劉漢彬

摘要：公立醫(yī)院一般是非盈利性質(zhì)的機(jī)構(gòu)，其資金來源主要來自于政府的補(bǔ)助。但是隨著醫(yī)療制度的改革，國家對藥品價(jià)格開始控制，醫(yī)院收入下降，醫(yī)院要想維持正常經(jīng)營必須加強(qiáng)資金管理，建立內(nèi)部控制制度。就目前而言，眾多醫(yī)院的內(nèi)部控制制度都存在著不同程度的缺失。文章著重分析一下醫(yī)院內(nèi)部控制制度缺失的成因及其解決對策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；內(nèi)部控制制度；缺失；成因；對策

醫(yī)院的內(nèi)部控制工作主要是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)營目標(biāo)而在醫(yī)院內(nèi)部采取的自我調(diào)整、約束、評價(jià)以及控制等工作。但是現(xiàn)實(shí)中公立醫(yī)院普遍存在內(nèi)部控制制度缺失的現(xiàn)象，如果放任不管，將導(dǎo)致醫(yī)院無法運(yùn)營，這也是對人民群眾生命健康安全不負(fù)責(zé)任的一種表現(xiàn)，究其原因，筆者認(rèn)為主要是由于制度的制定和執(zhí)行出現(xiàn)了問題。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制制度缺失的成因

（一）制度體系沒有真正建立

隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn)，醫(yī)院的管理者越來越重視成本控制和資金管理，也開始逐漸重視企業(yè)內(nèi)控制度的建設(shè)。但是由于起步較晚，現(xiàn)階段公立醫(yī)院的內(nèi)部控制實(shí)施得不理想，原因在于內(nèi)部控制制度的建立是需要各個(gè)方面配合的，比如需要資金的支持、員工的參與、管理層的配合，但是現(xiàn)實(shí)中這幾點(diǎn)都沒有實(shí)現(xiàn)，其結(jié)果就是建立的內(nèi)部控制制度形同虛設(shè)。由于內(nèi)部控制制度的缺失，醫(yī)院的資金管理和成本控制依然漏洞百出，這降低了醫(yī)院的資金管理效率和風(fēng)險(xiǎn)抵抗能力，不利于其長久發(fā)展。

（二）內(nèi)控制度執(zhí)行力度不夠

現(xiàn)階段情況很多醫(yī)院都意識到內(nèi)部控制度對醫(yī)院經(jīng)營的重要性，但是很多單位缺乏高效的執(zhí)行機(jī)制，最終使內(nèi)部控制制度僅僅流于形式。比如一些縣人民醫(yī)院對資產(chǎn)盤點(diǎn)時(shí)程序不規(guī)范，對自有資產(chǎn)不熟悉，對賬實(shí)不符的現(xiàn)象不了解不記錄，對資產(chǎn)的丟失不負(fù)責(zé)，資產(chǎn)保護(hù)控制工作執(zhí)行不力，內(nèi)部控制制度的執(zhí)行得不到保障，最終影響醫(yī)院的資金管理效率和成本控制效果。

（三）權(quán)力分配不均，授權(quán)批準(zhǔn)制度不完善

內(nèi)部控制制度要求健全的授權(quán)批準(zhǔn)制度，每一個(gè)管理者既是授權(quán)的主體也可能是客體，為此要合理分配權(quán)力，切記太過集中。比如有的縣人民醫(yī)院，院長幾乎獨(dú)攬大權(quán)，什么財(cái)務(wù)支出的審批都需要他來簽字，這是典型的權(quán)力分配不均，容易造成兩個(gè)后果：一是加大了院長的負(fù)擔(dān)，事無巨細(xì)都需要向他匯報(bào)，院長很難忙得過來；二是權(quán)力過大就容易產(chǎn)生尋租的行為，一把手可以隨意動(dòng)用財(cái)權(quán)，這加大了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。與此相對應(yīng)的是醫(yī)院的基層員工權(quán)力過小，比如護(hù)士申請一個(gè)口罩都需要層層審批，顯然這不利于基層員工工作積極性的發(fā)揮。

（四）員工對內(nèi)控參與度不夠

員工的參與是醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)的重要因素之一，但是現(xiàn)實(shí)是很多基層員工認(rèn)為內(nèi)部控制制度的建設(shè)和自身無關(guān)，僅僅是管理層人員的事情，不需要自己參與。顯然這違背了內(nèi)部控制的初衷，也不利于內(nèi)部控制制度的實(shí)施。

