徐文成 陶璽宬 周自云 吳 德 唐久來

·臨床醫(yī)學(xué)·

生酮飲食對難治性癲癇患兒情緒和社會行為的影響

徐文成 陶璽宬 周自云 吳 德 唐久來

目的了解生酮飲食(ketogenic diet，KD)對難治性癲癇患兒情緒和社會行為的影響。方法采用前瞻性病例對照研究，對66例難治性癲癇患兒，在告知相關(guān)生酮治療療效和不良反應(yīng)后由家長選擇入組,加用生酮飲食治療的35例為生酮組，繼續(xù)單用抗癲癇藥物治療的31例為對照組。研究啟動前對兩組患兒進行情緒和社會行為評估，生酮飲食治療啟動后，分別在第3、6、12個月再進行情緒和社會行為的評估，將評分結(jié)果轉(zhuǎn)化成T分進行分析，比較生酮組和對照組之間，以及生酮組自身治療前后患兒情緒和社會行為的改變情況。結(jié)果生酮組生酮飲食治療后第3、6、12個月，患兒的問題維度(憂郁、焦慮、沖動性、攻擊性)較對照組明顯下降(P<0.05)；能力維度(注意力、依從性、模仿)較對照組有明顯提高(P<0.05),其中在治療初3個月改善最為明顯。結(jié)論生酮飲食能明顯改善難治性癲癇患兒的情緒和社會行為，較為安全。

生酮飲食；難治性癲癇；情緒；社會行為；兒童

癲癇是腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電所致的臨床綜合征，癲癇患者情緒行為異常率顯著高于一般人群。癲癇患者情緒異常主要有焦慮、抑郁、興奮、憤怒等，而行為改變常表現(xiàn)為多動、沖動、易激惹、偏執(zhí)、攻擊行為、社會問題等，嚴重影響患兒生活質(zhì)量[1]。本研究通過對難治性癲癇患兒進行生酮飲食治療，量化分析生酮飲食對難治性癲癇患兒情緒和社會行為的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月至2014年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒神經(jīng)康復(fù)中心接受治療的難治性癲癇患兒66例,其中男性37例，女性29例，年齡1～10歲，均為聯(lián)合藥物治療。在告知相關(guān)生酮治療療效和不良反應(yīng)后由家長選擇入組,加用生酮飲食治療的35例為生酮組，繼續(xù)單用抗癲癇藥物治療的31例為對照組。

1.2 入組標準 ①經(jīng)2種或以上抗癲癇藥物充分治療(最高可耐受劑量并達到穩(wěn)態(tài)3個月)仍有發(fā)作；②遺傳代謝病篩查陰性；③排除嚴重肝腎功能不全、高脂血癥和泌尿系結(jié)石[2,3]。

1.3 生酮飲食治療方法 ①在生酮飲食前，對入組患兒進行情緒和社會行為量表測定，并告知自愿行生酮飲食治療的患兒監(jiān)護人相關(guān)生酮飲食的療效和不良反應(yīng)；②營養(yǎng)師根據(jù)我國2000年制定的能量推薦攝入量設(shè)計出配餐方案，原有抗癲癇藥物治療方案不改變；③在排除相關(guān)生酮飲食禁忌癥后擬行生酮飲食治療，并予以禁食，達相應(yīng)指標后嚴格按照營養(yǎng)師設(shè)計方案行生酮飲食治療。生酮飲食住院期間，嚴密監(jiān)測患兒的各項生命體征，同時定時監(jiān)測患兒的血酮、血糖、尿酮值，生酮飲食組出院后1個月和每3個月定期入院隨訪，并再次行血尿常規(guī)、生化、血藥濃度、泌尿系超聲、骨齡測試等檢查。

1.4 情緒和社會行為測試方法 0～3歲采用中國幼兒情緒性及社會性發(fā)展量表(CITSEA)，4～16歲采用Achenbach兒童行為量表(CBCL)，分別對兩組患兒治療前和治療后第3、6、12個月進行測試。

