王鈺 王中樂 汪鵬 徐良洲

[摘要] 目的 探討16層螺旋CT后處理技術(shù)在骨樣骨瘤診斷中的應(yīng)用價值。 方法 20例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的骨樣骨瘤病例，術(shù)前均行DR和MSCT檢查，將兩者結(jié)果進(jìn)行對比分析。 結(jié)果 DR平片確診13例，疑診3例，誤診4例，診斷率為65%。其中誤診病例與股骨頸疝窩、關(guān)節(jié)面下囊變及骨皮質(zhì)膿腫難鑒別。16層螺旋CT后處理圖像明確診斷率為100%，顯著高于DR（P<0.05）。 結(jié)論 16層螺旋CT先進(jìn)的掃描方式和合理的圖像后處理技術(shù)彌補(bǔ)了DR的不足，能提高診斷的準(zhǔn)確性，能為臨床提供更全面的信息，為臨床治療提供指導(dǎo)。

[關(guān)鍵詞] 16層螺旋CT；后處理技術(shù)；骨樣骨瘤；誤診

[中圖分類號] R738.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）28-0091-03

骨樣骨瘤是一特殊類型的良性骨腫瘤，由成骨細(xì)胞、富于血管的骨樣組織和骨組織構(gòu)成，并引起瘤周較廣泛的骨質(zhì)增生硬化，瘤體位于硬化骨內(nèi)，表現(xiàn)為透亮瘤巢的形式[1]。最早由Jaffe于1935年首次報道[2]，其明確診斷依賴于病理學(xué)檢查，但影像學(xué)檢查是早期發(fā)現(xiàn)骨樣骨瘤的重要方法，而螺旋CT掃描是目前診斷骨樣骨瘤最有價值的檢查方法[3]。本文對20例骨樣骨瘤的表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，均經(jīng)病理證實(shí)，探討應(yīng)用16層螺旋CT對提高其診斷率的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月～2015年3月期間20例骨樣骨瘤病例，術(shù)前均行DR及16層螺旋CT檢查，并經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)，其中男13例，女7例，年齡15～52歲，平均（27.25±8.45）歲，病程2～18個月。病變位于頸椎1例、肱骨4 例、指骨1例、腰椎2例、髖臼1例、股骨6例、脛骨4例和跟骨1例。20例均有不同程度的局部疼痛，其中13例以夜間疼痛為主，11例服用水楊酸類藥物可暫時緩解；外科體檢發(fā)現(xiàn)局部有壓痛、腫脹的有13例，可觸及骨性腫物的有4例；鄰近關(guān)節(jié)活動受限的有3例；實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)及堿性磷酸酶均無明顯異常。

1.2 檢查方法

本組20例術(shù)前均行DR和16層CT檢查，所有病例部位均攝標(biāo)準(zhǔn)DR正側(cè)位平片，采用日本東芝Aquilion 16層螺旋CT，掃描方式為1 mm×16容積掃描，0.625 mm×16、120 kV、自動毫安。骨窗窗位480 Hu，窗寬2 500 Hu；軟組織窗窗位40 Hu，窗寬400 Hu。掃描后將容積采集數(shù)據(jù)傳輸至工作站行多平面重組（MPR），根據(jù)需要得到各平面及方位的二維圖像。

1.3 圖像觀察

由資深放射科醫(yī)生和骨科醫(yī)生共同閱片，對比DR及CT圖像，并通過CT多平面圖像，從三方面觀察：①查找病變骨內(nèi)是否有透亮區(qū)及鈣化；②病灶周圍有否骨質(zhì)硬化及骨膜增生；③病灶周圍是否有軟組織及關(guān)節(jié)改變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組20例病例中，DR診斷結(jié)果有13例與病理結(jié)果相符（圖1、2），占總病例數(shù)的65%。平片中疑診3例，均疑為骨皮質(zhì)膿腫（圖3）；平片誤診4例，1例考慮為股骨頸疝窩（圖4），1例診斷為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，1例平片未見異常（圖5），1例骨皮質(zhì)稍厚，考慮為生理性增生。經(jīng)16層螺旋CT檢查發(fā)現(xiàn)骨樣骨瘤與病理完全相符，準(zhǔn)確率100%，明顯高于DR診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=45.120，P<0.05）。

圖1 CT軸位清楚地顯示脛骨中段的瘤巢

圖2 VR像可以直觀立體地顯示瘤巢的位置，給手術(shù)提供信息

3 討論

骨樣骨瘤最明顯的特征是在廣泛的骨膜增生和骨皮質(zhì)硬化增厚之中有個圓形或橢圓形透亮區(qū)，其中有鈣化或無鈣化。瘤體位于硬化骨內(nèi)，其骨質(zhì)不會成為成熟的骨板層，這是與骨瘤鑒別的要點(diǎn)。自1935年Jaffe首次報道該病以來，對于該病的相關(guān)報告并不少見[4，5]。國外文獻(xiàn)報道其發(fā)病率約占良性骨腫瘤的10%，而國內(nèi)報道僅占良性骨腫瘤的1.81%[6]，90%的患者年齡集中在10～30歲，男女比例約為2～3∶1[7]。本病可發(fā)生于任何骨，但以長骨為主，特別以脛骨及股骨多見，本組資料與文獻(xiàn)報道相符[8]。

