王志輝， 楊好意

彩色多普勒超聲在評估移植腎血管解剖及并發(fā)癥方面的應用

王志輝， 楊好意△

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院超聲影像科，武漢 430030

目的 探討彩色多普勒超聲（CDUS）在評估移植腎血管解剖及并發(fā)癥方面的診斷價值。方法 對78例腎移植術后需排除血管并發(fā)癥的患者進行CDUS掃查，其中15例患者進行了數字減影血管造影（DSA）檢查，8例患者因移植腎血管并發(fā)癥行手術或介入治療。將CDUS結果與DSA及手術記錄進行對比，分析CDUS對腎移植血管解剖及術后血管并發(fā)癥的診斷符合率。結果 CDUS檢查對78例患者的156條移植腎血管吻合方式的顯示符合率為97.4%（152／156）；23例經DSA或手術證實的移植腎血管并發(fā)癥，CDUS正確診斷出其中20例，包括:10例移植腎動脈狹窄（TRAS），3例腎動脈閉塞，2例動脈扭曲成角，1例動靜脈瘺，1例假性動脈瘤，2例靜脈狹窄，1例髂外靜脈瘤，超聲對移植腎血管并發(fā)癥診斷符合率為86.9%（20／23）；78例腎移植患者中，19例（24.3%）初次檢查時呈現(xiàn)較高的收縮期峰值流速（PSV）（267.75±33.26）cm／s，其中僅10例最終確診為移植腎動脈狹窄。結論 CDUS可以作為評估移植腎血管解剖及血管并發(fā)癥的首選方法。移植術后半年內，移植腎動脈PSV加快未必是腎動脈狹窄，需隨訪觀察。

超聲檢查； 彩色多普勒； 腎移植； 血管解剖； 并發(fā)癥

腎移植被公認為是治療終末期腎病的最佳方法，隨著腎移植技術的日益成熟，該技術迅速得以普及［1］。同時對受體移植腎功能的保護也越來越受到重視，近年來各種免疫抑制劑的出現(xiàn)，排斥反應在移植腎功能喪失的病因中所占比例逐漸減少，而血管并發(fā)癥有增多趨勢，且其致病率和致死率較高［2］。熟悉和了解腎移植術后血管的解剖結構是進一步診斷血管有無并發(fā)癥的基礎，具有非常重要的臨床意義。彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasonography，CDUS）檢查因其無創(chuàng)性、準確性、可重復性、經濟，可以通過觀察移植腎形態(tài)、大小、回聲和血流灌注及血流動力學的改變來診斷移植腎排斥反應而得到廣泛應用［3］，但CDUS評估移植腎血管解剖及血管并發(fā)癥方面的報道較少。本研究中我們對移植腎血管進行CDUS評估，并與手術記錄及數字減影血管造影（digital subtraction angiograph，DSA）檢查結果進行對比，旨在探討CDUS在評估移植腎血管解剖及并發(fā)癥方面的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2010年5月至2013年6月在同濟醫(yī)院行腎移植術后臨床需要排除血管并發(fā)癥的78例患者（男55例，女23例，年齡22～73歲，平均40.5歲）被納入本項研究。43例移植腎動脈與髂外動脈行端側吻合，35例移植腎動脈與髂內動脈行端端吻合，78例移植腎靜脈均與髂外靜脈端側吻合。根據手術記錄，78個移植腎中9個有副腎動脈。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器 使用Philips IU 22超聲診斷儀，C5-2腹部探頭，頻率為2～5MHz。

1.2.2 CDUS檢查 對所有受檢患者移植腎臟進行以下檢測:①二維超聲掃查，觀察移植腎大小及皮質厚度；仔細觀察自移植腎動脈與髂外動脈吻合口處至腎門處（端-側吻合）或自髂內動脈起始處至腎門處（端-端吻合）的動脈血管及伴行靜脈，注意有無動脈管腔狹窄；②彩色多普勒血流（CDFI）檢查，觀察髂外動脈或髂內動脈、移植腎各級動脈的彩色血流充盈情況，重點觀察移植腎動脈與髂動脈吻合口處及腎動脈主干腎門處有無五彩鑲嵌的高速彩色血流信號；③脈沖多普勒（PWD）掃查，獲取髂動脈、移植腎動脈與髂動脈吻合口處及腎動脈主干腎門處及移植腎內各級動脈頻譜:收縮期峰值血流速度（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）、阻力指數（RI）。1.2.3 隨訪及相關處理 對于腎移植術后初次CDUS檢查發(fā)現(xiàn)移植腎動脈PSV＞200cm／s者予以定期隨訪半年，每周復查1次CDUS檢查，直到PSV恢復正常，若呈現(xiàn)持續(xù)性PSV升高且腎內血流灌注減少，并且患者伴有頑固性高血壓及腎功能減退時則行DSA。當懷疑有移植腎動脈閉塞或嚴重扭曲時行手術探查。本研究中15例患者行DSA檢查，8例因移植腎血管并發(fā)癥行手術或介入治療。

