李獻(xiàn)榮

【摘要】目的：分析應(yīng)用倍他樂克聯(lián)合洋地黃類藥物治療慢性心功能不全導(dǎo)致重度房室傳導(dǎo)阻滯的原因。方法：患者使用倍他樂克聯(lián)合洋地黃類藥物治療慢性心功能不全，用藥期間出現(xiàn)重度房室傳導(dǎo)阻滯選取為研究對(duì)象。結(jié)果：停用倍他樂克及洋地黃類藥物，并給予異丙腎上腺素注射液治療后，患者重度房室傳導(dǎo)阻滯消失，出院前復(fù)查心電圖示：房顫律，心室率84次/min；Crea 13740 μmol/L，K 477mmol/L。經(jīng)過積極處理，患者病情好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：對(duì)于慢性心功能不全患者，應(yīng)用倍他樂克聯(lián)合洋地黃類藥物治療，可能導(dǎo)致重度房室傳導(dǎo)阻滯。

【關(guān)鍵詞】倍他樂克；洋地黃類藥物；重度房室傳導(dǎo)阻滯；發(fā)病機(jī)制

【中圖分類號(hào)】R5417+6【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2015）03-0050-02

1臨床資料

11一般資料患者，男，78歲，因“胸悶、氣促半年，加重伴水腫一周”入院。患者訴近半年來出現(xiàn)胸悶、氣促、勞累感，伴喘息，活動(dòng)后加重，上腹飽脹感。近一周來上述癥狀加重，伴全身水腫，尤以雙下肢為甚，行走即喘。時(shí)有頭昏、乏力、單聲刺激干咳。無發(fā)熱、胸痛，無盜汗、咯血。病后曾到診所輸液治療（具體不詳），水腫有所改善，但胸悶、氣促無減輕，為明確診治，家屬送患者到本院就診，門診以“心功能不全”收入院。既往有高血壓病史多年，最高血壓敘述不清，未規(guī)律服藥治療；有“冠心病”病史3年，未行冠脈造影檢查，未服藥治療。

12入院檢查及診斷查體：體溫360℃，脈搏92次/min，呼吸20次/min，血壓20/80mmHg，一般情況差，神志清楚，精神差，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，推入病房，被動(dòng)體位，全身皮膚粘膜紫紺。頭顱五官外形無畸形，口唇發(fā)紺。頸靜脈充盈全長(zhǎng)的1/2。雙側(cè)胸廓呈桶狀胸，雙側(cè)肋間隙增寬，雙側(cè)語顫減弱，雙下肺叩診呈濁音，雙肺呼吸音減弱，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，未見異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)點(diǎn)未見，心濁音界叩診不理想，心率112次/min，房顫律，無奔馬律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，全腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛，肝于右肋下2cm、劍下4cm觸及，質(zhì)中，觸痛，表面光滑，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音3次/min。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下輕微水腫。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H741， PC0235mmHg， P0235mmHg，K+27mmol/L，Na+130mmol/L，Ca2+028mmol/L。腎功能示：Crea 正常，Urea 121mmol/L。十二導(dǎo)聯(lián)心電圖示：①快速型心房纖顫（心室率：112次/min）；②肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。腹部B超：①肝臟實(shí)質(zhì)回聲稍增粗；②膽囊壁毛糙；③前列腺增生Ⅰ度；④右側(cè)胸腔中至大量積液；⑤左側(cè)胸腔少量積液。心臟彩超：①主動(dòng)脈增寬；②左心房增大、右心房稍大；③左心室后壁增厚；④主動(dòng)脈、二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；⑤肺動(dòng)脈高壓；⑥左心室舒張功能減低（EF1998%）。胸部CT平掃：①右肺上葉前段、中葉內(nèi)側(cè)段及左肺上葉舌段小片狀影；②雙側(cè)胸腔中等量積液；③心影增大；④心包少量積液；⑤雙側(cè)胸膜增厚；⑥左肺下葉肺大泡。入院完善相關(guān)檢查，明確診斷：①慢性心功能不全；左房、右房擴(kuò)大；肺動(dòng)脈高壓；快速型心房纖顫；心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)；②肺部感染；③雙側(cè)胸腔中等量積液；④Ⅰ型呼吸衰竭；⑤低鉀血癥。

