劉圣好，徐 健，嚴(yán) 激

房間隔與右心耳起搏對(duì)阻止新發(fā)房顫的探討

劉圣好1，2，徐 健1，嚴(yán) 激1

選取66例病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，均符合雙腔起搏器適應(yīng)證。隨機(jī)分為兩組，一組為右心耳（RAA）起搏36例，另一組為低位房間隔（LAS）起搏30例，隨訪12個(gè)月。LAS組房顫發(fā)生率（3.3%）較RAA（19.4%）組低；RAA組P波離散度較LAS組明顯增大（P＜0.01）；3個(gè)月后RAA組左心房容積指數(shù)（LAVI）較LAS組大。較之RAA組，LAS組P波離散度降低、LAVI減小，在阻止新發(fā)房顫方面可能更優(yōu)。

心房顫動(dòng)；P波離散度；左心房容積指數(shù)；低位房間隔起搏；右心耳起搏

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2013年2月～2014年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院住院符合植入起搏器適應(yīng)證的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者66例，男35例，女31例；年齡38～95（68.05±11.69）歲。排除風(fēng)濕性心臟病、甲狀腺疾病、心臟外科手術(shù)、慢性阻塞性肺病、房顫病史。所有患者符合永久起搏器植入指征（2008年ACC／AHA／HRS心臟起搏器植入指南的Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)證），隨機(jī)分為右心耳起搏（right atrial appendage pacing，RAA）組（36例）和低位房間隔起搏（low atrial septal pacing，LAS）組（30例），將心房電極分別植入右心耳與低位房間隔，心室電極采用被動(dòng)電極植入右心室心尖部。術(shù)后參數(shù)設(shè)置：感知房室延遲（A-V delay）300 ms，起搏房室延遲（P-V delay）275 ms，術(shù)后程控中發(fā)現(xiàn)仍有右心室起搏予以剔除，以避免右心室起搏。一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 RAA組和LAS組的基本情況比較

1.2 方法

1.2.1 起搏器植入方法 患者心房電極隨機(jī)被動(dòng)固定于右心耳或主動(dòng)固定于低位房間隔，心室電極被動(dòng)固定于右心室心尖部。采用起搏器ST.Jude Verity AD（型號(hào)：5256或5356）（美國(guó)圣猶達(dá)公司），心房被動(dòng)固定電極1642T，心房主動(dòng)固定電極1888T，心室被動(dòng)固定電極1646T。低位房間隔和右心耳起搏的X線影像見(jiàn)圖1。

1.2.2 測(cè)量數(shù)據(jù) 測(cè)量常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖最大P波時(shí)限（Pmax）、最小P波時(shí)限（Pmin），計(jì)算P波離散度＝Pmax－Pmin。每個(gè)導(dǎo)聯(lián)由同一觀察者人工測(cè)量至少3～5個(gè)P波。左心房容積＝（π／6）D1×D2×D3。其中D1代表左心房前后徑，D2代表左心房長(zhǎng)徑，D3代表左心房橫徑。根據(jù)公式計(jì)算LAVI，LAVI＝左心房容積／體表面積。

1.2.3 隨訪內(nèi)容 患者術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月隨訪。心悸、隨訪時(shí)檢查心電圖，鼓勵(lì)患者經(jīng)常檢查脈搏的規(guī)律性，如果沒(méi)有規(guī)律性，及時(shí)檢查心電圖，必要時(shí)加測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖，以期早發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)并處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析并制表，定量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，率的比較使用χ2檢驗(yàn)或校正的χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果隨訪12個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)右心室起搏。

2.2 RAA組和LAS組術(shù)后12個(gè)月房顫發(fā)生的比較低位房間隔起搏組1例房顫發(fā)生（術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生率3.3%），右心耳起搏組7例患者發(fā)生房顫（19.4%），經(jīng)藥物轉(zhuǎn)律為竇律或起搏心律（校正的χ2＝2.618，P＝0.106）。

2.3 RAA組和LAS組術(shù)后P波離散度比較重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析顯示：RAA組P波離散度大于LAS組（F＝42.376，P＜0.001）；時(shí)間與起搏部位之間有交互作用（F＝73.608，P＜0.001）；不同時(shí)間點(diǎn)之間P波離散度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝343.971，P＜0.001）。見(jiàn)表2。

2.4 RAA組和LAS組術(shù)后LAVI的比較重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析顯示：RAA組LAVI大于LAS組（F＝4.912，P＜0.05）；時(shí)間與起搏部位之間有交互作用（F＝33.784，P＜0.001）；不同時(shí)間點(diǎn)之間LAVI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝3.504，P＝0.057）。見(jiàn)表3。

表2 RAA組和LAS組術(shù)后P波離散度比較（mss）

表2 RAA組和LAS組術(shù)后P波離散度比較（mss）

月份RAA LAS t值P值1月40.78±10.72 24.10±10.87 6.254＜0.001 3月42.13±10.97 23.86±10.76 6.795＜0.001 6月42.53±11.07 25.23±10.92 6.359＜0.001 12月43.91±11.34 25.30±11.41 6.616＜0.001

表3 RAA組和LAS組術(shù)后LAVI比較（ml／m2）

表3 RAA組和LAS組術(shù)后LAVI比較（ml／m2）

月份RAA LAS t值P值1月23.80±4.98 22.29±4.12 1.323 0.19 3月24.01±4.88 21.67±4.13 2.093＜0.05 6月24.07±5.03 21.47±4.36 2.220＜0.05 12月24.90±5.04 21.22±4.37 3.140＜0.01

