程光存，嚴中亞，李建華，盧 中，吳一軍，雷 虹，湯丹丹，程明光，董桂福，蔡 燕，姜 波

不同溫度下停循環(huán)選擇性腦灌注在急性Ⅰ型Standford A主動脈夾層中的應用

程光存，嚴中亞，李建華，盧 中，吳一軍，雷 虹，湯丹丹，程明光，董桂福，蔡 燕，姜 波

目的評價急性Ⅰ型Standford A主動脈夾層手術在不同溫度下停循環(huán)選擇性腦灌注技術中的臨床效果。方法50例行主動脈全弓置換者按照開始停循環(huán)的最低溫度分為5組：A組（10例，鼻咽溫16～18℃）、B組（10例，18～20℃）、C組（10例，20～22℃）、D組（10例，22～24℃）、E組（10例，24～26℃）。觀察5組患者手術及臨床預后情況。結果術后患者出現(xiàn)1例永久性神經(jīng)功能障礙（PND）患者放棄治療，5例短暫性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（TND），4例一過性腎功能障礙，手術中無死亡，術后無嚴重低心排出量綜合征和多臟器功能衰竭，治愈出院。50例患者中，49例痊愈出院，1例自動出院。各組開始選擇性腦灌注鼻咽溫和直腸溫度如下：A組（17.1±1.8）℃、（20.5±1.2）℃；B組（18.9± 3.1）℃、（22.4±1.2）℃；C組（21.2±1.1）℃、（24.4± 1.9）℃；D組（23±1.2）℃、（26.2±1.8）℃；E組（25± 1.1）℃、（27.2±1.7）℃。5組患者復溫時間比較：體外循環(huán)時間差異均有統(tǒng)計學意義（F＝6.572，P＜0.05），5組患者術后1例PND發(fā)生率為2%，TND發(fā)生率為10%，差異無統(tǒng)計學意義（F＝1.283，P＞0.05）。術后呼吸機輔助時間、腎功能衰竭發(fā)生率、監(jiān)護室停留時間、住院時間差異無統(tǒng)計學意義（F＝0.935，P＞0.05）。結論急性Standford A型主動脈夾層在不同溫度下，停循環(huán)選擇性腦灌注技術用于手術，可以明確減少體外循環(huán)轉(zhuǎn)機時間，并未增加患者術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，在中低溫下行停循環(huán)加選擇性腦灌注在主動脈夾層中的應用更加安全可靠。

主動脈夾層；Standford A；心肺轉(zhuǎn)流；腦保護；停循環(huán)；選擇性腦灌注

急性I型Standford A主動脈夾層是一種危重疾病，臨床預后不良，目前最理想的治療方法，是外科手術［1］，大血管疾病常規(guī)體外循環(huán)灌注的方法，難以保證復雜手術的操作，亦難以避免腦缺血所造成的神經(jīng)系統(tǒng)損害等并發(fā)癥發(fā)生［2－3］。深低溫停循環(huán)給患者帶來的副作用不容忽視，部分大血管中心開始采用中淺低溫停循環(huán)選擇性腦灌注技術，以盡可能避免深低溫的一系列并發(fā)癥發(fā)生［4］。深低溫停循環(huán)加選擇性腦灌注技術已成為主動脈弓部手術的常規(guī)灌注方法，是深低溫停循環(huán)加選擇性腦灌注技術，臨床上對停循環(huán)選擇性腦灌注的開始合適溫度仍未取得共識?，F(xiàn)通過對5組不同溫度下停循環(huán)加選擇性腦灌注的臨床資料進行研究，探討5組不同溫度下停循環(huán)加選擇性腦灌注手術后的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2008年1月～2014年11月急性Ⅰ型Standford A主動脈夾層患者50例，女14例，男36例，年齡34～77（50.4±3.1）歲。全部患者血壓≥160／108 mmHg，均有高血壓史，表現(xiàn)為急性突發(fā)胸、后背或腹部劇烈疼痛48例；放射性疼痛2例，病程4 h～1周，50例均在入院內(nèi)行主動脈、腦動脈血管成像（CTA）檢查及超聲心動圖檢查明確診斷。

