楊 森，趙春蓉，余文興，唐梓軒

四川省遂寧市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川遂寧 629000

聲帶白斑是指聲帶黏膜表面白色斑塊狀隆起，多由于聲帶黏膜上皮生長或成熟異常及過分角化引起的喉部黏膜炎性改變[1]。臨床工作中，本課題組觀察到聲帶白斑患者手術后，聲帶黏膜修復較為順利，但因禁聲后出現(xiàn)發(fā)聲不能(功能性失語)或術后沒有進行規(guī)范化嗓音休息而繼續(xù)接受物理刺激，出現(xiàn)聲帶白斑短期復發(fā)，導致治療沒有達到去除病變及恢復聲音的目的。術后聲帶白斑患者嗓音和患者社會功能的恢復是困擾臨床的重大問題。在復發(fā)率與癌變率較高的情況下，如何做好早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，如何提高患者術后嗓音質(zhì)量而恢復社會角色，需要有效的評價性管理策略對患者術后康復進行管理。本課題組不斷總結(jié)與研究新的評估與術后管理技術，對2017年1月到2019年9月收治的聲帶白斑患者開展了嗓音系統(tǒng)評價性管理策略，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月到2019年9月本院收治的68例聲帶白斑患者為研究對象，其中男59例，女9例，平均年齡(40.0±5.6)歲。納入標準：患者均以聲嘶為臨床表現(xiàn)，喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶病變且術前病檢確診為聲帶白斑的患者。排除標準：白斑復發(fā)再次治療的患者；活檢證實為喉癌的患者；各種原因無法完成嗓音護理的患者；基頻(F0)無法引出者。按照隨機數(shù)字表法，將68例患者隨機分為對照組和試驗組，每組34例。對照組男29例，女5例；平均年齡(40.5±4.67)歲；試驗組男30例，女4例；平均年齡(42.5±5.23)歲。兩組患者性別構(gòu)成及年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過遂寧市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法 對照組不采用干預措施而實施觀察法。試驗組采用嗓音系統(tǒng)評價性管理策略。嗓音系統(tǒng)評價性管理策略與術后常規(guī)管理最大區(qū)別在于其專業(yè)的術后嗓音評估、嗓音康復、角色重建及隨訪管理。嗓音系統(tǒng)評價性管理策略包括病因分析指導與健康教育、心理狀態(tài)評估與角色重建、嗓音保健、隨訪監(jiān)督管理4個板塊，每個板塊實施時間相對固定但又可能相互重疊。具體內(nèi)容如下。

1.2.1病因分析指導與健康教育 在患者就診后對患者進行病因分析：聲帶白斑的病因較復雜，韓德民等[2]在研究中提到聲帶白斑常見病因可能為吸煙、發(fā)聲不當、慢性喉部炎癥刺激、維生素缺乏等。尋找到每個患者最可能存在的1種或幾種病因，有針對性地進行健康教育。

1.2.2心理狀態(tài)評估 對患者進行心理狀態(tài)評估，評估患者是否存在心身疾病并加以心理輔導。采用焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)進行評價，SAS評分≥50分，SDS評分≥53分為達到診斷標準[3]。達到診斷標準的患者在心身醫(yī)學科進行治療，治療時間覆蓋整個治療過程包括隨訪階段。

1.2.3嗓音保健 在術后進行全程跟蹤式嗓音訓練：嗓音保健方法選用《實用臨床嗓音醫(yī)學》[4]提到的嗓音保健方法。即術后禁止發(fā)聲3 d，間斷發(fā)聲7 d?；颊呙?周來院進行前一階段的訓練總結(jié)、矯正以及下一階段訓練內(nèi)容的指導，后由患者在家每日練習。

1.2.4嗓音健康教育 指導患者采用正確的用嗓方法，如術后禁止氣息聲與硬起音，指導其了解小聲說話和氣息發(fā)聲的區(qū)別。指導患者禁煙戒酒、禁食辛辣飲食，保持口腔清潔等。

