王鑫 陳鵬 鄭貞蒼 黃丹紅

[摘要] 目的 觀察限制性液體復(fù)蘇對(duì)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)、內(nèi)環(huán)境指標(biāo)的影響，進(jìn)而評(píng)價(jià)其治療效果。 方法 選擇我院2012年1月～2014年12月救治的符合本研究入選標(biāo)準(zhǔn)的感染性休克患者108例，分為常規(guī)液體復(fù)蘇組和限制性液體復(fù)蘇組，各54例。兩組患者均進(jìn)行PICCO監(jiān)測(cè)。常規(guī)液體復(fù)蘇組給予積極液體復(fù)蘇，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）在70 mmHg左右；限制性液體復(fù)蘇組給予限制性液體復(fù)蘇，即當(dāng)MAP上升至50～60 mmHg時(shí)減慢輸液速度、限制補(bǔ)液量，維持MAP在50～60 mmHg。觀察并記錄兩組患者24 h的輸液量，復(fù)蘇開始時(shí)（0時(shí)）和復(fù)蘇24 h的APACHEII評(píng)分、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（HR、MAP、CVP、CO、CI、ITBVI、GEDVI 、EVLWI）、內(nèi)環(huán)境指標(biāo)（pH、PO2、PCO2、Na+、K+、乳酸、Hct）。 結(jié)果 ①限制性液體復(fù)蘇組輸液量為（6285.32±1224.84）mL，常規(guī)液體復(fù)蘇組輸液量為（7528.65±1463.36）mL，限制性液體復(fù)蘇組輸液量明顯低于常規(guī)液體復(fù)蘇組（P<0.05）。②兩組經(jīng)過治療24 h患者HR、血乳酸均明顯下降，MAP、CVP、ITBVI、GEDVI 、EVLWI、pH明顯升高；但限制性液體復(fù)蘇組比常規(guī)液體復(fù)蘇組HR、ITBVI、GEDVI 、EVLWI明顯降低（P<0.05），PO2、Hct均明顯升高（P<0.05）。 結(jié)論 限制性液體復(fù)蘇可以維持并改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減少對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響。

[關(guān)鍵詞] 感染性休克；血流動(dòng)力學(xué)；APACHE；血管外肺水腫

[中圖分類號(hào)] R631.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）28-0004-04

The effects of fluid resuscitation on patients with septic shock

WANG Xin CHEN Peng ZHENG Zhencang HUANG Danhong

Department of Emergency Medicine，Taizhou Enze Medical Center Luqiao Hospital，Taizhou 318050， China

[Abstract] Objective To observe and evaluate the effect of restrictive fluid resuscitation on the hemodynamics and the internal environment indexes in patients with septic shock. Methods 108 patients eligible for this study with septic shock in our hospital from January 2012 to December 2014 were selected and randomly divided into conventional fluid resuscitation group and restrictive fluid resuscitation group， with 54 cases in each group. Both groups were monitored with PICCO. Active fluid resuscitation was given in conventional fluid resuscitation group， and the average arterial pressure was maintained（MAP） about 70 mmHg； Limited fluid resuscitation was given in restrictive fluid resuscitation group， the rate of infusion was slowed down and the volume of fluid input，was limited to maintained the MAP between 50 mmHg and 60 mmHg when MAP rosed to 50-60 mmHg. Then the volume of fluid input in 24 h， APACHEII score， hemodynamics indexes（HR， MAP， CVP， CO， CI， ITBVI， GEDVI， EVLWI） and the internal environment indexes（pH， PO2， PCO2， Na+， K+， lac， Hct）were observed and recorded. Results ①The volume of fluid input in Restrictive fluid resuscitation group and in Conventional fluid resuscitation group was（6285.32±1224.84）mL and（7528.65±1463.36）mL，respectively， which was less in Restrictive fluid resuscitation group than in conventional fluid resuscitation group（P<0.05）. ②After 24 hours of treatment， the HR （heart rate） and blood lactate in both groups decreased significantly， MAP，CVP， ITBVI， GEDVI， EVLWI， pH increased significantly（P<0.05）； but HR， ITBVI， GEDVI， EVLWI were significantly lower in restrictive fluid resuscitation group than which in conventional fluid resuscitation group（P<0.05）， and PO2， Hct were significantly higher in restrictive fluid resuscitation group than which in conventional fluid resuscitation group（P<0.05）. Conclusion Restrictive fluid resuscitation can maintain and improve the patient's hemodynamic indexes， reduce the influence on internal environment.