Stanford A型主動脈夾層診斷標準：累及升主動脈的主動脈夾層，其內(nèi)膜撕裂口可位于升主動脈、主動脈弓或降主動脈，夾層可同時累及主動脈弓、降主動脈和（或）腹主動脈。在主動脈CT血管成像檢查中，提示主動脈夾層破口位于升主動脈或主動脈弓；評估心功能狀況及病變行超聲心動圖檢查，是否累及主動脈瓣；評估肝腎功能生化檢查，采用全主動脈弓置換術治療的患者共50例。

患者排除標準：①術前神經(jīng)功能受損；②術前血流動力學不穩(wěn)定（休克）或急性心肌梗死癥狀，或左室功能嚴重受損（射血分數(shù)＜30%）；③內(nèi)臟缺血癥狀；④合并明顯頸動脈狹窄；⑤短暫或持久的缺血發(fā)作；⑥術前下肢或上肢殘疾；⑦術前意識障礙。

50例患者按照開始停循環(huán)時的最低溫度（鼻咽溫）分為5組：A組（10例，16～18℃）；B組（10例，18～20℃）；C組（10例，20～22℃）；D組（10例，22～24℃）；E組（10例，24～26℃），排除術前腦血管病史。

1.2 術前準備病情穩(wěn)定者予絕對臥床，測四肢血壓，行心電和血壓監(jiān)護；血液動力學不穩(wěn)定的患者及早手術；對高血壓患者應用硝普鈉和β受體阻滯劑，收縮壓控制在90～110 mmHg；對心功能不全者，改善心功能處理；肌肉注射嗎啡止痛對疼痛明顯者，并適當鎮(zhèn)靜；所有患者術前常規(guī)應用保持大便通暢。

1.3 體外循環(huán)與腦灌注方法釆用MAQUET HL-20體外循環(huán)機，MAQUET進口膜式氧合器，預充液包括乳酸林格氏液、羥乙基淀粉氯化鈉液、20%甘露醇注射液、5%NaHCO3及人血白蛋白。血細胞比積維持在18%～25%，中度血液稀釋。使用改良心肌保護液灌注50例患者，右腋動脈插灌注管，轉(zhuǎn)流開始后再行血流降溫，冰帽頭部降溫，鼻咽溫32℃左右阻斷主動脈，采用順行經(jīng)主動脈根部或切開動脈瘤后經(jīng)左、右冠狀動脈開口灌注改良心肌保護液，心臟停搏，再繼續(xù)降溫的同時，當鼻咽溫和直腸溫度達到目標溫度時，經(jīng)右腋動脈行單側(cè)順行選擇性腦灌注，流量維持在每分鐘5～10 ml／kg。復溫過程中保持水溫和鼻咽溫＜10℃，鼻咽和直腸溫差＜5℃，復溫后再次給5%甘露醇0.5 g／kg，甲強龍10 mg／kg，在復溫過程中超濾。36.6～37℃鼻咽溫、34～35℃肛溫，循環(huán)穩(wěn)定心搏有力，再停機。變溫毯保溫在停機后繼續(xù)用，術中監(jiān)測動靜脈血氧飽和度、泵壓和上下肢血壓、電解質(zhì)血氣、鼻咽溫、肛溫和ACT。記錄體外循環(huán)，升主動脈阻斷，選擇性腦灌注，降溫和復溫時間，選擇性腦灌注時鼻咽溫和直腸溫度。術中輸血量，觀察術后患者，呼吸機輔助時間，術后引流量，腎功能情況，ICU時間，住院時間，住院費用。術后暫時性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（transient neurological dysfunction，TND），定義為出現(xiàn)以下情況之一者：術后情緒激動、譫妄、術后長時間情緒低迷、短時間帕金森表現(xiàn)者，但無神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常。

1.4 手術方法50例采用全主動脈弓部置換手術治療的患者，其中10例行Bentall手術＋全弓置換術＋象鼻手術，5例行David術＋全弓置換術＋象鼻手術，15例行主動脈瓣成形手術＋升主動脈置換術＋全弓置換術＋象鼻手術，20例行全弓置換術＋升主動脈置換術＋象鼻手術，50例采用目標溫度下停循環(huán)（DHCA）加選擇性腦灌注手術治療I型Standford A主動脈夾層。

1.5 神經(jīng)功能術后評價在術前通過神經(jīng)功能的判斷排除一部分患者，并且在臨床醫(yī)師進行手術后每日仍需進行神經(jīng)功能的評估。針對所有具有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，都需進行CT掃描、MRI檢查，以明確診斷。