1.3 評估指標

以腎移植時的手術記錄為準，計算CDUS診斷血管吻合方式、副腎動脈顯示的符合率；以DSA檢查及再次手術記錄為準，計算CDUS診斷移植腎血管并發(fā)癥的準確度。

2 結果

2.1 CDUS評估移植腎血管解剖

CDUS對156條血管吻合方式顯示符合率為97.4%（152／156）:其中對動脈端側吻合方式（圖1A）的顯示符合率達90.6%（39／43），對動脈端端吻合方式（圖1B）的顯示符合率達100.0%（35／35），對靜脈端側吻合方式的顯示符合率達100.0%（78／78）。但對副腎動脈（圖1C）的顯示率較低，僅為22.2%（2／9）。

圖1 移植腎血管解剖彩色多普勒超聲表現(xiàn)Fig.1 CDUS images of transplant renal vascular anatomy

2.2 經DSA及手術證實的移植腎血管并發(fā)癥與CDUS檢查結果的比較

本研究經DSA或手術證實了的移植腎血管并發(fā)癥23例，CDUS檢出20例，CDUS對腎移植血管并發(fā)癥的診斷符合率達86.9%（20／23）。其中移植腎動脈狹窄（transplant renal artery stenosis，TRAS）（圖2）診斷符合率為90.9%（10／11），漏診1例。另漏診1例動靜脈瘺及1例動脈扭曲。見表1。

表1 經DSA或手術證實的移植腎血管并發(fā)癥與CDUS檢查結果的比較Table1 Comparison of CDUS results and DSA results or surgical findings regarding transplant renal vascular complications

2.3 移植腎動脈PSV加快與TRAS的相關性

19例（24.3%）腎移植患者半年內CDUS檢查提示移植腎動脈PSV加快，平均為（267.75± 33.26）cm／s，結合臨床進行了密切觀察隨訪，1～6周內9例患者PSV逐漸恢復正常，最后僅10例持續(xù)性PSV＞300cm／s且腎內血流灌注減少，伴有頑固性高血壓及腎功能減退的患者經DSA最終確診為TRAS。

3 討論

彩色多普勒超聲因其無創(chuàng)性、準確性、可重復性而用于移植腎排斥反應的診斷已得到公認［3］，但在評估移植腎血管解剖方面并未得到超聲醫(yī)師的足夠重視，相關報道較少。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)超聲醫(yī)師往往更多關注腎內的血流灌注情況而忽視了移植腎的血管解剖走行，而熟悉和了解腎移植術后血管解剖結構是進一步診斷血管有無并發(fā)癥的基礎，所以，CDUS評估移植腎血管解剖具有重要的臨床價值。

圖2 移植腎動脈狹窄患者的CDUS及移植腎血管造影表現(xiàn)Fig.2 CDUS and renal arteriography images of transplant renal artery stenosis

動脈吻合的時候通常需根據供體與受體的動脈情況選擇動脈吻合方式:供腎動脈與受體髂內動脈行端端吻合，這是年輕患者主要的動脈吻合方法之一；若受體髂內動脈細小（如兒童）或動脈有明顯粥樣硬化（如老年患者），供腎動脈則與髂外動脈或髂總動脈行端側吻合。在我們的研究病例中，CDUS對動脈吻合方式的檢查結果與術中記錄比較，有很高診斷符合率（94.8%），共計判斷錯誤4例。分析誤判原因主要為:2例由于移植腎動脈走行迂曲或與髂內動脈或髂外動脈貼得較近，CDUS檢查很難準確區(qū)分出移植腎動脈與受體動脈的吻合方式；1例4個月大的嬰兒供體腎因腎動脈細（移植腎動脈直徑0.3cm）且位置比較深難以清晰顯示動脈吻合而誤判。靜脈端側吻合方式全部判斷正確，診斷符合率100.0%。