2治療方法

21臨床治療入院予持續(xù)低流量吸氧、改善肺通氣、利尿消腫、改善心肺功能、控制心室率、補(bǔ)充鉀鹽等對(duì)癥及支持治療，具體方法：使用倍他樂克125mg/次，2次/d，控制心室率，間斷使用去乙酰毛花苷注射液02mg/次靜脈推注控制心室率，共使用2次（入院后第3d及第6d）；1周后，患者心室率控制不好，在90～95次/min，于入院第二周聯(lián)用地高辛片0125mg/次，口服，1次/d，控制心室率，聯(lián)合用藥4d后復(fù)查心電圖示：①重度房室傳導(dǎo)阻滯，室性逸搏心律，29次/min；②廣泛導(dǎo)聯(lián)T波低平，淺倒。急查血鉀高達(dá)683mmol/L，Crea 26880 umol/L，Urea正常；患者神志清楚，精神極差。立即停用倍他樂克片及地高辛片，停用含鉀注射液及保鉀利尿劑，予葡萄糖注射液250ml加異丙腎上腺素注射液1mg靜脈滴注，使用胰島素注射液靜脈滴注，葡萄糖酸鈣注射液靜脈滴注，呋塞米注射液靜脈推注拮抗高血鉀，使細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，使用60ml碳酸氫鈉靜脈輸入堿化尿液，改善腎功能。

22復(fù)查經(jīng)上述積極治療后次日復(fù)查心電圖示：①竇性心動(dòng)過緩（心率51次/min）；②左房肥大；③電軸左偏；④Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波；V4-V6 ST段壓低01～03MV；心電監(jiān)護(hù)示心率45～82次/min之間，可見室性早搏。Crea 26880 umol/L、K 786 mmol/L，Urea正常。除異丙腎上腺素注射液外，繼續(xù)使用上述藥物治療4d，患者病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查心電圖：①竇性心律，心率75次/min。復(fù)查Crea 18810 umol/L、K 554 mmol/L。之后繼續(xù)鞏固治療4d，于出院前復(fù)查Crea 13740 umol/L，K 477 mmol/L；復(fù)查心電圖示：①房顫律，心室率84次/min?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)出院。

3討論

倍他樂克屬β受體阻斷藥，作用廣泛，可減慢心率，降低血壓和心肌收縮力，從而降低靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的心肌耗氧量，此外，在心率減慢的同時(shí)，舒張期灌流時(shí)間延長(zhǎng)，使心肌灌流增多[1]。β受體阻斷藥用于治療心力衰竭主要是拮抗過高的交感神經(jīng)活性，并影響CHF病理生理過程的多個(gè)環(huán)節(jié)而發(fā)揮治療作用。地高辛及去乙酰毛花苷注射液屬于強(qiáng)心苷類藥物，系由特異苷元和糖結(jié)合而成的苷類藥物，具有選擇性加強(qiáng)心肌收縮性和影響心肌生理特性的作用。地高辛口服后主要在小腸吸收，吸收程度有明顯個(gè)體差異，生物利用度為40%～90%，口服后1～2h起效，4～6h達(dá)峰效應(yīng)，消除半衰期約36～48h，其排泄速度受腎功能影響頗大，研究表明地高辛清除率的改變與肌酐清除率變化呈線性相關(guān)。去乙酰毛花苷注射液屬于速效強(qiáng)心苷，靜脈注射給藥后10-30min顯效，05～2h達(dá)峰效應(yīng)[2]。

本例患者使用倍他樂克治療1周，間斷使用去乙酰毛花苷注射液02mg靜脈推注控制心室率，共使用2次，繼之聯(lián)合地高辛治療4d之后出現(xiàn)重度房室傳導(dǎo)阻滯，分析原因除考慮上述藥物作用外，不能排除使用利尿劑治療心衰的同時(shí)，不注意補(bǔ)充血容量，導(dǎo)致腎前性腎功能不全，肌酐清除率下降，合并高鉀血癥，加重心臟抑制，從而導(dǎo)致重度房室傳導(dǎo)阻滯[3]。本例患者經(jīng)停用倍他樂克及地高辛片，使用異丙腎上腺素注射液提心率，使用胰島素、葡萄糖酸鈣注射液及呋塞米注射液拮抗高血鉀，碳酸氫鈉注射液靜脈輸入堿化尿液等治療后，患者重度房室傳導(dǎo)阻滯消失，心率、血鉀恢復(fù)正常，腎功能基本正常，病情好轉(zhuǎn)出院。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：20141028）