1.6 標本的測定與采集于體外循環(huán)開始5 min、主動脈阻斷時間10 min、選擇性腦灌注后2 min及體外循環(huán)結束后24 h，分別測定谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-oxalacetic transaminase，AST）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，CR）水平。

1.7 統(tǒng)計學處理采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行分析。所有參數(shù)用±s表示。組內(nèi)比較采用t檢驗，組間比較采用F檢驗。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較5組患者的年齡、性別、體重、高血壓病史、糖尿病病史、慢性阻塞性肺疾病病史比較，差異均無統(tǒng)計學意義（F＝1.057，P＞0.05）。見表1。

表1 5組患者的一般資料（n＝10，）

表1 5組患者的一般資料（n＝10，）

組別年齡（歲）性別（男／女）體重（kg）高血壓（n）糖尿病（n）慢性阻塞性肺疾?。╪）A 50.50±3.50 6／4 68.19±10.17 10 3 1 B 50.40±3.40 6／4 67.19±9.37 10 3 1 C 51.50±4.40 6／4 69.91±9.85 10 3 1 D 50.60±3.50 6／4 70.19±6.37 10 3 1 E 51.40±4.50 6／4 68.93±8.95 10 3 1

2.2 手術和體外循環(huán)過程中觀察指標比較5組體外循環(huán)的時間、主動脈阻斷時間、深低溫停循環(huán)的時間、選擇性腦灌注的時間、降溫的時間、復溫的時間、開始選擇性腦灌注鼻咽溫、開始選擇性腦灌注直腸溫、輸血量比較差異有統(tǒng)計學意義（F＝6.572，P＜0.05）。但是ICU時間、術后呼吸機輔助時間、術后24 h胸腔引流量、住院時間、住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義（F＝1.625，P＞0.05）。A組術后出現(xiàn)1例永久性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（permanent neurological dysfunction，PND），PND的發(fā)生率為2%（1／50），TND的總發(fā)生率為10%（5／50），差異無統(tǒng)計學意義（F＝1.716，P＞0.05），見表2。

2.3 肝腎功能的各項指標比較5組手術和體外循環(huán)過程中觀察體外循環(huán)開始5 min指標對比ALT、AST、BUN、CR比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與體外循環(huán)開始5 min比較，主動脈阻斷時間10 min、選擇性腦灌注后2 min及體外循環(huán)結束后24 h ALT、AST、BUN、CR組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義（F＝6.572，P＝0.031）。見表3。

3 討論

重建主動脈弓部手術的術中腦保護極為重要。我科對擬行手術治療的主動脈夾層患者，除常規(guī)進行主動脈弓CTA檢查外，還進行腦血管的CTA檢查，明確腦部的血供來源［4］。本組病例中5例出現(xiàn)TND，在術后3～7 d消失，短暫性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙5例，顱腦CT檢查未發(fā)現(xiàn)陽性結果，經(jīng)積極治療后完全康復，可能為術中微小栓塞導致，全組出現(xiàn)1例永久性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，家人放棄治療，自動出院。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥術后可表現(xiàn)為TND和PND，一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，就會增加患者住院時間和住院費用，增加其它并發(fā)癥發(fā)生和死亡率發(fā)生。急性Ⅰ型Standford A主動脈夾層手術中相應溫度下腦灌注是否充分，可能是決定術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的關鍵因素［5－7］。

腋動脈插管與股動脈插管相比較，容易暴露，腋動脈很少發(fā)生動脈粥樣硬化病變，當需要停循環(huán)時可經(jīng)腋動脈進行選擇性腦灌注，從而可以減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，由于肩部豐富的側(cè)枝循環(huán)，可以避免遠側(cè)肢體的缺血，遠側(cè)肢體的再灌注損傷，尤其在急性Ⅰ型Standford A主動脈夾層的患者，經(jīng)股動脈插管逆行灌注，可能會因為灌注進入假腔，引起嚴重后果［8－9］。對主動脈夾層患者，術前行主動脈CTA檢查，根據(jù)術前腦血管CTA檢查結果，選擇腦部灌注方式。本組50例全部采用單側(cè)順行性腦灌注，排除標準病例，對基底動脈環(huán)不完整、大腦前交通支、后交通支缺如或閉塞時，一側(cè)灌注不能提供手術中腦組織的充分灌注，則選擇雙側(cè)腦灌注，采用右腋動脈、右鎖骨下動脈或無名動脈插管聯(lián)合左頸總動脈插管進行腦灌注，只有術前充分評估腦血管情況，才能在術中合理選擇灌注方式［10－12］。