當供體腎臟有副腎動脈時，一般會將較大的副腎動脈也進行吻合，如果只是單純結扎會導致移植腎的副腎動脈供血區(qū)出現(xiàn)缺血灶，從而影響腎功能，或導致高血壓的出現(xiàn)。因此，評估術后副腎動脈的情況也有著重要意義［4］。由于副腎動脈的走行和管徑差異比較大，腎移植術后評估副腎動脈的情況一直是個難題。在本研究中，根據術中記錄，78例患者中有9例患者有副腎動脈，CDUS檢查只發(fā)現(xiàn)了2例。超聲對副腎動脈顯示率偏低主要的原因:超聲醫(yī)師對副腎動脈認識不夠，較少關注除腎動脈主干以外的腎臟供血血管；副腎動脈過細、發(fā)出位置不固定；檢查時間有限，腸道氣體干擾等。

隨著各種免疫抑制劑的出現(xiàn)，排斥反應在移植腎功能喪失原因中所占比例逐漸減少，血管并發(fā)癥有增多趨勢，且致死率高，發(fā)病率為3%～15%［5］。血管并發(fā)癥包括TRAS、移植腎動脈閉塞、假性動脈瘤、動脈扭曲、動靜脈瘺、靜脈狹窄等［6］。我們的研究對象中，23例（29.4%）患者最后經DSA或手術證實存在血管并發(fā)癥，發(fā)病率較文獻報道高的原因可能是我們的研究對象都是臨床懷疑有血管并發(fā)癥的患者。TRAS是腎移植術后最常見的血管并發(fā)癥，發(fā)生率約1%～23%［7］。CDFI檢查簡便且無創(chuàng)，是目前診斷TRAS的重要篩查方法，經臨床觀察及綜合文獻報道［8－10］，設定腎動脈PSV≥200cm／s、葉間動脈RI＜0.55、峰值流速后比＞6.0、RIR（腎動脈與髂動脈PSV比值）＞1.6作為CDUS診斷TRAS的標準有良好的敏感度和特異度，對TRAS患者的初步篩查有較大的臨床價值，特別是PSV，是其中一項最為重要的監(jiān)測指標。在我們的研究對象中，19例（24.3%）腎移植術后半年內CDUS提示移植腎PSV加快，為（267.75±33.26）cm／s，這些病例都引起了臨床醫(yī)生的高度警惕，隨訪中，9例PSV均逐漸恢復到正常范圍，10例持續(xù)性PSV＞300cm／s的患者經DSA最終確診為TRAS，其中6例行經皮血管腔內成形及支架置入術后狹窄明顯改善。我們分析這種PSV一過性增高可能與移植早期吻合口水腫或超聲醫(yī)師檢查時用力過大、血流與聲束角度或患者檢查體位有關系［11］。所以，我們認為當腎移植術后初次發(fā)現(xiàn)PSV升高后隨訪數周有恢復的可能，當隨訪數周后仍呈現(xiàn)持續(xù)性PSV升高，尤其是同時伴有頑固性高血壓，腎功能減退時則應行DSA以查明是否存在TRAS。一旦確診，即行經皮血管腔內成形及支架置入術，可取得滿意療效，與文獻報道一致［12］。10例TRAS有7例均發(fā)生在吻合口，所以全程顯示移植腎腎動脈，并在血流最快處測量PSV對TRAS的診斷至關重要。1例TRAS就是因為沒有注意到吻合口的加速血流信號而漏診。

總之，CDUS因無創(chuàng)、簡便、價格便宜、可重復操作在顯示移植腎血管解剖方面具有很大的應用價值，特別是對判斷移植腎血管吻合及動靜脈走行方面有非常高的準確率，對移植腎血管并發(fā)癥的檢出率高。全程顯示移植腎腎動脈并在血流最快處測量PSV對TRAS的診斷至關重要，但在腎移植術后半年內PSV加快未必就是TRAS，需要隨訪觀察。

［1］ Pietrabissa A，Ciaramella A，Carmellini M，et al.Effect of kidney transplantation on quality of life measures［J］.Transpl Int，1992，5（Suppl 1）:S708-S710.

