張 靜，胡曉云，關(guān) 雷，劉鵬飛，趙斌江

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京100038）

右美托咪定對(duì)老年非心臟大手術(shù)患者蘇醒期及術(shù)后譫妄的影響

張 靜，胡曉云，關(guān) 雷＊，劉鵬飛，趙斌江

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京100038）

目的 探討全身麻醉中應(yīng)用右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是否可減低老年患者非心臟大手術(shù)后蘇醒期譫妄及術(shù)后譫妄的發(fā)生率。方法 選取2012年1月至2013年12月北京世紀(jì)壇醫(yī)院60歲以上ASA I－III級(jí)實(shí)施腫瘤（胸腔、腹腔及泌尿系統(tǒng)）切除手術(shù)的老年患者206例（無抑郁癥及精神病史），隨機(jī)分為2組：右美托咪定組（D組99例）與對(duì)照組（C組107例），記錄：兩組蘇醒期譫妄評(píng)估、躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分；觀察兩組術(shù)后第1－3天譫妄發(fā)生情況，行意識(shí)狀態(tài)評(píng)定方法評(píng)估及術(shù)中情況。結(jié)果 D組發(fā)生蘇醒期譫妄8例（8.1%），術(shù)后譫妄4例（4.0%）；C組發(fā)生蘇醒期譫妄25例（23.4%），術(shù)后譫妄15例（15.5%）。發(fā)生蘇醒期譫妄的33例病例中有17例出現(xiàn)了術(shù)后譫妄（POD，51.5%），未發(fā)生蘇醒期譫妄的173例中發(fā)生了2例POD（1.2%），前者POD的發(fā)生率顯著高于后者。結(jié)論 右美托咪定可以降低老年非心臟大手術(shù)患者蘇醒期譫妄及術(shù)后譫妄的發(fā)生率，發(fā)生蘇醒期譫妄的老年患者更易發(fā)生術(shù)后譫妄。

右旋美托咪啶；蘇醒期譫妄；術(shù)后譫妄

（Chin J Lab Diagn，2015，19：0924）

以往研究表明，有1／7的老年患者會(huì)受到非心臟大手術(shù)后譫妄的困擾。術(shù)后即刻或麻醉恢復(fù)室內(nèi)發(fā)生的蘇醒期譫妄是增加患者不良愈后的危險(xiǎn)因素［1］，術(shù)后譫妄的危害在于延長(zhǎng)住院（在病房或ICU）時(shí)間、增加合并癥的發(fā)生率、增加死亡率、加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)［1］。以往關(guān)于蘇醒期譫妄及POD的大樣本流行病學(xué)資料主要來自國(guó)外文獻(xiàn)：蘇醒期譫妄的發(fā)生率為4.7%－37%［1，2］；POD的發(fā)生率為10%－60%［1］。右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）作為一種新型鎮(zhèn)靜藥物，具有特異性刺激α2受體、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用、減少抗膽堿能反應(yīng)、減少阿片類及全麻藥物用量的特點(diǎn)［3］。本研究期以評(píng)估其能否減少老年非心臟大手術(shù)患者蘇醒期譫妄及術(shù)后譫妄的發(fā)生率，提高患者術(shù)后蘇醒、恢復(fù)質(zhì)量。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2012年01月至2013年12月期間，北京世紀(jì)壇醫(yī)院60歲以上ASAI－III級(jí)實(shí)施全麻腫瘤切除手術(shù)的老年患者283例（無抑郁癥及精神病史），本實(shí)驗(yàn)共完整評(píng)估老年患者206例，其中D組（右旋美托咪啶組）99例，C組（對(duì)照組）107例，兩組患者術(shù)前基礎(chǔ)信息：手術(shù)類型、年齡、性別、血型、ASA分級(jí)、受教育程度以及有無飲酒史、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、腦血管疾病史、抗精神類藥物服用史，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本研究獲得北京世紀(jì)壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉維持 D組：術(shù)前10min內(nèi)泵注右旋美托咪啶0.8μg／kg，芬太尼2－4μg／kg，異丙酚1－1.5mg／kg，愛可松0.6－0.9mg／kg。術(shù)中：右旋美托咪啶0.2－0.4μg／kg／h，開始關(guān)胸、關(guān)腹時(shí)停藥。持續(xù)泵入瑞芬、異丙酚（維持BIS 40－55），根據(jù)手術(shù)情況間斷追加愛可松0.1－0.3mg／kg；C組：0.9%氯化鈉注射液取代右旋美托咪啶，用法用量同D組。其余藥物同D組。