表2 5組手術和體外循環(huán)過程中觀察指標對比（n＝10

表2 5組手術和體外循環(huán)過程中觀察指標對比（n＝10

與A組比較：*P＜0.05

項目A組B組C組D組E組體外循環(huán)時間（min）189.7±3.6 169.3±7.2*155.9±6.7*137.4±6.2*127.4±5.2*主動脈阻斷時間（min）132.6±6.6 118.3±5.2*109.9±7.7*90.3±3.2*79.4±3.2*深低溫停循環(huán)時間（min）39.8±3.9 33.9±6.2*29.3±5.7*26.1±5.6*23.1±3.6*選擇性腦灌注時間（min）39.4±10.5 32.4±8.9*29.6±7.7*26.1±5.6*23.1±4.2*降溫（min）59.5±7.2 47.6±9.1*43.3±5.8*38.9±4.4*33.9±3.4*復溫（min）120.5±7.8 110.6±9.1*99.3±10.7*85.9±10.2*72.9±9.2*開始選擇性腦灌注鼻咽溫（℃）17.1±1.8 18.9±3.1*21.2±1.1*23.5±1.2*25.3±1.1*開始選擇性腦灌注直腸溫（℃）20.5±1.2 22.4±1.2*24.4±1.9*26.2±1.8*27.2±1.7*術后呼吸機輔助時間（h）37.8±22.3 38.9±23.2 37.7±22.17 37.9±22.14 38.1±23.3術后24 h胸腔引流量（ml）623.2±353.1 624.5±354.1 624.2±353.4 625.5±355.2 624.7±352.1輸血量（m l）3 850.4±280.0*3 150.3±260.0*2 850.3±220.0*2 450.1±210.0*1 950.2±282.0*ICU時間（d）4.86±2.5 4.96±2.6 5.10±2.6 4.79±2.4 4.88±2.6住院時間（d）24.8±5.2 25.6±5.3 25.9±6.9 24.9±5.9 25.1±6.1住院費用（萬元）20.8±1.2 21.8±2.2 21.5±1.3 20.7±2.2 20.2±1.1 TND（n）1 1 1 1 1 PND（n）1 0 0 0 0一過性腎功能障礙（n）1 0 0 0 0

表3 5組肝腎功能的各項指標比較（n＝10）

表3 5組肝腎功能的各項指標比較（n＝10）

與體外循環(huán)開始5 min比較：*P＜0.05

指標組別體外循環(huán)開始5 min主動脈阻斷時間10 min選擇性腦灌注后2 min體外循環(huán)結束后24 h AST（U／L）A 26.7±5.5 27.3±6.3*36.9±9.8*69.4±12.6*B 26.8±5.4 26.9±6.2*37.3±6.7*62.1±8.6*C 25.2±5.6 27.9±7.1*37.3±8.1*55.1±6.2*D 25.8±5.6 26.1±6.5*37.3±8.1*65.1±6.6*E 25.8±5.6 26.9±7.5*37.3±8.7*57.1±6.1*ALT（U／L）A 20.8±8.7 39.4±8.9*69.6±8.7*78.1±4.6*B 19.5±7.9 31.6±9.2*56.3±10.2*68.9±6.4*C 21.5±7.1 29.6±8.2*49.3±7.8*59.9±6.2*D 21.5±7.1 27.6±7.2*41.3±7.1*51.9±5.4*E 21.5±7.1 24.6±5.2*31.3±6.8*47.9±4.4*BUN（mmol／L）A 5.2±1.5 6.1±2.1*7.4±2.2*12.3±1.6*B 5.1±1.2 5.8±1.2*7.3±1.6*11.6±1.5*C 5.5±1.1 5.9±1.4*7.2±1.5*10.7±1.6*D 5.5±1.1 5.8±1.1*6.9±1.4*10.4±1.4*E 5.5±1.1 5.9±1.1*6.8±1.6*10.5±1.2*CR（μmol／L）A 76.3±5.3 91.9±4.9*93.5±8.2*99.8±13.3*B 75.8±6.0 85.6±5.3*90.1±7.9*94.2±10.3*C 77.8±6.1 83.6±5.1*79.9±6.9*91.2±10.6*D 77.8±6.1 79.6±5.1*77.9±6.9*89.2±10.4*E 77.8±6.1 74.6±5.2*74.9±6.9*82.2±10.1*

