0 T［J］.Radiology，2010，257：64-66.

［12］Guo Y，Cai YQ，Cai ZL，et al.Differentiation of clinically banign and malignant breast lesions using diffusion-weighted imaging［J］.JMagn Reson Imaging，2002，16：172-178.

［13］Hayashida Y，Hirai T，Morishita S，et al.Diffusion-weighted imaging of metastatic brain tumors：comparison with histologic type and tumor cellularity［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2006，27：1419-1425.

［14］沈麗娟，周良平，彭衛(wèi)軍，等.腎嫌色細(xì)胞癌的MRI特征［J］.上海醫(yī)學(xué)影像，2013，22（1）：36-40，44.

［15］張瑾，陳雁，歐陽漢，等.鑒別MR T2WI呈等低信號(hào)的腎臟腫瘤［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013，29（4）：617-620.

2014-09-01）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.02.026

宋君，E-mail：804985445@qq.com。