[Key words] Septic shock； Hemodynamics； APACHE； Pulmonary edema

感染性休克（septic shock）是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征，是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的常見疾病，病情危重，其病死率和發(fā)病率均較高[1]。研究表明，在美國(guó)每年都有75萬的嚴(yán)重感染的病例發(fā)生，該病的病死率大概在20%～63%左右[2]。按照感染性休克和國(guó)際嚴(yán)重感染治療指南，對(duì)這些患者需要采取以早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療（early goal-directed therapy，EGDT）為基本手段的集束化治療[3]。通過早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療（EGDT）、積極增加全身氧輸送可以改善患者的結(jié)局[4]。近年來，脈搏指示連續(xù)心排出量（PICCO）監(jiān)測(cè)技術(shù)在臨床得到應(yīng)用，它對(duì)指導(dǎo)這類患者液體管理有幫助。最近諸多研究顯示[5-6]，早期大量液體復(fù)蘇有可能影響血液成份，并進(jìn)一步影響患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。為評(píng)價(jià)限制性液體復(fù)蘇對(duì)感染性休克的治療效果，本文選取我院ICU于2012年1月～2014年12月收治的108例感染性休克患者，通過常規(guī)液體復(fù)蘇和限制性液體復(fù)蘇對(duì)該類患者血流動(dòng)力學(xué)、內(nèi)環(huán)境指標(biāo)的影響，進(jìn)而評(píng)價(jià)限制性液體復(fù)蘇對(duì)感染性休克的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2012年1月～2014年12月收治的感染性休克患者108例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南[7]，其中肺部感染82例，腹部感染11例，泌尿系感染9例，導(dǎo)管相關(guān)性感染4例，皮膚感染2例。108例患者分為常規(guī)液體復(fù)蘇組和限制性液體復(fù)蘇組，常規(guī)液體復(fù)蘇組54例，男33例，女21例，年齡52～81歲，平均（58.4±7.7）歲，急性生理與慢性健康評(píng)分II（APACHE II）（17.32±3.64）分。限制性液體復(fù)蘇組54例，男35例，女19例，年齡46～82歲，平均（56.8±8.0）歲，APACHE II（16.76±4.35）分。兩組患者年齡、性別構(gòu)成和APACHE II評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

所有患者均給予心電監(jiān)護(hù)，抗生素、血管活性藥物治療、持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）。常規(guī)液體復(fù)蘇組給予積極液體復(fù)蘇，即早期給予足量、快速補(bǔ)液，維持MAP在70 mmHg左右；限制性液體復(fù)蘇組給予限制液體復(fù)蘇，即當(dāng)MAP上升至50～60 mmHg，減慢輸液速度，限制補(bǔ)液量，維持MAP在50～60 mmHg左右，同時(shí)保持呼吸道的通暢，必要時(shí)給予氣管插管，積極治療原發(fā)病。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組24 h輸液量，監(jiān)測(cè)復(fù)蘇開始時(shí)（0時(shí)）和復(fù)蘇24 h的APACHE II評(píng)分。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：HR、MAP、CVP、心輸出量（CO）、心指數(shù)（CI）、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVI）、全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）。內(nèi)環(huán)境指標(biāo)：pH、氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、Na+、K+、乳酸、Hct。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、APACHEⅡ評(píng)分、24 h輸液量比較

兩組患者24 h的輸液量比較，限制性液體復(fù)蘇組輸液量為（6285.32±1224.84）mL、常規(guī)液體復(fù)蘇組輸液量為（7528.65±1463.36）mL。限制性液體復(fù)蘇組輸液量明顯低于常規(guī)液體復(fù)蘇組（t=4.59，P<0.05），余比較P>0.05。見表1。

