1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院磁共振室 (北京 100038)

2.中日友好醫(yī)院放射診斷科(北京 100029)

李海梅1 丁寶枝1 桑春玉1柳 麗1 何悅明1 馬國林2

磁共振成像在先天性雙角子宮畸形診斷中的價(jià)值

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院磁共振室 (北京 100038)

2.中日友好醫(yī)院放射診斷科(北京 100029)

李海梅1丁寶枝1桑春玉1柳 麗1何悅明1馬國林2

目的 探討磁共振成像(MRI)在先天性雙角子宮畸形診斷中的價(jià)值。方法回顧性分析13例磁共振成像診斷為雙角子宮畸形的MRI表現(xiàn)及臨床資料，比較不同掃描方位對雙角子宮畸形的顯示情況，并與宮腔鏡檢查及手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對照。結(jié)果MRI診斷結(jié)果與宮腔鏡檢查及手術(shù)結(jié)果相符12例，MRI診斷先天性雙角子宮畸形的準(zhǔn)確率為92.3%，其中斜冠狀位診斷13例，橫軸位診斷8例，矢狀位上不能做出明確定性診斷。結(jié)論MRI可以直觀顯示宮腔結(jié)構(gòu)和宮底外觀形態(tài),且能獲得精確的量化分析結(jié)果,是先天性雙角子宮畸形定性和定量診斷的最佳無創(chuàng)性檢查方法；MRI對先天性雙角子宮畸形診斷準(zhǔn)確率高，斜冠狀位T2WI像結(jié)合軸位T2WI像是最佳檢查方位。

先天性雙角子宮畸形；磁共振成像；不同掃描方位

先天性子宮發(fā)育異常是女性生殖器官畸形中最常見的，是造成婦女不孕的一個(gè)主要因素之一，并可導(dǎo)致一些產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生[1]。雙角子宮畸形是先天性子宮發(fā)育異常的一種類型，雙角子宮畸形患者時(shí)常伴有不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)、妊娠胎位不正或難產(chǎn)等病史，因此，正確診斷雙角子宮畸形并與其他先天性子宮畸形準(zhǔn)確區(qū)分，對患者的妊娠結(jié)局非常重要。本文回顧性分析13例經(jīng)MRI檢查診斷為雙角子宮畸形的MRI圖像及臨床資料,比較MRI不同掃描方位，結(jié)果與宮腔鏡檢查及手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對照,探討MRI檢查在先天性雙角子宮畸形診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集我院2010年10月～2014年6月磁共振檢查診斷為雙角子宮畸形的13例患者資料,所有病人均行宮腔鏡檢查或?qū)m腔鏡手術(shù)治療?；仡櫺苑治鏊胁±腗RI圖像、臨床資料、宮腔鏡檢查及手術(shù)結(jié)果?；颊吣挲g14～35歲，平均27.8歲；已婚者12例，未婚1例。臨床表現(xiàn)有自然流產(chǎn)史者8例，難免流產(chǎn)史3例，原發(fā)性不孕3例，月經(jīng)不規(guī)則3例，胚胎停育史2例，1例患者孕6月胎死宮內(nèi)，其中有1例患者有自然流產(chǎn)及胚胎停育史各1次。

1.2 檢查方法患者準(zhǔn)備一般不需特殊準(zhǔn)備。保持膀胱適度充盈，除去攜帶的所有金屬物品。患者采用仰臥位，腳先進(jìn)方式，雙手置于頭頂。檢查過程中，患者應(yīng)保持體位不動，均勻呼吸。有心臟起搏器者禁忌。

MRI檢查：掃描設(shè)備使用GE1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀(GE Signa Infinity1.5T EchospeedPlus)，4通道相控陣體線圈(4Arraybodycoil)。采用快速自旋回波(fastspinecho,FSE)序列加用脂肪抑制(fatsuppression,FS)技術(shù)。首先常規(guī)3平面定位，掃描常規(guī)的盆腔冠狀位、軸位、矢狀位T2WI脂肪抑制像,然后選擇軸位上雙側(cè)子宮同時(shí)顯示的層面進(jìn)行定位(圖1)，掃描與子宮長軸平行的斜冠狀位T2WI脂肪抑制像；在得到的斜冠狀位像雙角顯示清楚的層面進(jìn)行定位(圖2)，掃描與子宮長軸垂直的斜軸位T2WI脂肪抑制像。掃描中心線對準(zhǔn)肚臍與恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)。

