劉穎妮

內(nèi)容摘要：經(jīng)實證研究發(fā)現(xiàn)，強制醫(yī)療制度運行過程中出現(xiàn)較多問題，存在犯罪事實認定難、精神病認定難、“有繼續(xù)危害社會可能”認定難三大難題，由此又衍生諸多問題。究其根源，主要是強制醫(yī)療制度適用對象范圍狹窄、程序銜接不暢、執(zhí)行程序缺失等方面。故建議增加程序啟動主體及程序啟動的靈活性，明確人身危險性認定標準，增強庭審的對抗性，確立以安康醫(yī)院為主體的執(zhí)行模式，加強檢察機關(guān)對公安機關(guān)、人民法院的監(jiān)督。

關(guān)鍵詞：強制醫(yī)療制度 精神病人 人身危險性

2013年1月1日修正后刑事訴訟法實施以來，刑事強制醫(yī)療作為新增的重要制度在司法實踐中是否發(fā)揮預期作用，一直備受關(guān)注。筆者以2013年1月至2014年6月C市刑事強制醫(yī)療案件36件36人（其中已審結(jié)33件33人）為對象展開實證研究，查閱了案件證據(jù)卷、檢察內(nèi)卷等，主要收集了案件數(shù)據(jù)和訪談信息。

一、強制醫(yī)療制度實施過程中存在的三大困難

根據(jù)修正后的《刑事訴訟法》第284條，強制醫(yī)療案件在實體上必須滿足三個條件：第一，肇事者的行為是刑法所規(guī)定的犯罪行為并造成危害;第二，肇事者是依法不負刑事責任的精神病人;第三，肇事者有繼續(xù)危害社會的可能。上述三個條件層層遞進，必須同時滿足方能啟動強制醫(yī)療程序。在實踐中，因貫徹強制醫(yī)療制度的操作規(guī)范闕如，至少存在犯罪事實認定難、精神病認定難、“有繼續(xù)危害社會的可能”認定難三大難題，導致實踐中經(jīng)常出現(xiàn)程序推進困難的現(xiàn)象。

（一）犯罪事實認定難

精神病人肇事案件具有特殊性，特點是精神病人的供述不能作為證據(jù)使用，相關(guān)案件缺少了重要的直接證據(jù)。樣本中，僅有21件案件犯罪事實清楚，證據(jù)確實、充分，占總數(shù)的58.33%;有15件案件證據(jù)難以達到證據(jù)確實、充分的標準，占總數(shù)的41.66%。在后一類案件中，肇事精神病人無法陳述跟案件相關(guān)的任何情況，基于此公安機關(guān)無法查獲相關(guān)物證。樣本中故意殺人和故意傷害案有32件，其中26件案件中被害人死亡，占總數(shù)的72.22%，這些案件也沒有被害人陳述，進一步加大了查清案件事實的難度。已審結(jié)的案件中尚有9件案件在案件事實不清、證據(jù)不足的情況下作出了強制醫(yī)療的決定。樣本中僅有2件案件檢察機關(guān)決定不提出強制醫(yī)療申請。

（二）精神病認定難

我國刑法和新刑訴法均未從法律層面上界定精神病。2012年《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》規(guī)定，精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯等六類精神疾病，屬于重性精神障礙。只有對符合一定條件的嚴重精神障礙患者才能實施非自愿住院治療。對一般精神障礙患者，實行自愿原則。根據(jù)上述標準，只有達到嚴重精神疾病才能非自愿住院治療，即強制醫(yī)療在醫(yī)學上必須是肇事精神病人的精神疾病達到上述嚴重程度。患有心境障礙、應(yīng)急相關(guān)障礙和酒精所致精神障礙的病人是否是屬于強制醫(yī)療的對象，值得進一步研究。

根據(jù)修正后的《刑事訴訟法》第284條，精神病鑒定程序是強制醫(yī)療程序的必經(jīng)環(huán)節(jié)，精神病鑒定意見也成為強制醫(yī)療程序中最為核心的證據(jù)?！拔覈淌聫娭漆t(yī)療程序在審理程序上基本采用了刑事案件的庭審程序。這就不可避免地遇到庭審形式化與書證中心主義的問題，而一旦刑事強制醫(yī)療程序的審理形式化，其過分依賴醫(yī)療鑒定意見的弊病就會凸顯出來?！庇捎谛滦淘V法未規(guī)定被害人及其家屬可以參與庭審，以致對精神病鑒定意見這一要件，在庭審中基本不能形成抗辯。樣本中，有33件案件已做司法精神病鑒定，酒精所致精神障礙和應(yīng)急相關(guān)障礙的病人各一名已被法院作出強制醫(yī)療決定;另有患心境障礙和酒精所致精神障礙的病人的案件各一件尚未辦結(jié)。