1.2.2 記錄圍術(shù)期相關(guān)因素 術(shù)前基礎(chǔ)信息，根據(jù)簡(jiǎn)易智力量表（Mini－Mental State Examination，MMSE）（附錄）篩查術(shù)前有無認(rèn)知功能障礙，根據(jù)抑郁量表（Back Depression Inventory，BDI）篩查患者有無抑郁癥。術(shù)中出入量、用藥量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、蘇醒（停異丙酚至呼之睜眼）時(shí)間、拔管（呼之睜眼至拔管）時(shí)間?；謴?fù)室信息：護(hù)理學(xué)譫妄量表（Nursing Delirium Screening Scale，Nu－DESC）評(píng)分；躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（Richmond Agitation－Sedation Scale，RASS）。

術(shù)后信息：術(shù)后第1－3天譫妄發(fā)生情況，行譫妄評(píng)定量表（Confusion Assessment Method，CAM）評(píng)估；術(shù)后7天應(yīng)用MMSE行神經(jīng)心理學(xué)狀態(tài)測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中用藥量、出入量和蘇醒及拔管時(shí)間比較

比較術(shù)中出入量：術(shù)中最低HCT（%）、出血量（ml）和晶體入量（ml）兩組間存在差異（P＜0.05）。比較全麻藥用量：芬太尼（μg／kg）、瑞芬太尼（μg／kg.min）、異丙酚（mg／kg.h）用量?jī)山M間有顯著差異（P＜0.01）。比較兩組手術(shù)時(shí)間和蘇醒、拔管時(shí)間：其中蘇醒時(shí)間存在顯著差異（P＜0.01），拔管時(shí)間有差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中出入量和用藥量比較（±s）

表1 兩組術(shù)中出入量和用藥量比較（±s）

注：兩組間比較，＊P＜0.05＊＊P＜0.01

記錄項(xiàng)目D組C組術(shù)中最低HCT（%）32.2±2.7 30.9±2.5＊出血量（ml）172.7±20.2 243.4±34.1＊輸血量（ml）12.1±1.2 16.8±1.4晶體入量（ml）1082.8±52.3 1203.3±58.1＊膠體入量（ml）681.8±32.2 725.7±31.0芬太尼（μg／kg） 1.4±0.08 2.9±0.11＊瑞芬太尼（μg／kg.min）0.11±0.01 0.20±0.02＊＊異丙酚（mg／kg.h）4.3±0.1 5.4±0.3＊＊手術(shù)時(shí)間（min）235.2±29.2 238.1±30.1蘇醒時(shí)間（min）30.3±0.5 18.4±0.3＊＊拔管時(shí)間（min）35.3±0.4 25.4±0.3＊

2.2 蘇醒期譫妄、術(shù)后譫妄發(fā)生率

D組99例患者中發(fā)生蘇醒期譫妄8例（8.1%），術(shù)后譫妄4例（4.0%）；C組107例患者中發(fā)生蘇醒期譫妄25例（23.4%），術(shù)后譫妄15例（14.0%）。通過卡方檢驗(yàn)，兩組蘇醒期譫妄（P＝0.02）、術(shù)后譫妄（P＝0.01）均存在顯著差異，見表2、表3。

表2 比較兩組蘇醒期譫妄的發(fā)生率

表3 比較兩組POD的發(fā)生率

2.3 蘇醒期譫妄與術(shù)后譫妄的關(guān)系

發(fā)生蘇醒期譫妄的33例病例中有17例發(fā)生POD（51.5%），未發(fā)生蘇醒期譫妄的173例中有2例POD（1.2%），前者中POD的發(fā)生率顯著高于后者（P＜0.01），見表4。

表4 蘇醒期譫妄與POD的發(fā)生率

3 討論

以往研究表明，腦退行性改變是人體老化的一部分，表現(xiàn)為腦體積減少、神經(jīng)功能減退、不能有效維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境恒定，同時(shí)對(duì)外環(huán)境的適應(yīng)能力降低。老年人存在漸進(jìn)性神經(jīng)細(xì)胞減少，腦動(dòng)脈硬化，腦血管阻力增加，降低腦血流量，降低腦代謝，減少腦功能，和其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，與之有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿（Ach）、多巴胺（DA）、5－羥色胺（5－HT）等也相應(yīng)減少，并出現(xiàn)某些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［4］。所以老年患者更易受到麻醉手術(shù)后意識(shí)功能障礙（蘇醒期譫妄、術(shù)后譫妄及術(shù)后認(rèn)知功能障礙）的影響。