1.3 掃描條件常規(guī)盆腔冠狀位與子宮長軸平行的斜冠狀位T2WI脂肪抑制序列：TR/TE4000ms/109ms，F(xiàn)OV38cm×29cm，矩陣288×192，層厚3mm，層間距0.5mm，NEX4次。常規(guī)盆腔軸位與子宮長軸垂直的斜軸位T2WI脂肪抑制序列：TR/TE6500ms/104ms，F(xiàn)OV38cm×29cm，矩陣288×192，NEX4，層厚3mm，層間距0.5mm。矢狀位T2WI脂肪抑制序列：TR/TE4000ms/109ms，F(xiàn)OV24cm×24cm，矩陣320×224，NEX4，層厚4mm，層間距1mm。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1988年美國生育協(xié)會(American Fertility Society,AFS)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

美國生殖協(xié)會于1988年將子宮畸形分為以下7種主要類型：

class Ⅰ：子宮發(fā)育不良/不發(fā)育(uterus hypoplasia/agenesis)；

無子宮

始基子宮：兩側(cè)副中腎管會合后不久即停止發(fā)育，子宮很小多無宮腔，或雖有宮腔而無內(nèi)膜生長，無月經(jīng)來潮。

幼稚子宮：青春期以前的任何時(shí)期子宮停止發(fā)育，宮頸較長，宮體較小，痛經(jīng)、經(jīng)少、閉經(jīng)或不孕。

class Ⅱ：單角子宮(或合并殘角子宮)(unicornuate uterus)；

class Ⅲ：雙子宮(didelphys uterus)；

class Ⅳ：雙角子宮(bicornuate uterus)(圖3)；

class Ⅴ：縱隔子宮(seperate uterus)；

class Ⅵ：弓形子宮(arcuate uterus)；

class Ⅶ：己烯雌酚(DES)相關(guān)的子宮畸形(diethylstilbestrol-related abnomaly)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析所有MRI檢查結(jié)果與宮腔鏡結(jié)果做比較，計(jì)算出MRI診斷雙角子宮畸形的準(zhǔn)確率。

1.6 圖像分析從PACS系統(tǒng)中調(diào)出MRI圖像。由2位資深影像醫(yī)師盲法閱片分析，觀察異常結(jié)構(gòu)的顯示情況、信號特點(diǎn)及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，取得一致結(jié)果。如結(jié)果不一致時(shí)，討論后得出結(jié)論。

2 結(jié) 果

2.1 13例先天性雙角子宮畸形患者，MRI診斷結(jié)果將1例雙角子宮誤診為弓形子宮，其余12例MRI診斷均與臨床診斷結(jié)果完全相符，以宮腔鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷雙角子宮畸形的準(zhǔn)確率為92.3%。

2.2 MRI不同掃描方位對雙角子宮畸形的顯示情況12例經(jīng)宮腔鏡手術(shù)診斷為先天性雙角子宮畸形的患者，通過MRI常規(guī)冠狀位、斜冠狀位、常規(guī)軸位和斜軸位4種方位成像,觀察對雙角子宮的顯示情況。結(jié)果表明：對雙角子宮顯示的敏感度斜冠狀位高于常規(guī)冠狀位，斜軸位高于常規(guī)軸位；同時(shí)斜冠狀位的敏感度也高于斜軸位。由于常規(guī)冠狀位是人體的冠狀位，對子宮正常形態(tài)的顯示不滿意，容易誤診，對雙角子宮的顯示敏感度較低；因此，斜冠狀位是診斷雙角子宮畸形最敏感的MRI成像方位。

2.3 常規(guī)冠狀位MRI表現(xiàn)雙角子宮在常規(guī)冠狀位T2WI脂肪抑制像上，顯示子宮呈鞍狀，宮底凹陷，雙側(cè)宮角呈羊角狀，可見左右雙宮腔，大小不一，宮腔部分于宮頸內(nèi)口上方完全融合，內(nèi)模信號呈“Y”字形，于宮腔下部兩側(cè)內(nèi)膜信號相互融合。子宮肌層和結(jié)合帶形態(tài)也呈類似表現(xiàn)。但不能在同一層面顯示(圖4)，容易誤診，必須在精確熟悉解剖的情況下才能作出正確診斷，相應(yīng)的診斷準(zhǔn)確率就會下降。