1.5 結(jié)果判斷 主要從兩個維度進行比較：問題維度(憂郁、焦慮、沖動性、攻擊性)，T分>63分為陽性；能力維度(注意力、依從性、模仿)，T分<37分為陽性。分別對兩組患兒治療前與治療后的第3、6、12個月進行自身前后比較，同時與對照組進行比較。

2 結(jié)果

2.1 生酮組和對照組患兒服藥分布情況 生酮組和對照組的服藥情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2 兩組患兒的問題維度在4次測量中的比較 生酮組與對照組比較，兩組患兒問題維度分布在試驗前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但試驗后第3、6、12個月生酮組患兒問題維度分布低于對照組(P<0.05)。采用重復(fù)測量方差分析，兩組患兒問題維度在4次測量中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，同時兩組患兒問題維度比較，生酮組患兒的問題維度明顯下降，而對照組無明顯改善且有逐漸上升趨勢。詳見表2。

表1 生酮組和對照組患兒服藥分布情況

表2 兩組患兒的問題維度在4次測量中的比較

2.3 兩組患兒的能力維度在4次測量中的比較 生酮組與對照組比較，兩組患兒能力維度分布在試驗前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但試驗后第3、6、12個月，生酮組患兒能力維度的分布高于對照組(P<0.05)。采用重復(fù)測量方差分析，兩組患兒能力維度在4次測量中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患兒能力維度比較可看出，生酮組患兒的能力維度有提高，而對照組無明顯改善且有逐漸降低趨勢。詳見表3。

表3 兩組患兒的能力維度在4次測量中的比較

3 討論

兒童期的心理健康和人格成熟關(guān)系到兒童的一生[4]，難治性癲癇患兒由于長期大量和多種抗癲癇藥物的應(yīng)用，情緒行為異常的發(fā)生率較高，處理不當(dāng)可能嚴重影響療效和預(yù)后，所以在癲癇治療的過程中，同時要關(guān)注患兒的情緒和社會行為的異常[5]。而生酮飲食治療能在治療癲癇的過程中同時改善患兒情緒和社會行為[6]。生酮飲食能通過一個高脂、低碳水化合物和適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)的飲食，模擬人體饑餓的狀態(tài)，以脂肪代謝產(chǎn)生的酮體作為另一種身體能量的供給源，同時可對腦部的產(chǎn)生以下幾個作用：①增加抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)；②增加線粒體的生物合成達到保護神經(jīng)的作用；③通過干擾糖酵解通路，產(chǎn)生抗癲癇效果；④作用于哺乳動物雷帕霉素作用位點(雷帕霉素靶蛋白mTOR)，阻斷mTOR的異常激活，降低癲癇的發(fā)生率[7-9]。

本文應(yīng)用單因素方差分析和重復(fù)測量方差分析研究表明：生酮組與對照組比較，兩組患兒問題維度分布在試驗前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但試驗后第3、6、12個月生酮組患兒問題維度分布低于對照組，表明生酮飲食可改善難治性癲癇患兒的問題維度。同時，兩組患兒能力維度分布在試驗前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但試驗后第3、6、12個月，生酮組患兒能力維度分布較對照組提高，表明生酮飲食可提高難治性癲癇患兒的能力維度。

