楊勝利， 茹婷巧， 楊 劼， 古衛(wèi)權(quán)， 葉 俊，

朱樂偉2， 王 飛2， 羅靈均2， 肖 葉2， 張小文2

單操作孔全胸腔鏡手術(shù)在縱隔腫物切除中的應(yīng)用＊

楊勝利1，2， 茹婷巧3， 楊 劼2△， 古衛(wèi)權(quán)2， 葉 俊2，

朱樂偉2， 王 飛2， 羅靈均2， 肖 葉2， 張小文2

1南方醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣州 510515
2中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院，廣東省佛山市第一人民醫(yī)院胸外科，佛山 528000
3佛山市政府機(jī)關(guān)門診部，佛山 528000

目的 探討單操作孔全胸腔鏡縱隔腫物切除手術(shù)的優(yōu)勢及臨床價值。方法 回顧性分析2006年6月～2014年6月收治的125例行電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）切除縱隔腫物的患者，其中單操作孔VATS組56例，常規(guī)三孔VATS組69例，比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)治療時間、術(shù)后胸腔引流管放置時間、術(shù)后疼痛感、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等臨床資料。結(jié)果 125例患者均手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開胸。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)治療時間、術(shù)后胸腔引流管放置時間、術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；單操作孔VATS組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分均低于三孔VATS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）?；颊邿o圍手術(shù)期死亡，三孔VATS組出現(xiàn)1例肺部感染、1例心率失常，單操作孔VATS組出現(xiàn)1例肺部感染，余患者術(shù)后恢復(fù)順利。隨訪3個月～8年，15例胸腺瘤合并重癥肌無力患者（單操作孔VATS組7例，常規(guī)三孔VATS組8例）中11例患者肌無力癥狀術(shù)后不同程度好轉(zhuǎn)（單操作孔VATS組6例，常規(guī)三孔VATS組5例），4例患者術(shù)后肌無力癥狀無明顯改善（單操作孔VATS組1例，常規(guī)三孔VATS組3例），15例患者術(shù)后均門診口服溴吡啶斯的明治療。125例患者，除常規(guī)三孔VATS組1例傷口持續(xù)性疼痛半年，給予理療止痛等治療好轉(zhuǎn)外，其他患者均恢復(fù)良好，未見復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥。結(jié)論 單操作孔VATS切除縱隔腫物在技術(shù)上是安全、可行的，與常規(guī)三孔VATS相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

電視胸腔鏡手術(shù)； 單操作孔； 縱隔腫物

Key words video-assisted thoracoscopic surgery； single utility port； mediastinal tumor

電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）因其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、胸壁肌肉活動不受明顯影響等優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于診治各種胸腔疾?。?］。目前越來越多的縱隔腫物采用VATS進(jìn)行手術(shù)治療，并取得了良好的療效，逐漸成為縱隔腫物切除的常規(guī)和首選手術(shù)。隨著手術(shù)器械與手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，單操作孔VATS技術(shù)開始應(yīng)用于縱隔腫物的治療。我院2006年6月～2014年6月，行VATS縱隔腫物手術(shù)125例，其中采用單操作孔VATS者56例，常規(guī)三孔VATS者69例，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，以探討行單操作孔VATS切除縱隔腫物的可行性及優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