2.4 斜冠狀位MRI表現(xiàn)雙角子宮在斜冠狀位T2WI脂肪抑制像上，表現(xiàn)為子宮呈鞍狀，宮底凹陷，雙側(cè)宮角呈羊角狀，可見左右雙宮腔，大小不一，宮腔部分于宮頸內(nèi)口上方完全融合，內(nèi)模信號呈“Y”字形，于宮腔下部兩側(cè)內(nèi)膜信號相互融合。子宮肌層和結(jié)合帶形態(tài)也呈類似表現(xiàn)，可在同一層面完整的顯示(圖5)，可以測量宮底下陷的深度、兩宮角分離的距離和角度，直觀明確，診斷準(zhǔn)確率提高。

2.5 斜軸位MRI表現(xiàn)雙角子宮在斜軸位T2WI上，顯示雙側(cè)宮腔，大小不一；內(nèi)膜信號尚均勻，且厚度不一，宮腔部分于宮頸內(nèi)口上方完全融合。由于不能在同一層面顯示完整結(jié)構(gòu)，只能多層連續(xù)觀察才可以做出診斷(圖6)。

表1 不同掃描方位對雙角子宮檢出的比較

2.6 矢狀位MRI表現(xiàn)矢狀面T2WI圖像對子宮長軸、子宮宮頸及陰道的關(guān)系和連續(xù)性顯示較好，但由于雙角子宮其形狀特殊，再加上雙側(cè)子宮腔的大小不一，矢狀面對雙角子宮不能作出明確診斷。

3 討 論

3.1 先天性雙角子宮畸形的病因子宮由一對副中腎管(苗勒氏管)演化而來，雙側(cè)副中腎管在發(fā)育。融合和吸收的過程中受到內(nèi)外因素的影響，即可造成不同類型的子宮發(fā)育畸形，子宮畸形在普通人群中的發(fā)病率約為0．4%(0.1～3%)，在不孕婦女中的發(fā)病率約為4%，參照AFS 1988年分類標(biāo)準(zhǔn)，將子宮畸形分為以下7種：I型：子宮未發(fā)育或發(fā)育不良：Ⅱ型：單角或殘角子宮；Ⅲ型：雙子宮；Ⅳ型：雙角子宮：V型：縱隔子宮；Ⅵ型：，弓形子宮：Ⅶ型：己烯雌酚(DES)所致的子宮發(fā)育異常。

雙角子宮畸形，占苗勒管發(fā)育異常的10%。系兩側(cè)苗勒管尾端已大部會合，末端中隔已吸收，故有1個(gè)宮頸及1個(gè)陰道；但相當(dāng)于子宮底部會合不全，宮底下陷大于1cm，導(dǎo)致子宮兩側(cè)各有一角突出，稱雙角子宮。

3.2 臨床檢查方法臨床對雙角子宮的檢查方法較多，其中子宮輸卵管碘油造影(HSG)是傳統(tǒng)技術(shù)，有助于了解宮腔形態(tài)，評估雙側(cè)輸卵管通暢與否。但HSG不能顯示子宮外形輪廓特征，對于雙角子宮與單角子宮、縱隔子宮及鞍狀子宮等的鑒別診斷有一定困難。HSG檢查在X線透視下進(jìn)行，患者的性腺易受X線電離輻射損傷，檢查使用的含碘對比劑有過敏的危險(xiǎn)；因此在雙角子宮的診斷和鑒別診斷中HSG有很大局限性。經(jīng)陰道超聲檢查是目前臨床中最常用的診斷方法。超聲檢查價(jià)格經(jīng)濟(jì)、操作簡便，因此在子宮畸形的診斷中得到了廣泛應(yīng)用。但是超聲軟組織分辨率較低,視野小，與操作者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，對子宮畸形的正確分型存在一定的困難[6]。

3.3 MRI成像對雙角子宮畸形的顯示情況MRI檢查：因無創(chuàng)、無電離輻射，空間分辨率和軟組織分辨率高，可以多參數(shù)、多平面成像，能清楚顯示不同雙角子宮的宮腔結(jié)構(gòu)及子宮外觀形態(tài)，由于MRI對子宮體、宮底及內(nèi)部結(jié)構(gòu)能提供高分辨率圖像，對子宮異常影像可提供“金標(biāo)準(zhǔn)”。是診斷先天性雙角子宮畸形的可靠方法，特別適合于雙角子宮和子宮縱隔的鑒別診斷[9-10]。