生酮飲食療法是目前國內(nèi)外公認的治療難治性癲癇的一種手段，但由于要給患兒禁食，有些家長難以接受，因此依從性是一個問題。因此，耐心細致的做好家長的思想工作非常重要。同時，要在治療早期指導(dǎo)家長識別不良反應(yīng)和對策，督導(dǎo)家長做好每天的病情記錄，做好隨訪的準備。在生酮飲食過程中要與患兒家長保持比較密切的聯(lián)系，同時定期隨訪患兒營養(yǎng)狀況，根據(jù)身高體質(zhì)量和年齡調(diào)整食物熱量和成分，并觀察副作用，同時行相關(guān)影像學(xué)檢查。如果無效，則逐漸降低生酮飲食的比例；如果有效，可維持生酮飲食2～3年。關(guān)于生酮飲食安全性，由于從根本上改變了患兒的飲食結(jié)構(gòu)，常見的不良反應(yīng)有厭食、嘔吐、腹瀉、泌尿系結(jié)石、低蛋白血癥等[10]，以消化道癥狀最為常見，由于生酮飲食時高比例脂肪的飲食，很多患兒在生酮飲食初期由于胃腸道不適應(yīng)，常出現(xiàn)嘔吐和腹瀉，一般通過在生酮奶中加入適量溫開水，或選用山莨菪堿，可以很好緩解癥狀。后期主要預(yù)防泌尿系結(jié)石，由于生酮過程中脂肪代謝，生成大量酮體，易形成結(jié)晶，從而造成泌尿系的結(jié)石，為預(yù)防此類結(jié)石形成，在行生酮飲食初期就予以適量鉀鹽(如枸櫞酸鉀)堿化尿液；若在回訪過程中發(fā)現(xiàn)患兒有少量泌尿系結(jié)石，可適量加大鉀鹽量，并定期隨訪檢查。并且國外有研究[11]表明，生酮飲食對生長發(fā)育并無明顯影響。在此次生酮飲食過程中，約有4例生酮飲食患兒前期出現(xiàn)腹瀉癥狀，未發(fā)現(xiàn)有泌尿系結(jié)石、低蛋白血癥和生長發(fā)育延遲等。因此，對于難治性癲癇患兒來說生酮飲食療法是一種安全性較高的治療方法[12]。

綜上所述，生酮飲食能降低難治性癲癇患兒情緒和社會行為的問題維度，提高難治性癲癇患兒情緒和社會行為的能力維度，且具有安全性高、副作用少等特點[13]。本研究還表明，生酮飲食還可明顯改善難治性癲癇患兒的沖動性和攻擊性行為。

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(2015-01-21收稿 2015-03-27修回)

Impact of ketogenic diet on emotional and social behavior in children with intractable epilepsy

XuWencheng,TaoXicheng,ZhouZiyun,etal

PediatricNeurologicalRehabilitationCenter,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

Objective To understand the impact of the ketogenic diet (ketogenic diet, KD) on the emotional and social behavior in children with refractory epilepsy. Methods A prospective case-control study was performed in 66 cases of children with intractable epilepsy from June 2011 to December 2014 treated in the hospital. After the relevant ketogenic diet efficacy and adverse reactions were informed, the groups were selected by the parents(35 cases in the patient group received completely fasting ketogenic diet treatment regimen, and 31 cases in the control group continued to receive the antiepileptic drug treatment). Before the onset of study, the motional and social behavior of two groups of children was assessed, and after the ketogenic diet treatment, the emotional and social behavior in the following 3, 6, 12 months was assessed again, then the results of the assessment were transformed into T points scoring and compared, and the changes in the children′s emotional and social behavior before and after the ketogenic diet were analysed. Results 3, 6, 12 months after the ketogenic diet therapy, the issue dimensions of children (depression, anxiety, impulsivity, aggression) in the treatment group were decreased markedly compared to those of the control group (P<0.05), ability dimensions (attention, compliance, imitation) were increased significantly compared to those of the control group (P<0.05), and the improvement in the early three months of treatment was more obvious. Conclusion The ketogenic diet can significantly improve the emotional and social behavior in children with intractable epilepsy, and it is comparatively safer.

Ketogenic diet; Refractory epilepsy; Emotional; Social behavior; Children

國家自然科學(xué)基金項目(81270655，30940079)

230022 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒神經(jīng)康復(fù)中心

唐久來，tangjiulai8888@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.001