（五）內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性不強(qiáng)，監(jiān)督力度有待增強(qiáng)

現(xiàn)在醫(yī)院的管理主要由院長負(fù)責(zé)，院長權(quán)力很大，不需要對醫(yī)院內(nèi)部的哪個(gè)部門負(fù)責(zé)。我國公立醫(yī)院也在20世紀(jì)90年代建立了醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度，該制度的建立旨在形成對院長的監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)權(quán)利的制衡。但是現(xiàn)實(shí)情況是很多醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門從屬于院長的領(lǐng)導(dǎo)，沒有絲毫的獨(dú)立性可言，更不要談什么審計(jì)工作的公正性。隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，會計(jì)的工作已經(jīng)不僅僅是簡單的核算對錯(cuò)，已經(jīng)上升到對企業(yè)的管理層面，轉(zhuǎn)變?yōu)閷ζ髽I(yè)風(fēng)險(xiǎn)的控制。這個(gè)時(shí)候?qū)徲?jì)就格外重要，只有保證內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性才能保證對企業(yè)管理層的監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)單位的健康發(fā)展。

（六）機(jī)構(gòu)職責(zé)不明確，管理混亂

醫(yī)院的內(nèi)部控制制度是一個(gè)體系，這個(gè)體系包括很多機(jī)構(gòu)，每一個(gè)機(jī)構(gòu)的職能是不一樣的，比如有的機(jī)構(gòu)是負(fù)責(zé)監(jiān)督的，有的機(jī)構(gòu)是負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)預(yù)算控制的，有的是負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)控制的，有的是負(fù)責(zé)組織結(jié)構(gòu)控制的，這些機(jī)構(gòu)職能的發(fā)揮就是內(nèi)部控制制度實(shí)施的過程。但就目前而言，我國的內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)職能的發(fā)揮存在十分混亂的情況，比如負(fù)責(zé)預(yù)算控制的部門往往不知道何時(shí)負(fù)責(zé)什么，諸如此類的內(nèi)控制的核算必然帶來內(nèi)部控制建設(shè)的失敗。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制制度缺失的解決對策

以上是對醫(yī)院內(nèi)部控制制度缺失的基本原因的分析，接下來筆者結(jié)合自身在醫(yī)院工作的經(jīng)驗(yàn)，提出以下幾點(diǎn)解決對策。

（一）加強(qiáng)醫(yī)院對預(yù)算的控制

醫(yī)院的預(yù)算控制是醫(yī)院成本控制的核心工作，要想控制醫(yī)院的成本支出就要做好醫(yī)院的預(yù)算。筆者認(rèn)為可以從兩個(gè)方面做好醫(yī)院的預(yù)算控制工作：第一，制定詳細(xì)的成本預(yù)算規(guī)劃。這個(gè)成本預(yù)算規(guī)劃要盡可能細(xì)致，可以細(xì)分到部門甚至個(gè)人，對每一部門或者個(gè)人限制成本的支出，嚴(yán)格要求每個(gè)部門不準(zhǔn)超出預(yù)算，超出預(yù)算的與部門績效掛鉤。第二，定期對成本支出進(jìn)行核查。對于成本支出超出預(yù)算的情況查明原因，積極迅速地找到超支的原因和解決的對策，將成本預(yù)算工作當(dāng)成一項(xiàng)動(dòng)態(tài)工作來做，切實(shí)解決醫(yī)院的內(nèi)部控制制度缺失的難題。

（二）保證醫(yī)院的現(xiàn)金流穩(wěn)定

從會計(jì)的角度來講，醫(yī)院的應(yīng)收賬款是影響企業(yè)的現(xiàn)金流的，因?yàn)閼?yīng)收賬款可能變成呆賬或者壞賬。就醫(yī)院來講這個(gè)問題尤其嚴(yán)重，一些患者由于自身家庭狀況可能交不起醫(yī)藥費(fèi)，形成應(yīng)收賬款，到會計(jì)期末很可能給企業(yè)帶來很大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。為此，醫(yī)院要盡量減少應(yīng)收賬款在資產(chǎn)中的比例。那么怎么解決呢？一方面醫(yī)院的員工要盡量動(dòng)員患者交治療費(fèi)，可以與員工的獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤；另一方面可以醫(yī)療保險(xiǎn)盡量收取現(xiàn)金，保證醫(yī)院的現(xiàn)金流收入。