1.1.1 臨床資料 本組共125例，全部為我院胸外科住院患者，其中男76例，女49例，年齡（34.2± 13.2）歲（9～68歲），病變位于前縱隔59例、中縱隔38例、后縱隔28例。80例術(shù)前無任何癥狀于體檢時發(fā)現(xiàn)，15例伴有重癥肌無力，18例伴有胸悶、胸部隱痛不適，12例伴有咳嗽或痰中帶血等癥狀。術(shù)前常規(guī)行胸部X線、胸部CT等檢查，部分病例腫瘤靠近脊柱旁行MRI檢查以排除椎管內(nèi)受累。其中69例患者行常規(guī)三孔VATS切除縱隔腫物，56例患者行單操作孔VATS切除縱隔腫物。兩組患者一般資料及腫物大小、部位等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①影像學(xué)提示為縱隔囊性腫物，無論其起源、大小及部位都首選單操作孔或常規(guī)三孔VATS；②影像學(xué)提示腫物包膜完整，并且腫瘤直徑＜10cm的縱隔內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊，位置以一側(cè)胸腔為主；③無明顯手術(shù)禁忌證。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①影像學(xué)資料提示縱膈腫物有外侵，或其他部位已有轉(zhuǎn)移；②穿刺活檢病理確診為惡性的縱膈腫瘤；③影像學(xué)資料或術(shù)中探查顯示腫物與周圍大血管或重要臟器粘連或侵犯的實(shí)質(zhì)性腫塊；④腫瘤直徑≥10cm的實(shí)質(zhì)性縱隔腫瘤；⑤后縱隔腫瘤，影像學(xué)資料或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及椎管內(nèi)。

表1 兩組患者一般資料及腫物大小、部位比較（ˉx±s）Table1 Comparison of general data and mediastinal tumor size and position of patients between the two groups（ˉx±s）

1.2 手術(shù)方法

全組患者均采用雙腔氣管插管靜吸復(fù)合全麻。42例包括合并重癥肌無力及無癥狀的胸腺腫瘤患者取左側(cè)30°后仰臥位，經(jīng)右胸前側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，在右腋中線第5或6肋間取1.0cm的切口，作為腔鏡觀察孔。常規(guī)三孔VATS的另2個操作切口，1個位于腋前線第3或4肋間，1個位于鎖骨中線第5肋間。采用單操作孔手術(shù)則僅取腋前線第3肋間切口，長約3.0cm，所有操作都在此操作孔中進(jìn)行。其余83例患者采用健側(cè)臥位，略仰臥或俯臥，腫物居中或偏右側(cè)者采用經(jīng)右胸入路，腫物偏左者則經(jīng)左胸入路。腋中線第6或第7肋間取1.0cm切口作為腔鏡觀察孔，置入30°胸腔鏡。觀察胸腔內(nèi)有無廣泛致密粘連，確定病變部位、與周圍器官毗鄰關(guān)系，根據(jù)病變位置，常規(guī)三孔VATS按照倒三角形原則決定操作孔的位置，盡量開在病變位置附近且有一定操作距離，常規(guī)開2個操作孔。采用單操作孔手術(shù)則于第3、4或5肋間腋前線行操作孔切口，根據(jù)病灶大小行長約2～4cm切口，經(jīng)單操作孔置入2把常規(guī)或腔鏡用器械進(jìn)行手術(shù)操作。用電鉤切開腫物附近的縱隔胸膜，超聲刀切開其周圍組織，吸引器協(xié)助鈍性分離和暴露，如遇大的滋養(yǎng)血管，用Hem-o-lok夾閉后切斷，胸腺瘤行腫瘤及全部胸腺和縱隔脂肪組織的切除術(shù)，其他均行單純腫瘤切除術(shù)。所有手術(shù)操作均在全腔鏡下完成，術(shù)畢于腔鏡觀察孔放置胸腔閉式引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（ˉx±s）表示，組間均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部125例患者手術(shù)順利，其中69例患者行常規(guī)三孔VATS切除縱隔腫物，56例患者行單操作孔VATS切除縱隔腫物，兩組患者術(shù)中均無中轉(zhuǎn)開胸，術(shù)中均無輸血。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、合并重癥肌無力患者術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)治療時間、術(shù)后胸腔引流管放置時間、術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛感（疼痛指數(shù)采用術(shù)后疼痛的Prince-Henry評分法評定），兩組患者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。兩組患者術(shù)后病理資料見表3。全組患者無圍手術(shù)期死亡，常規(guī)三孔VATS組69例患者出現(xiàn)1例肺部感染、1例心律失常，單操作孔VATS組患者出現(xiàn)1例肺部感染，予抗炎對癥治療后好轉(zhuǎn)。余患者術(shù)后恢復(fù)順利，無明顯肺不張、胸腔出血、呼吸功能衰竭、肌無力危象等嚴(yán)重并發(fā)癥。