從病理角度來看，骨樣骨瘤病變范圍較為局限，邊界清晰，病灶多為圓形或者類似圓形，直徑一般在1 cm以內(nèi)，通常不超過2 cm。由于瘤體周圍圍繞著大量成熟的反應(yīng)骨，骨樣骨瘤的病灶表現(xiàn)為瘤巢的形式。瘤巢內(nèi)的鈣化因病變大小和成熟程度不同而有差異，早期以骨樣組織為主時無鈣化，中期及成熟期以編織骨為主時為形態(tài)密度不一的鈣化灶，瘤巢周圍可見不同程度的硬化邊或局限性的骨皮質(zhì)增厚[9]。而從理化檢查的角度來看，X線片和CT是發(fā)現(xiàn)病灶——瘤巢的直接手段。X線典型表現(xiàn)為骨結(jié)構(gòu)內(nèi)一圓形或類卵圓形透亮區(qū)，其外為骨質(zhì)的硬化邊緣，其內(nèi)為顆粒樣鈣化或骨化影，形成“牛眼征”。16層CT利用多平面重組的后處理技術(shù)，可明確顯示被廣泛骨質(zhì)硬化或正常結(jié)構(gòu)重疊遮蓋的瘤巢，還可以通過1.25～2.00 mm的薄層掃描顯示較小瘤巢的細(xì)微結(jié)構(gòu)及周圍軟組織改變，同時靈活利用合適的窗寬窗位顯示瘤巢內(nèi)密度不一的鈣化[10]，能更好地顯示解剖復(fù)雜部位和較小直徑的瘤巢，對瘤巢大小、部位、數(shù)目以及瘤巢內(nèi)鈣化灶的顯示均明顯優(yōu)于X線片[11]。骨樣骨瘤病灶要求完整切除避免復(fù)發(fā)，而16層螺旋CT的多平面重建（MPR）等后處理技術(shù)為手術(shù)前或術(shù)中CT引導(dǎo)下定位提供支持[12]。

根據(jù)瘤巢與骨質(zhì)的關(guān)系分為皮質(zhì)骨型、松質(zhì)骨型、骨膜型和髓內(nèi)型四種類型[13]，本組中皮質(zhì)骨型9例，松質(zhì)骨型6例，骨膜型4例，髓內(nèi)型1例。

本組13例DR確診病例，經(jīng)手術(shù)證實(shí)其準(zhǔn)確性，更進(jìn)一步明確瘤巢是骨樣骨瘤的特征性征象，而16層CT對瘤巢的發(fā)現(xiàn)率更是100%。本組DR誤診的4例：①股骨頸部病灶未見明顯透亮瘤巢，周圍未見明顯硬化邊緣，病灶因位于股骨頸疝窩好發(fā)部位而誤診，但MSCT運(yùn)用容積數(shù)據(jù)將病灶薄層重建后，其內(nèi)未見液性密度，而是高密度影取代，結(jié)合患者病史，有夜間痛，服用水楊酸藥物能暫時緩解而確診骨樣骨瘤。②病灶在股骨中段的皮質(zhì)下可見瘤巢周圍明顯骨膜反應(yīng)，邊界模糊，硬化不明顯，DR誤診為感染性病變。MSCT薄層重建則清楚顯示增厚硬化的皮質(zhì)內(nèi)的瘤巢而確診（圖4）。如果瘤巢偏小被硬化遮蓋而不明顯，又是骨膜反應(yīng)明顯且有發(fā)熱的年輕人，則骨髓炎、尤文氏肉瘤、骨樣骨瘤合并感染都為可能的診斷，此時臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查也幫助不大，就容易誤診為其他疾病，因此用CT去尋找瘤巢對于骨樣骨瘤的診斷意義重大[14]。③髖臼病灶當(dāng)做軟骨下骨的囊變區(qū)，DR誤診為骨性關(guān)節(jié)炎。而CT發(fā)現(xiàn)該病灶可見明顯瘤巢，因骨質(zhì)重疊DR無法發(fā)現(xiàn)而誤診。而骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)面下囊變區(qū)周圍通常無明顯的硬化邊緣，同時多伴有軟骨的磨損，關(guān)節(jié)間隙變窄，通過CT及MRI可以鑒別。（4）DR未見明顯異常，患者疼痛較明顯，經(jīng)MSCT掃描并薄層重建后發(fā)現(xiàn)并通過術(shù)后病理確診。而DR上能確診的病例均因瘤巢不典型，在影像表現(xiàn)上與骨皮質(zhì)膿腫難以鑒別，但最終通過MSCT發(fā)現(xiàn)瘤巢而明確診斷（圖5）。骨皮質(zhì)膿腫由低度性病原菌如金黃色葡萄球菌或鏈球菌感染引起，當(dāng)其合并有死骨形成時，在DR上很難與骨樣骨瘤鑒別。但CT表現(xiàn)還是有一定差別，如骨樣骨瘤瘤巢中的鈣化通常位于中心且呈圓形或橢圓形，而骨皮質(zhì)膿腫中的死骨通常偏心于病灶一側(cè)，且形態(tài)多樣，可呈碎屑形、條形等。

因此，我們認(rèn)為，16層螺旋CT相對于常規(guī)DR對骨樣骨瘤有非常高的診斷價值。其采用容積掃描方式、亞毫米薄層重建及運(yùn)用合理的后處理技術(shù)顯示瘤巢是診斷的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2015-06-17）