修正后的《刑事訴訟法》在強制醫(yī)療程序中沒有設(shè)置針對精神病鑒定意見的抗辯程序。盡管新刑訴法第146條、第192條賦予了犯罪嫌疑人、被害人在偵查階段、審判階段申請補充鑒定或者重新鑒定的權(quán)利，但這只是對鑒定意見抗辯的一般規(guī)定，對其在強制醫(yī)療程序中的特點考慮較為欠缺。鑒定意見抗辯程序缺失增加了精神病認定難度。由于精神病鑒定意見的專業(yè)性很強，司法人員普遍缺乏精神病學專業(yè)知識，在程序上沒有建立對鑒定意見的有效抗辯機制，對鑒定意見的審查在很大程度上流于形式，對精神病的認定過分依賴醫(yī)學鑒定意見，可能導致強制醫(yī)療案件裁判出現(xiàn)偏差。實踐中對精神疾病的鑒定意見比較敏感，容易激發(fā)當事人及其家屬的負面評價及情緒，設(shè)置抗辯機制意在從機制上緩解訴訟對抗，保障強制醫(yī)療程序順利進行。

（三）“有繼續(xù)危害社會可能”認定難

修正后的《刑事訴訟法》第284條中“有繼續(xù)危害社會可能”規(guī)定了肇事者的人身危險性。至于由哪一主體來認定、什么情形屬于有繼續(xù)危害社會可能，以及具體的評定標準，立法和司法解釋均未作明確規(guī)定，需要具體判斷，一般有下列兩種方式：（1）逆向推導，即利用涉案罪名來確定。強制醫(yī)療案件中涉及的案由集中在故意殺人和故意傷害這兩類惡性暴力犯罪案件上。公安機關(guān)和檢察院啟動強制醫(yī)療案件往往以罪名輕重作為認定涉案精神病人是否有人身危險性的標準。這種認定方式在實踐中幾乎形成了共識，運用比較廣泛，但是這一“標準”大大縮小了強制醫(yī)療制度適用的范圍。（2）直接鑒定，即通過鑒定機構(gòu)認定的暴力等級來確定。雖然暴力等級認定不能作為認定人身危險性的唯一標準，但可以作為有效參照。樣本中只有5例精神病鑒定中有暴力等級認定，僅占案件總數(shù)的13.89%。其中4例暴力等級認定為5級，1例暴力等級認定為4級。大多數(shù)案件中，鑒定機構(gòu)的鑒定書未作出暴力等級認定，這給不具備相關(guān)專業(yè)知識的司法人員認定人身危險性帶來了困難。

二、強制醫(yī)療制度運行難題頻現(xiàn)的原因

修正后的刑事訴訟法對強制醫(yī)療程序條文的規(guī)定過于簡單，很多操作性的程序規(guī)范依然缺失。這不僅會制約程序本身功能的發(fā)揮，還會導致司法實踐中有法難依，甚至程序虛置，進而為權(quán)力濫用和腐敗滋生提供“溫床”，違背設(shè)計強制醫(yī)療制度的初衷。

（一）刑事強制醫(yī)療程序?qū)ο蠓秶M窄

不符合刑事強制醫(yī)療程序條件的案件，主要有以下幾種：一是現(xiàn)有證據(jù)無法證明犯罪事實，肇事精神病人有重大嫌疑且具有人身危險性的案件;二是限制刑事責任能力的精神病人，在承擔減輕刑事責任之后，依舊應(yīng)當納入行政強制醫(yī)療，消除其人身危險性;三是“無主”精神病人，包括已經(jīng)肇事的精神病人和尚未肇事但是有嚴重暴力傾向的精神病人。盧建平教授認為，我國強制醫(yī)療對象狹窄，應(yīng)該將限制刑事責任能力的精神病人、不具有受審能力和服刑能力的精神病犯人、非暴力型肇禍行為的精神病人以及未危害公共安全和未嚴重危害公民人身安全肇事、肇禍精神病人，一同納入強制醫(yī)療范圍。擴大強制醫(yī)療的范圍確實有一定的道理，但這不僅會增加訴訟成本，強制醫(yī)療也是一種對人權(quán)的限制，公權(quán)力介入的界限值得探討。