隨訪3個月～8年，15例胸腺瘤合并重癥肌無力患者（單操作孔VATS組7例，常規(guī)三孔VATS組8例）中，11例患者肌無力癥狀術(shù)后不同程度好轉(zhuǎn)（單操作孔VATS組6例，常規(guī)三孔VATS組5例），4例患者術(shù)后肌無力癥狀無明顯改善（單操作孔VATS組1例，常規(guī)三孔VATS組3例），15例患者術(shù)后均門診口服溴吡啶斯的明治療。125例患者，除常規(guī)三孔VATS組1例傷口持續(xù)性疼痛半年，給予理療止痛等治療好轉(zhuǎn)外，其他患者均恢復(fù)良好，定期復(fù)查胸片或胸部CT，未見復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（xˉ±s）Table2 Comparison of perioperative results between the two groups（xˉ±s）

表3 兩組患者術(shù)后病理診斷情況比較Table3 Comparison of postoperative pathological results of patients between two groups

3 討論

常見的縱隔腫物有胸腺瘤、畸胎瘤、神經(jīng)源性腫瘤、淋巴瘤以及各類縱隔囊腫，絕大多數(shù)需要行外科手術(shù)治療。隨著高分辨率CT的廣泛應(yīng)用，越來越多的縱隔腫瘤被檢出，傳統(tǒng)手術(shù)是根據(jù)縱隔腫物的位置，選擇胸骨正中劈開或肋間開胸切口，創(chuàng)傷大，尤其是對于縱隔囊腫和小的實(shí)性腫瘤，是飽受詬病的“大創(chuàng)傷，小手術(shù)”。

微創(chuàng)治療理念已成為21世紀(jì)外科發(fā)展的重要趨勢，VATS是胸外科的最大進(jìn)展之一，經(jīng)過十余年的發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)已日趨成熟，能完成大部分較復(fù)雜的胸腔內(nèi)手術(shù)。目前，越來越多的縱隔腫物采用VATS進(jìn)行手術(shù)治療，并取得了很好的療效，得到業(yè)界的廣泛推崇和認(rèn)可。VATS縱隔腫物手術(shù)一般采用3個切口［2－4］，隨著手術(shù)器械與手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，VATS手術(shù)向更微創(chuàng)發(fā)展［56］，近年來出現(xiàn)的單操作孔VATS就是其代表［7－12］。

單操作孔VATS與常規(guī)VATS的區(qū)別在于后者需行腋后線的主操作孔切口，由于胸后壁肌肉層次多、血供豐富，容易發(fā)生出血，且出血后止血常較困難，早期疼痛及后期的傷口麻木等亦影響患者生活質(zhì)量［13－14］。單操作孔切口設(shè)計(jì)主要是取消腋后線切口，而相對延長腋前線切口約0.5～1.0cm，所有操作器械均由一個操作孔進(jìn)出，由于腋前線切口處肌肉層次少，且多為肋間肌，所以單操作孔VATS術(shù)后疼痛輕，感覺和運(yùn)動異常發(fā)生率明顯降低，是一種更微創(chuàng)的VATS手術(shù)方式［15］。單操作孔VATS也有其缺點(diǎn)，由于是單一操作孔，存在多個器械由一個口進(jìn)出，器械之間經(jīng)常相互干擾的問題，另外，單操作孔的手術(shù)視野和范圍受到一定限制，對于靠近背側(cè)或膈肌附近的病灶，顯露稍差。因此需結(jié)合術(shù)者的手術(shù)熟練程度，恰當(dāng)?shù)剡x擇病例。本組全部125例患者，69例行常規(guī)三孔VATS切除縱隔腫物，56例患者行單操作孔VATS切除縱隔腫物，均順利完成手術(shù)。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)治療時間、術(shù)后胸腔引流管放置時間、術(shù)后住院時間相當(dāng)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；單操作孔VATS組患者在術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛感方面好于常規(guī)三孔VATS組。