［2］ Etemadi J，Rahbar K，Haghighi A N，et al.Renal artery stenosis in kidney transplants:assessment of the risk factors［J］.Vasc Health Risk Manag，2011，7（7）:503-507.

［3］ 陳桂琴，朱江，馬建紅.彩色多普勒超聲檢查在移植腎排異中的應用［J］.臨床超聲醫(yī)學雜志，2010，12（12）:854－855.

［4］ 李鵬，石健，邵玉紅，等.超聲評價副腎動脈及其臨床意義［J］.中國醫(yī)學影像技術，2014，30（12）:1884-1887.

［5］ Aktas S，Boyvat F，Sevmis S，et al.Analysis of vascular complications after renal transplantation［J］.Transplant Proc，2011，43（2）:557－561.

［6］ Tarzamni M K，Argani H，Nurifar M，et al.Vascular complication and Doppler ultrasonographic finding after renal transplantation［J］.Transplant Proc，2007，39（4）:1098－1102.

［7］ Bruno S，Remuzzi G，Ruggenenti P.Transplant renal artery stenosis［J］.J Am Soc Nephrol，2004，15（1）:134-141.

［8］ 李建初，韓杰吉，姜玉新.移植腎動脈狹窄的彩色多普勒超聲診斷［J］.中華超聲影像學雜志，2004，13（10）:790-792.

［9］ Morais R，Muglia V，Mamere E，et al.Duplex Doppler sonography of transplant renal artery stenosis［J］.J Clin Ultrasound，2003，31（3）:135-141.

［10］ 周瑋，楊好意，鄧又斌，等.超聲多普勒發(fā)現(xiàn)孤立左腎腎動脈狹窄1例報道［J］.華中科技大學學報:醫(yī)學版，2013，42（1）: 125-126.

［11］ Steubl D，Papachristou E，Wolf P，et al.Doppler-ultrasound measurements in renal allografts depend on the patient’s body position［J］.Vasa，2012，41（2）:114－119.

［12］ Siskind E，Lombardi P，Blum M，et al.Significance of elevated transplant renal artery velocities in the postoperative renal transplant patient［J］.Clin Transplant，2013，27（2）:E157-E160.

（2015－01－10 收稿）

Evaluation of Transplant Renal Vascular Anatomy and Complications by Color Doppler Ultrasonography

Wang Zhihui，Yang Haoyi△
Department of Ultrasound，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China

Objective To evaluate the diagnostic value of color Doppler ultrasonography（CDUS）in the evaluation of transplant renal vascular anatomy and complications.Methods A total of 78patients who underwent renal transplantation were examined with CDUS to identify vascular complications.Among these patients，15were subjected to digital subtraction angiography（DSA）.Surgery or interventional treatment was performed in 8patients who were found to develop renal vascular complications after transplantation.The accordance rate of CDUS in the evaluation of transplant renal vascular anatomy and in the diagnosis of vascular complications was obtained by comparing the CDUS results with DSA results or intraoperative findings.Results The accordance rate of CDUS in the evaluation of the vascular anastomosis（n＝156）of transplanted kidneys was 97.4%（152／156）in the 78patients.Among the 23cases of transplant renal vascular complications confirmed by DSA or operation，20were also identified by CDUS，including 10cases of transplant renal artery stenosis（TRAS），3cases of renal artery occlusion，2of artery kinking，1of arteriovenous fistula，1of pseudoaneurysm，2of vein stenosis，1of external iliac vein aneurysm.The diagnosis accordance rate was 86.9%（20／23）.In the 78patients with renal transplantion，19（24.3%）had a higher peak systolic velocity（PSV）（267.75±33.26）cm／s in the initial examination.Of them，only 10were finally diagnosed as having renal artery stenosis.Conclusion CDUS may become the method of choice for the evaluation of transplant renal vascular anatomy and complications.High PSV of the transplant renal artery may not be a symbol of arterial stenosis within six months after transplantation and follow-up for these patients is required.

ultrasonography； color Doppler； kidney transplantation； vascular anatomy； complications

R445.14

10.3870／j.issn.1672-0741.2015.03.024

王志輝，男，1978年生，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師，E-mail:qqwumi＠126.com

△通訊作者，Corresponding author，E-mail:hyyang＠tjh.tjmu.edu.cn