（二）程序銜接不暢

1.強制醫(yī)療程序與普通程序關(guān)系不明。在普通程序中發(fā)現(xiàn)犯罪嫌疑人、被告人為無刑事責任能力的，需要啟動強制醫(yī)療程序;強制醫(yī)療程序啟動后，發(fā)現(xiàn)被申請人并非無責任能力的，需要啟動普通程序。由于強制醫(yī)療程序的啟動在偵查、審查起訴和審判階段均可以提出，因此普通程序的終結(jié)也應(yīng)當分為三種情況：偵查階段公安機關(guān)需將原普通程序案件撤銷后，啟動強制醫(yī)療程序;審查起訴階段檢察機關(guān)需對肇事精神病人作出不起訴決定辦結(jié)普通程序后，啟動強制醫(yī)療程序;審判階段人民法院需審查案件事實、宣告肇事精神病人無刑事責任能力作出無罪判決后，對其作出強制醫(yī)療決定。刑事普通程序與強制醫(yī)療程序存在互相轉(zhuǎn)換的可能，而兩種程序的轉(zhuǎn)換涉及諸多問題，例如證據(jù)規(guī)則在兩種程序間是否通用，律師在為精神病人提供法律援助時是否享有普通程序中規(guī)定的所有權(quán)利，如何終結(jié)已經(jīng)展開的刑事追訴等。從強制醫(yī)療程序的衍生性和非訴性出發(fā)，應(yīng)明確普通程序中所有證據(jù)以及訴訟關(guān)系均可以在強制醫(yī)療程序中運用。

2.臨時性保護性措施與強制措施的適用不明確。公安機關(guān)據(jù)新刑訴法第285條第3款認為對臨時性保護措施的適用有“自由選擇權(quán)”，對實施暴力行為的精神病人“可以”采取臨時性的保護性約束措施，也“可以不”采取臨時保護性措施。樣本中被刑事拘留的精神病人有19人，占57.58%。將有暴力危害的精神病人關(guān)押至看守所，存在傷害同所關(guān)押的其他人員的可能，且看守所沒有必要的約束性治療手段。故以這種方式進行“臨時性保護”是否恰當值得商榷。

3.刑事強制醫(yī)療程序和行政強制醫(yī)療程序關(guān)系不明。對不符合刑事強制醫(yī)療條件的案件，由于一開始就沒有采取行政強制醫(yī)療，形成了強制醫(yī)療適用的真空地帶。樣本中已審結(jié)的33件案件中，僅有23件中肇事精神病人最終進入刑事強制醫(yī)療程序，有10件案件無法進入刑事強制醫(yī)療程序。這10件強制醫(yī)療案件的涉案當事人往往具有暴力性，且完全符合行政強制醫(yī)療的條件，但是由于制度未有效銜接、存在制度漏洞等問題，導致無法銜接。

（三）執(zhí)行程序存在較大缺失

首先，執(zhí)行機構(gòu)不明晰。我國精神衛(wèi)生機構(gòu)主要包括衛(wèi)生部門舉辦的精神衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、公安部門的安康醫(yī)院、民政部門舉辦的精神病福利機構(gòu)。新刑訴法解釋僅籠統(tǒng)規(guī)定公安機關(guān)在收到法院的強制醫(yī)療決定書和執(zhí)行通知書后負責送交強制醫(yī)療，但具體的強制醫(yī)療機構(gòu)是專門性質(zhì)的安康醫(yī)院或者普通的精神病醫(yī)院，卻無明確具體規(guī)定。由于未明確規(guī)定安康醫(yī)院是不負責刑事責任的精神病人強制醫(yī)療的執(zhí)行機構(gòu)，實踐中執(zhí)行機構(gòu)并不統(tǒng)一，宜作統(tǒng)一規(guī)定。其次，執(zhí)行強制醫(yī)療的費用，特別是精神病人住院期間的費用由哪一方負擔不明確。這導致執(zhí)行機構(gòu)不愿接收病人，甚至未經(jīng)法定程序解除強制醫(yī)療。再次，作為交付主體的公安機關(guān)承載著不能承受之重。對強制醫(yī)療的精神病人的執(zhí)行工作，包括精神病人的強制押送和具體的強制醫(yī)療。最后，執(zhí)行監(jiān)督有名無實。對具體執(zhí)行強制醫(yī)療決定的監(jiān)督，現(xiàn)行法律的相關(guān)規(guī)定較為原則，造成檢察機關(guān)監(jiān)督權(quán)難以有效落實。