MRI斜冠狀位：子宮呈鞍狀，宮底凹陷,雙側(cè)宮角呈羊角狀，可見左右雙宮腔，大小不一，宮腔部分于宮頸內(nèi)口上方完全融合，內(nèi)模信號呈“Y”字形，于宮腔下部兩側(cè)內(nèi)膜信號相互融合，子宮肌層和結(jié)合帶形態(tài)也呈類似表現(xiàn)，雙角子宮可在同一層面完整的顯示，可以測量宮底下陷的深度、兩宮角分離的距離和角度，直觀明確，診斷準(zhǔn)確率提高。

圖1 斜冠狀位圖像掃描的定位像，在常規(guī)軸位雙側(cè)宮腔顯示清楚的層面進(jìn)行定位。圖2 斜軸位圖像掃描的定位像，選擇斜冠狀位雙角顯示清楚的層面進(jìn)行定位。圖3 美國生殖協(xié)會于1988年將子宮畸形的雙角子宮類型。圖4 正常冠狀位掃描的圖像。圖5 斜冠狀位掃描的圖像。圖6 斜軸位掃描的圖像

MRI軸位：顯示雙側(cè)宮腔，大小不一；內(nèi)膜信號尚均勻，且側(cè)厚度不一，宮腔部分于宮頸內(nèi)口上方完全融合。由于不能在同一層面顯示完整結(jié)構(gòu)，只能多層連續(xù)觀察才可以做出診斷。

MRI是診斷雙角子宮畸形最準(zhǔn)確的影像檢查方法，平行于子宮長軸位的斜冠狀平面T2WI采集圖像可最好顯示子宮內(nèi)外輪廓[7]。在本組13例中，斜冠狀位對雙角子宮畸形診斷的敏感度明顯高于軸位和常規(guī)冠狀位。斜冠狀位是診斷雙角子宮畸形最敏感的MRI成像方位，能全面直觀地顯示宮底形態(tài)及宮腔結(jié)構(gòu)，而且可以測量宮底下陷的深度、兩宮角分離的距離和角度，為子宮發(fā)育異常提供量的診斷指標(biāo)[8-9]。觀察宮底外形，描述宮底部是否下陷，臨床醫(yī)生最為關(guān)心的數(shù)值：宮底下陷的深度和雙側(cè)宮腔分開的角度。這些描述和測量的數(shù)值為治療提供更為詳盡的臨床資料，讓臨床醫(yī)生在進(jìn)行宮腔鏡下手術(shù)時(shí)做到心中更有數(shù)，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。所以，MRI成像在雙角子宮畸形診斷中具有重要作用。

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The Value of MRI in the Diagnosis of Congenital Double Angular Deformity of Uterus

LI Hai-mei1, DING Bao-zhi1, SANG Chun-yu1,et al., 1 Department of MRI,AffiliatedFuxingHospital, the Capital Medical University,Beijing100038,China;2 China-Japan Friendship Hospital, The Ministry of health Department of Radiology,Beijing,100029, China

ObjectiveTo investigate value of the magnetic resonance imaging (MRI) in the diagnosis of congenital double angular deformity of uterus.MethodsRetrospective analysis MRI findings and clinical data from 13 cases with double angular deformity of uterus ,different scanning positions of MRI on bicornuate uterus malformation were compared,and compared with hysteroscopy and operation results.ResultsMRI results was consistent with hysteroscopy and operation results in 12 cases, the accurate rate of congenital double angular uterine malformation diagnosis of MRI was 92.3%, 13 were diagnosed with oblique coronal, axial diagnosis in 8 cases, the sagittal cannot make a clear diagnosis.ConclusionMRI is the best noninvasive method to congenital uterine malformation of double angle in qualitative and quantitative diagnosis because it can directly display the uterine cavity structure and the fundus appearance and can obtain accurate analysis of quantitative; MRI has high accuracy in the diagnosis of congenital uterine malformation of double angle, and oblique coronal T2WI imaging combined with axial T2WI is the best check position.

Double Horn of Uterus; Magnetic Resonance Imaging; Scanning Position

R711.22

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.06.019

馬國林

(本文編輯: 劉龍平)

2015-04-20