5組手術和體外循環(huán)過程中觀察體外循環(huán)開始5 min指標對比ALT、AST、BUN、CR比較差異均無顯著性（P＞0.05）；主動脈阻斷時間10 min、選擇性腦灌注后2 min及體外循環(huán)結束后24 h，各時點分別測定，ALT、AST、BUN、CR組內(nèi)與體外循環(huán)開始5 min比較有差異顯著性，5組患者術后均出現(xiàn)4例一過性腎功能障礙，PND 1例，說明在急性Standford A型主動脈夾層手術中要加強對肝臟和腎臟的保護，體外循環(huán)時間延長也是主動脈夾層術后發(fā)生急性肝臟、腎臟損傷的因素［13－14］。

綜上，溫度停循環(huán)加順行性臍灌注用于I型夾層動脈瘤手術可以縮短體外循環(huán)轉(zhuǎn)機時間，未增加患者術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可以安全用于Stanford A型主動脈夾層手術。

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App lication of circulatory arrest and selective cerebral perfusion under different temperature in acute Stand ford type A aortic dissection

Cheng Guangcun，Yan Zhongya，Li Jianhua，et al
（Dept of Cardiac Surgery，The Affiliated Provincial Hospital of AnhuiMedical University，Hefei 230001）

Objective To evaluate the clinical effectof circulatory arrestand selective cerebral perfusion under different temperature on acute Standford type A aortic dissection.Methods50 cases of all aortic arch replacement were carried out during January 2008 to November2014.According to the lowestnasopharyngeal temperature at the beginning of stop cycle，all the cases were divided into the following groups：group A（10 cases，16～18℃），group B（10 cases，18～20℃），group C（10 cases，20～22℃），group D（10 cases，22～24℃），group E（10 cases，24～26℃）.The surgery and clinical prognosis of all the patients were observed.ResultsAfter the operation，one patient appeared permanent neurologic disorders and gave up treatment.Five patients appeared to transient neurological dysfunction.Four cases turned to transient renal dysfunction.All the patients survived without postoperative low cardiac andmultiple organ failure.Among 50 cases，49 caseswere recovered and discharged，1 case discharged automatically.At the beginning of selective cerebral reperfusion，nasopharyngeal temperature and rectal temperature were as the following respectively：group A（17.1±1.8）℃and（20.5±1.2）℃，group B（18.9±3.1）℃and（22.4±1.2）℃，group C（21.2±1.1）℃and（24.4±1.9）℃，group D（23±1.2）℃and（26.2±1.8）℃，group E（25±1.1）℃and（27.2±1.7）℃.Compared the temperature rewarming time of five groups，extracorporeal circulation time difference had statistical significance（F＝6.572，P＜0.05）.1 case of permanent neurological complications postoperatively in five groups（PND unit）：the incidence rate was 2%；temporary neurological complications incidence（TND）：10%，there was no statistically significant difference（F＝1.283，P＞0.05）.There was no statistically significant difference in postoperative respiratorymachine auxiliary time，incidence of renal failure，residence time of care unit，as well as the period of hospitalization.ConclusionThe selective cerebral perfusion technique under different temperature for acute Standford type A aortic dissection surgery could reduce the CPB time clearly.At the same time，it could not increase the incidence of postoperative neurological complications.It is safer andmore reliable to use circulatory arrestunder low-middle temperature and selective cerebral reperfusion in the operation of aortic dissection.

aortic dissection；Standford A；cardiopulmonary bypass；cerebral protection；circulatory arrest；selective cerebral perfusion

R 654.1

A

1000－1492（2015）08－1172－05

2015－05－07接收

安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學科研課題（編號：09A006）

安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院心臟外科、安徽省心血管病研究所，合肥 230001

程光存，男，副主任醫(yī)師；

嚴中亞，男，教授，主任醫(yī)師，責任作者，E-mail：yan20047＠163.com