三、完善強制醫(yī)療制度的對策建議

針對上述問題，筆者認為從以下幾個方面完善強制醫(yī)療制度。

（一）增加程序啟動主體及程序啟動的靈活性

從某種意義上說，刑事強制醫(yī)療程序只有保護價值，而無追究犯罪的價值取向。我國刑事強制醫(yī)療程序的啟動權(quán)基本掌握在國家機關(guān)手中。從英美法系國家司法實踐來看，控辯雙方以及相關(guān)利害關(guān)系人均可以向法院提出被告人患精神病的主張，從而促使法院啟動強制醫(yī)療程序?；诖?，在立法上應(yīng)當對程序啟動主體適當?shù)財U大而賦予程序啟動一定的靈活性，即確保有利于被告人權(quán)利保護的利害關(guān)系人通過法定途徑啟動刑事強制醫(yī)療程序。強制醫(yī)療程序的邏輯落腳點和重心是“強制”而非“醫(yī)療”，故對于不可治愈型的不負刑事責任的精神病人，也宜納入強制醫(yī)療對象的范疇。相應(yīng)地，因其社會防衛(wèi)和公益性質(zhì)，也考慮到大多數(shù)精神病人及其家庭根本無力負擔醫(yī)療費用，強制醫(yī)療的費用應(yīng)從財政預算中撥付，以杜絕相關(guān)弊病。

（二）明晰“人身危險性”的認定標準

在評判精神病人的“人身危險性”時，應(yīng)著重考慮“嚴重的肇事行為”與“較高的再犯可能性”?！皣乐氐恼厥滦袨椤表殱M足三個要件，即第一，肇事行為依法應(yīng)當被判處十年以上有期徒刑;第二，造成他人重傷乃至死亡等嚴重后果;第三，危害不特定公眾的人身安全?！拜^高的再犯可能性”的認定包括以下幾個方面：第一，精神病人和被害人的關(guān)系是否是導致暴力行為的唯一原因;第二，肇事精神病人是否具有較強的攻擊性;第三，肇事精神病人是否沒有辨認和自控能力;第四，肇事精神病人是否可控;第五，肇事精神病的精神病史和診療情況。人身危險性的評判與認定，應(yīng)當依據(jù)案情，結(jié)合具體鑒定資格的精神病專家做出的精神病暴力程度鑒定和案件承辦人做出的自由裁斷。考察到現(xiàn)實需要，應(yīng)當統(tǒng)一要求精神病鑒定意見書必須認定其暴力等級，這有待有關(guān)部門進一步明確。

（三）增強庭審的對抗性

應(yīng)明確出庭人員和庭審權(quán)利：第一，強制醫(yī)療案件中檢察官在出席法庭時，應(yīng)當提供申請強制醫(yī)療程序的證據(jù)材料，同時應(yīng)當對肇事精神病人當庭訊問，發(fā)表出庭意見。第二，建立被申請人及其家屬和證人、專家證人出庭工作機制。檢察官可以要求部分案件的被申請人出庭。特別是對患精神分裂癥的被申請人，經(jīng)鑒定具有受審能力的，檢察官可以向合議庭申請要求被申請人出庭參與庭審。檢察官可以要求鑒定人或者專家證人出庭作證。第三，明確民政部門的責任。在強制醫(yī)療案件中，對于“無主”精神病人，民政部門應(yīng)當應(yīng)當作為監(jiān)護人參與強制醫(yī)療訴訟，發(fā)揮輔助救濟作用。第四，被害人及其法定代理人、近親屬出庭制度。明確其在法庭上發(fā)表意見的權(quán)利，對于肇事精神病人是否是精神病、鑒定意見以及相關(guān)責任的認定提出意見。