另外，我們研究發(fā)現(xiàn)，縱隔腫物行單操作孔VATS切除時體位的選擇非常重要。胸腺腫瘤患者取左側(cè)30°后仰臥位，比較容易暴露，操作也方便；中縱隔和后縱隔腫瘤患者則用健側(cè)臥位，略仰臥或俯臥位暴露較好。單操作孔的手術(shù)視野和范圍受到一定限制，因此，切口應(yīng)根據(jù)病灶部位而定，避免切口距腫瘤太近器械相互干擾無法操作。另外，術(shù)前胸部CT提示腫瘤直徑小于5cm并且無外侵的縱隔腫瘤適合行單操作孔VATS，過大或明顯外侵則不宜行單操作孔VATS手術(shù)。

總之，我們的研究表明，單操作孔VATS切除縱隔腫瘤是安全、可行的，手術(shù)更加微創(chuàng)，術(shù)后并發(fā)癥更少，功能保留更好，是值得推廣應(yīng)用的一種手術(shù)方法。

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（2014-11-24 收稿）

Single-port Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Mediastinal Tumor Resection

Yang Shengli1，2，Ru Tingqiao3，Yang Jie2△et al
1Graduate School of Southern Medical University，Guangzhou 510515，China
2Department of Thoracic Surgery，F(xiàn)oshan First People’s Hospital，F(xiàn)oshan 528000，China
3Out-patient Department of Foshan Municipal Authorities，F(xiàn)oshan 528000，China

Objective To explore the advantages and clinical value of single-port video-assisted thoracoscopic surgery（VATS）for the treatment of mediastinal tumor.Methods Clinical data of 125patients with mediastinal tumor who were treated between Jun.2006to Jun.2014in our hospital were retrospectively analyzed.Among these patients，56were treated by single working pore VATS，and the other 69by conventional three-port VATS.The operation time，operative blood loss，drainage time，time in ICU，painful feeling post-operation，hospital stay，and complications were compared between the two groups.Results VATS was successfully accomplished in all the 125patients.No one was converted to open thoracotomy.The operation time，drainage time，time in ICU，and complications in single-pore VATS group were not statistically different from those in conventional VATS group.There were significant differences in operative blood loss and painful feeling post-operation between the two groups（P＜0.05）.No patients died during the perioperative period.One patient developed pulmonary infection and 1arrhythmia in conventional VATS group after operation.Only 1case had pulmonary infection in single-pore VATS group.All the patients were followed up for 3months to 8years.Eleven patients of all 15patients with thymoma and myasthenia gravis（7patients in single-pore VATS group and 8in conventional VATS group）had partial remission（6patients in singlepore VATS group and 5in conventional VATS group），and myasthenia was not improved in 4patients after operation（1in single-pore VATS group and 3in conventional VATS group）.All the 15patients were given pyridostigmine bromide after operation.One patient in conventional VATS group reported wound pain for half year and recovered after given physical therapy and analgesics.All the other patients recovered smoothly and no recurrence was found.Conclusion Single-port VATS is a safe and feasible procedure with the advantages of minimal invasion and quick recovery，thus providing better choice for patients with mediastinal tumor.

R655.3

10.3870／j.issn.1672-0741.2015.03.020

＊佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)資助項(xiàng)目（No.201208035）

楊勝利，男，1975年生，博士研究生，副主任醫(yī)師，E-mail:fshysli＠163.com△通訊作者，Corresponding author，E-mail:yjie＠fsyyy.com