3 討論

心房顫動(dòng)可引起心力衰竭、血栓栓塞、腦卒中以及癡呆。和單腔起搏器相比，雙腔起搏器降低房顫的發(fā)生［3］。RAA起搏不但可導(dǎo)致房間傳導(dǎo)延遲，使得左房延遲收縮，影響房室同步性，而且增加二尖瓣反流，使左房壓力增加，降低心房泵作用，促進(jìn)房顫發(fā)生。有研究［2，4］顯示，將30例患者分為右心耳組和低位房間隔組，低位房間隔組左房收縮功能較右心耳組明顯增加，反映心房間同步性的指標(biāo)改善，減少心房間傳導(dǎo)延遲，縮短心房激動(dòng)時(shí)間和P波至左房傳導(dǎo)時(shí)間，P波時(shí)間更短，減少術(shù)后房顫發(fā)生。本研究中，右心房起搏術(shù)后12個(gè)月，RAA組心房顫動(dòng)發(fā)生率升高，明顯高于LAS組，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但也有不同的研究結(jié)果，研究［5］顯示，間隔部起搏相對(duì)右心耳起搏，術(shù)后隨訪期內(nèi)房顫發(fā)生率無(wú)差異。本研究中，RAA組術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生率（19.4%）高于LAS組（3.3%），兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若樣本量進(jìn)一步增大，差異可能有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Hatam et al［6］提出P波離散度可預(yù)測(cè)房顫的發(fā)生。本研究顯示，RAA組的P波離散度較LAS組大。楊文惠等［7］研究RAA組和LAS組各20例患者，隨訪（12.43±2.85）個(gè)月，LAS組左房?jī)?nèi)徑小于RAA組。左心房擴(kuò)大引起心房肌電活動(dòng)的非均質(zhì)性程度加重，各向異性增加，促使房顫的發(fā)生和維持。LAVI是經(jīng)體表面積校正的衡量左心房大小的可靠參數(shù)。而Lelakowska-Pieta et al［8］通過(guò)對(duì)比有陣發(fā)性心房顫動(dòng)和無(wú)心房顫動(dòng)患者的竇性心律發(fā)現(xiàn)，有陣發(fā)性心房顫動(dòng)組，P波離散度和左心房大小均增加，P波離散度和左心房大小之間有聯(lián)系。與本研究結(jié)果相似。本研究中，和LAS組相比，RAA組心房顫動(dòng)發(fā)生率增加，術(shù)后P波離散度增加，但LAVI增加有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月及以后，時(shí)間因素的作用引起P波離散度和LAVI增加。低位房間隔起搏減少房顫發(fā)生的機(jī)制可能為：抑制期前收縮，調(diào)整心房節(jié)律；使左右心房的激動(dòng)再同步，減少左右心房間的傳導(dǎo)延遲，從而改善心臟血流動(dòng)力學(xué)；P波離散度顯著下降，LAVI降低，改善心房非均質(zhì)電活動(dòng)和各向異性。

綜上所述，LAS起搏技術(shù)具有良好的臨床應(yīng)用前景，臨床上應(yīng)予以重視。但是，LAS手術(shù)操作目前較RAA稍復(fù)雜。隨著右心房起搏研究的進(jìn)一步深入，如果將LAS作為常規(guī)起搏部位，仍需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)、改善植入設(shè)備等。

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To investigate atrial septum and right atrial appendage pacing for prevention of new-on atrial fibrillation

Liu Shenghao1，2，Xu Jian1，Yan Ji1
（1Dept of Cardiology，The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230001；2Dept of Cardiology，The Third People′s Hospital of Hefei，Hefei 230022）

66 patientswith sick sinus syndrome were enrolled in this study.All patientsmeeting the indications for dual chamber pacing were randomly divided into two groups：rightatrial appendage（RAA）pacing group wasmade up of 36 patients and low atrial septal（LAS）pacing group wasmade up of 30 patients.Follow-up was 12 months. The incidence of atrial fibrillation（AF）was lower in LAS group（3.3%）compared with the RAA group（19.4%）；Pwave dispersion in RAA group was significantly higher than that in the LAS group（P＜0.01）.After 3 months of the operation，left atrial volume index（LAVI）in RAA group was significantly larger than that in the LASgroup.In LAS group compared with the RAA group P wave dispersion and LAVIwere significantly lower after operation in sick sinus syndrome.LAS pacing was superior to RAA pacing in preventing new atrial fibrillation.

atrial fibrillation；Pwave dispersion；left atrial volume index；low atrial septal pacing；rightatrial appendage pacing

R 459.9

A

1000－1492（2015）08－1197－03病態(tài)竇房結(jié)綜合征是表現(xiàn)為緩慢性心律失常和慢快綜合征的臨床常見(jiàn)的心律失常綜合征，為永久型雙腔起搏器植入的主要適應(yīng)證［1］。傳統(tǒng)的心房電極植入部位為右心耳，隨著對(duì)生理性起搏的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，右心耳部位起搏不符合生理起搏順序，起搏時(shí)P波時(shí)間延長(zhǎng)，P波離散度增加，可使左右心房間傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，增加心房間傳導(dǎo)延遲，術(shù)后房顫發(fā)生率高［2］。低位房間隔起搏是近年發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)技術(shù)，該部位起搏可以縮短心房間傳導(dǎo)時(shí)間。該研究通過(guò)66例患者來(lái)研究低位房間隔與右心耳起搏后心房顫動(dòng)的發(fā)生率，以及測(cè)量P波離散度和左心房容積指數(shù)進(jìn)行比較。

2015－04－23接收

安徽省科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：1301042210）

1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院心血管內(nèi)科，合肥 230001

2合肥市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，合肥 230022

劉圣好，男，副主任醫(yī)師；

徐 健，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：958532006＠qq.com