1.3觀察指標

1.3.1嗓音障礙指數(shù)量表評分 本研究采用嗓音障礙指數(shù)量表進行評價[5]，嗓音障礙指數(shù)量表由功能、生理和情感3個維度組成，每個維度包括10個條目，共30條。每個條目下的選項分5個等級，分別計為0～4分。0分為從未出現(xiàn)，1分為幾乎沒有，2分為有時出現(xiàn)，3分為幾乎經(jīng)常出現(xiàn)，4分為經(jīng)常出現(xiàn)。分別計算各維度分數(shù)，將各維度分值相加得到總分，受試者需按要求回答量表各項目問題，調(diào)查員針對受試者各文化層次講解各項調(diào)查項目的意義及作答方法，注意要求患者實事求是的作答。

1.3.2嗓音分析 采用德國艾克松錄音系統(tǒng)在標準隔音室進行聲音采錄并用艾克松嗓音分析軟件2.0版分析基頻微擾、振幅微擾、噪諧比。參考范圍：基頻微擾<0.5%，振幅微擾<3%。

1.3.3SAS、SDS評分 數(shù)據(jù)由心身醫(yī)學科分析，不納入本研究范圍。

2 結(jié) 果

2.1兩組嗓音障礙指數(shù)量表評分的比較 干預前，兩組嗓音障礙指數(shù)量表各維度及總分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，試驗組嗓音障礙指數(shù)量表各維度及總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預前后嗓音障礙指數(shù)量表各維度及總分比較(分，

2.2嗓音分析 干預前，兩組基頻微擾、振幅微擾、噪諧比比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組基頻微擾、振幅微擾、噪諧比比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后基頻微擾、振幅微擾、噪諧比的比較

3 討 論

目前大多數(shù)聲帶白斑患者在治療后的隨訪管理存在不全面的問題。汪文斌等[6]對416例聲帶白斑術后患者進行追蹤，復發(fā)107例，術后第1、3、5年復發(fā)率分別為9.4%、20.8%、26.0%，且在第1、3、5年癌變率分別為1.9%、6.7%、10.2%。較高的復發(fā)率與癌變率要求臨床必須對患者采取有效的評價與監(jiān)督措施。本課題組開展的系統(tǒng)評價性管理策略著眼于采取個性化的病因分析指導與健康教育、心理狀態(tài)評估與社會角色重建、嗓音行為學治療、隨訪監(jiān)督管理等方面對患者進行干預。

聲帶白斑的病因復雜多樣，陳敏等[7]將聲帶白斑的病因進行多因素回歸分析，結(jié)果顯示主要因素為吸煙、嗜酒、維生素缺乏等。本課題組詳細了解患者日常生活習慣與職業(yè)等情況，從患者本身出發(fā)，尋找病因，制訂個性化的健康教育計劃，如禁煙戒酒、正確發(fā)聲指導、治療喉咽反流[8]。如患者存在慢性反流性咽喉炎，則需要完善食道測壓、24 h食道pH值監(jiān)測，根據(jù)結(jié)果進行對應的治療；對于職業(yè)用嗓的患者，進行正確用嗓的指導與訓練[9]。對整個干預過程加以監(jiān)督和管理，患者的病情可以得到良好的控制，聲帶白斑能消失并通過隨訪多年不復發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，干預前，兩組嗓音障礙指數(shù)量表各維度及總分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，試驗組嗓音障礙指數(shù)量表各維度及總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時，干預前，兩組基頻微擾、振幅微擾、噪諧比比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組基頻微擾、振幅微擾、噪諧比比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。嗓音評估與隨訪在嗓音疾病術后具有重要的意義，段靜明等[9]提出嗓音評估與隨訪能明顯降低復發(fā)率，且能明顯提高患者術后聲音質(zhì)量，說明干預效果顯著。嗓音評估與治療在中國尚處于發(fā)展階段，其評估方法和治療方案尚不統(tǒng)一，劉陽等[10]認為成功的嗓音治療是建立在全面嗓音評估的基礎上的個性化綜合治療。這與本研究評估方式與治療方案的本質(zhì)是統(tǒng)一的。

綜上所述，對聲帶白斑患者在治療后采用系統(tǒng)評價性管理策略進行干預，有利于聲帶白斑患者術后嗓音的恢復，為聲帶白斑患者術后康復管理提供了有效方案。