（四）應(yīng)確立以安康醫(yī)院為主體的執(zhí)行模式

雖然安康醫(yī)院仍由公安機關(guān)主管，但強制醫(yī)療的決定權(quán)和解除權(quán)均屬于人民法院，強制醫(yī)療的執(zhí)行也要接受檢察監(jiān)督。確立安康醫(yī)院作為主要執(zhí)行單位，既有利于集中管理，便于公檢法機關(guān)理順強制醫(yī)療程序，又有利于政府集中投入資金，集中提高精神病人的約束和診療條件。在明確規(guī)定強制醫(yī)療的執(zhí)行機構(gòu)的同時，需要對公安機關(guān)將決定強制醫(yī)療的被申請人交付執(zhí)行時應(yīng)向安康醫(yī)院提供相關(guān)手續(xù)及憑證。如強制醫(yī)療決定書、強制醫(yī)療執(zhí)行通知書、強制醫(yī)療案件法醫(yī)精神病鑒定意見書復印件以及強制醫(yī)療案件的各有關(guān)案卷材料復印件等。安康醫(yī)院在對上述憑證進行審核后不得拒絕接收被申請強制醫(yī)療的人。同時安康醫(yī)院也不能隨意為強制醫(yī)療的被申請人辦理出院，必須有法院的解除強制醫(yī)療決定書方能辦理出院。強制醫(yī)療的費用應(yīng)當以政府承擔為主，被申請人個人及家屬承擔為輔，政府和被申請人個人及家庭按比例承擔。對沒有監(jiān)護人和監(jiān)護人沒有監(jiān)護能力的被申請人，由政府全額出資。政府出資主要由醫(yī)療保險，專項資金撥款承擔，直接撥付給安康醫(yī)院。

（五）加強檢察監(jiān)督

首先，加強對公安機關(guān)臨時的保護性約束措施的監(jiān)督。當公安機關(guān)應(yīng)當采取保護措施而未采取的，應(yīng)當通知公安機關(guān)采取臨時的保護性約束措施;當公安機關(guān)采取的保護措施不符合比例原則時，檢察院應(yīng)當及時提出糾正意見，具體包括約束措施是否超過必要時間或有無體罰、虐待現(xiàn)象等。其次，加強對人民法院的檢察監(jiān)督。檢察院對法院在強制醫(yī)療程序中監(jiān)督可分為兩個方面：一方面，加強檢察院對法院強制醫(yī)療決定程序的監(jiān)督。在法院開庭審理時，檢察院應(yīng)當派員出庭，發(fā)現(xiàn)法院在實體決定上有錯誤或庭審程序上有瑕疵時，檢察官在庭審結(jié)束后應(yīng)當及時提出書面糾正意見。另一方面，加強檢察院對法院強制醫(yī)療解除程序的監(jiān)督。如果檢察院認為法院作出的繼續(xù)強制醫(yī)療決定或者解除強制醫(yī)療決定不當?shù)?，?yīng)在收到?jīng)Q定書副本后及時向法院提出書面糾正意見，法院應(yīng)當另行組成合議庭進行審理并及時作出決定。再次，在特殊醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立專門檢察室或者巡視檢察，為強制醫(yī)療行為增加一雙“監(jiān)督眼”，建立和完善強制醫(yī)療監(jiān)督的新機制。派駐檢察室和巡視檢察的主要職責包括：對精神病人強制醫(yī)療行為進行全程監(jiān)督;接受精神病人家屬對強制治療過程中醫(yī)務(wù)人員的不當和違法犯罪行為的投訴、控告。最后，加強強制醫(yī)療評估效果的監(jiān)督。建立醫(yī)療效果評估機制，設(shè)立由衛(wèi)生行政人員、醫(yī)學專家組成的醫(yī)療效果評估小組定期對精神病人的診斷效果進行評估，檢察官可以作為監(jiān)督方參與評估。

四、結(jié)論

綜上所述，強制醫(yī)療制度運行過程中出現(xiàn)較多問題，存在犯罪事實認定難、精神病認定難、“有繼續(xù)危害社會可能”認定難三大難題，由此又衍生諸多問題，如檢察機關(guān)審查權(quán)和監(jiān)督權(quán)難實現(xiàn)、監(jiān)督乏力，法院庭審程序存在被虛化的傾向等問題，以致強制醫(yī)療程序?qū)嵤┻^程、實施結(jié)果虛置。究其根源，主要是強制醫(yī)療制度適用對象范圍狹窄、程序銜接不暢、對被害人及其近親屬合法權(quán)益的保障存在不足、執(zhí)行程序缺失等方面。故本文建議，增加程序啟動主體及程序啟動的靈活性，明確人身危險性認定標準，增強庭審的對抗性，引入第三方異議審查機制，臨時性強制措施以醫(yī)療為主、強制為輔，明確民政部門的責任，確立以安康醫(yī)院為主體的執(zhí)行模式，加強檢察機關(guān)對公安機關(guān)、人民法院的監(jiān)督。