根據(jù)以往的研究，老年患者術(shù)后意識(shí)功能障礙的發(fā)生，可能是在腦退行性改變及易感基因的基礎(chǔ)上，在圍術(shù)期的持續(xù)應(yīng)激刺激和藥物作用影響下，發(fā)生的中樞神經(jīng)遞質(zhì)穩(wěn)態(tài)失調(diào)和（或）神經(jīng)退行性改變，甚至為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)元損傷，其發(fā)病機(jī)制是多種因素的綜合作用［5，6］。目前尚未找到老年患者術(shù)后意識(shí)功能障礙的明確的病理生理機(jī)制。

右美托咪定是高度選擇性α2受體激動(dòng)劑，為咪唑類衍生物，其效價(jià)比可樂定高8倍。與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物（如咪唑安定、丙泊酚等）相比，右美托咪定作用的主要部位是藍(lán)斑核，而非大腦皮層，前者是產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用的關(guān)鍵部位［3，7］。其通過激動(dòng)突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，同時(shí)終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，因此具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用的同時(shí)具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制呼吸輕等優(yōu)點(diǎn)［7］，而且可減少全麻和鎮(zhèn)痛藥物的用量，減輕圍手術(shù)期心血管的應(yīng)激反應(yīng)［8］。

有關(guān)傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物引發(fā)譫妄的研究表明：丙泊酚和苯二氮卓類藥物對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ氨基丁酸受體的親和力高，而γ氨基丁酸的擬態(tài)性可能引發(fā)了多種神經(jīng)遞質(zhì)的改變，從而促使了譫妄的發(fā)生。而右美托咪定對(duì)γ氨基丁酸受體的親和力低，因而可以在發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，減少了患者的意識(shí)功能障礙的發(fā)生［9］。

值得注意的是，由于研究方法的不同、患者選擇和診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異，相關(guān)研究的流行病學(xué)結(jié)果差異較大［10］。在本研究中，蘇醒期譫妄的平均發(fā)生率為16.0%，與國(guó)外資料相似，POD為9.2%，低于國(guó)外大樣本試驗(yàn)結(jié)果［11］。

總之，非心臟大手術(shù)是引起患者應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈因素，侵襲程度大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)術(shù)后老年患者更容易出現(xiàn)意識(shí)活動(dòng)障礙。右美托咪定可以明顯減少全麻藥用量，有利于實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后迅速蘇醒，從而有效降低老年患者手術(shù)后蘇醒期譫妄及術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

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Effects of Dexmedetomidine on the Incidence of Emergence Delirium and Postoperative Delirium in the Elderly after non－cardiac surgery

ZHANG Jing，HU Xiao－yun，GUAN Lei，et al.（Dept of Anesthesiology，Beijing Shijitan Hospital，Beijing100038，China）

Objective To observe if dexmedetomidine for non－cardiacsurgery had the effect that decreasing the incidence rate of the emergence delirium and the postoperative delirium（POD）.To investigate the relation between the emergence delirium and the postoperative delirium.Methods There were 206enrolled patients，depleting the patient who had acute massive haemorrhage，drastic fluctuation and accessed to ICU after operation or rejected to interview.Those patients were allocated into two groups randomly：group D（dexmedetomidine，n＝99）and group C（control group，n＝107）.The same interviewer evaluated the patients for emergence delirium by the Nursing Delirium Screening Scale（Nu－DESC），and Richmond Agitation－Sedation Scale（RASS）in post－anesthetic care unit；and evaluated postoperative delirium by the Confusion Assessment Method（CAM）during the first 3postoperative days；evaluated postoperative cognitive dysfunction by the Mini－Mental State Examination（MMSE），cognitive state examination and Back Depression Inventory（BDI）before the operation and repeated it at 7days postoperatively.Other information were also monitored.Results The incidence of emergence delirium in group D was 8.1%，POD was 4.0%；and the incidence of emergence delirium in group C was 23.4%，POD was 15.5%.The incidence of POD in emergence delirium patient is 51.5%，but without emergence delirium is 1.2%，so the former is significantly higher than the latter.Conclusion Eexmedetomidine for non－cardiac surgery had the effect that decreased the incidence rate of the emergence delirium and the postoperative delirium.The emergence delirium was prone to the postoperative delirium.

Dexmedetomidine；Emergence Delirium；Postoperative Delirium

R971

A

2014－04－18）

1007－4287（2015）06－0924－03

＊通訊作者