（三）提升財(cái)務(wù)人員的內(nèi)部控制意識

醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員是醫(yī)院的內(nèi)部控制工作順利實(shí)施的關(guān)鍵，其原因在于內(nèi)部控制主要目的之一就是成本的控制，其工作之一就是預(yù)算控制，顯然專業(yè)化的財(cái)務(wù)人員可以更好的做好預(yù)算控制工作，提升醫(yī)院資金的管理水平。但是現(xiàn)實(shí)情況很不樂觀，比如縣里人民醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員缺乏對資金管控的相關(guān)意識，很多財(cái)務(wù)人員還沒有形成內(nèi)控意識，有的財(cái)務(wù)人員僅僅認(rèn)為內(nèi)部控制就是做好賬務(wù)處理，這種理解非常狹隘。為此，醫(yī)院需要開展對財(cái)務(wù)人員內(nèi)部控制制度的培訓(xùn)，使財(cái)務(wù)人員了解內(nèi)控控制不僅僅是管理人員的事情，是要每一個(gè)部分協(xié)作、調(diào)整才能完成的。財(cái)務(wù)人員關(guān)系到預(yù)算控制的實(shí)施結(jié)果，有著內(nèi)控意識和專業(yè)化知識的財(cái)務(wù)人員將大大降低內(nèi)部控制制度實(shí)施的難度。

（四）建立健全的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)

醫(yī)院現(xiàn)在存在的主要問題就是資金得不到合理地運(yùn)用，這主要是由于權(quán)力分配的不均，造成院長可以隨意調(diào)動(dòng)資金。為了解決這一現(xiàn)象就需要建立一套真正發(fā)揮效果的監(jiān)督機(jī)制，其關(guān)鍵就是發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督作用。事實(shí)上，在很多公立醫(yī)院，內(nèi)部審計(jì)從屬于院長，缺乏獨(dú)立性，難以保證監(jiān)督職能的發(fā)揮。為此，需要健全的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，聘用專業(yè)的審計(jì)人員對醫(yī)院資金的流動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督以保證審計(jì)的獨(dú)立性，使其不受外界的干擾，只有這樣才能保證資金的合理運(yùn)用，才能保證內(nèi)部控制制度的順利實(shí)施。

（五）明確各部門的職責(zé)

前面提到內(nèi)部控制制度在實(shí)施的過程中存在的突出問題就是醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)部門在內(nèi)控的過程中職責(zé)不分，運(yùn)行混亂，存在交叉或者真空的現(xiàn)象。要保證內(nèi)部控制制度的順利實(shí)施就需要明確實(shí)施內(nèi)控的各個(gè)部門的職責(zé)，保證互相聯(lián)系但是不交叉，尤其將財(cái)務(wù)活動(dòng)涉及的權(quán)力分開，比如會計(jì)和出納不能讓一個(gè)人兼任，為內(nèi)部控制營造了一個(gè)良好的財(cái)務(wù)環(huán)境。在進(jìn)行專項(xiàng)資金管理時(shí)要由專項(xiàng)崗位的人員去執(zhí)行，任何個(gè)人和部門不能越權(quán)越級進(jìn)行辦理，嚴(yán)格杜絕一切違規(guī)財(cái)務(wù)行為的產(chǎn)生。

三、結(jié)語

總之，問題和解決問題總是相伴而生的，針對醫(yī)院內(nèi)部控制缺失的現(xiàn)象我們需要探究其缺失的原因，然后結(jié)合其成因探討了解決醫(yī)院內(nèi)部控制制度缺失的對策。筆者認(rèn)為在國有資金退出醫(yī)院經(jīng)營和醫(yī)藥分離的改革背景下，建立健全的內(nèi)部控制制度并切實(shí)地實(shí)施對醫(yī)院的生存和發(fā)展十分重要。筆者針對現(xiàn)階段醫(yī)院內(nèi)部控制制度建立和實(shí)施的現(xiàn)狀提出了一些建議，以期能夠?yàn)獒t(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展提供幫助。

參考文獻(xiàn)：

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[2]金曉燕.淺談醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題及對策[J].中國商界，2009（10）.

（作者單位：蒲江縣人民醫(yī)院）