表1 兩組患者年齡、APACHEⅡ評(píng)分、24 h輸液量比較（x±s）

2.2 兩組復(fù)蘇開始時(shí)（0 h）和復(fù)蘇24 h的APACHEⅡ評(píng)分比較

兩組液體復(fù)蘇24 h的APACHEⅡ明顯下降（t=4.45、3.60，P<0.05），具組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組復(fù)蘇開始時(shí)（0 h）和復(fù)蘇24 h的APACHEⅡ評(píng)分比較（x±s）

2.3 兩組復(fù)蘇開始時(shí)（0 h）和復(fù)蘇24 h的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組復(fù)蘇24 h對(duì)比同組復(fù)蘇開始時(shí)的HR明顯下降（t=2.36、3.42，P<0.05），MAP、CVP、ITBVI、GEDVI、EVLWI明顯升高（t=2.92、3.11；3.39、3.70；2.77、3.18；3.74、4.12；3.72、4.33，P<0.05）。限制性液體復(fù)蘇24 h的HR、ITBVI、GEDVI、EVLWI比常規(guī)液體復(fù)蘇明顯降低（t=3.53、2.49、2.79、4.01，P<0.05）。見表3。

2.4 兩組復(fù)蘇開始時(shí)（0 h）和復(fù)蘇24 h的內(nèi)環(huán)境指標(biāo)比較

兩組復(fù)蘇24 h對(duì)比同組復(fù)蘇開始時(shí)pH明顯升高（t=3.51、3.73，P<0.05），血乳酸水平明顯下降（t值=2.78、2.91，P<0.05）；限制性液體復(fù)蘇24 h比常規(guī)液體復(fù)蘇24 h的PO2、Hct均明顯高（t值分別=3.63、4.27，P<0.05）。見表4。

3 討論

感染性休克（septic shock）是由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒癥綜合征（sepsis syndrome）伴休克。其臨床表現(xiàn)多種多樣，病情變化快，可出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征。感染性休克的病死率、發(fā)病率均很高[7]，其主要的原因是全身炎癥反應(yīng)綜合征引起有效血容量不足，微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織嚴(yán)重缺氧，乳酸大量堆積，加重炎癥反應(yīng)并引發(fā)惡性循環(huán)[8]。盡早、積極、充分的液體復(fù)蘇可快速恢復(fù)有效循環(huán)血容量，從而保證組織和器官的血流灌注，可阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展。然而，過多的液體易出現(xiàn)組織水腫、血液稀釋、凝血功能異常、氧合障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂等[3，9]。如何正確有效地進(jìn)行早期液體復(fù)蘇，對(duì)患者的預(yù)后、并發(fā)癥的發(fā)生率以及病死率有著重大的影響。

液體復(fù)蘇一直是休克治療的重要措施，容量復(fù)蘇在某種意義上也屬缺血再灌注過程，導(dǎo)致再灌注損傷。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明[10，11]，限制性液體復(fù)蘇既有效地改善了休克期組織器官的灌注和供氧，又不致血液過度稀釋，更能改善休克預(yù)后。PICCO能較精確、連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及血管外肺水的變化，是感染性休克復(fù)蘇過程中反映患者液體反應(yīng)性的較好指標(biāo)。臨床研究證明[12-14]，通過PICCO監(jiān)測(cè)患者的容量指標(biāo)、心排出量、肺水指數(shù)、心臟的前后負(fù)荷及器官水腫等方面，有助于評(píng)估患者容量復(fù)蘇效果。Lubrano等[15]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在上述多個(gè)反映容量的指標(biāo)中，EVLWI是反應(yīng)肺水腫的良好指標(biāo)，與住院時(shí)間及病死率有良好的相關(guān)性，是評(píng)估病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的臨床指標(biāo)之一。本研究中，限制性液體復(fù)蘇組患者經(jīng)過液體復(fù)蘇24 h，HR、血乳酸均顯著下降（P<0.05），而MAP、CVP、ITBVI、GEDVI 、EVLWI、pH則明顯升高（P<0.05），提示限制性液體復(fù)蘇可顯著改善感染性休克內(nèi)環(huán)境。限制性液體復(fù)蘇24 h，HR、ITBVI、GEDVI、EVLWI明顯降低（P<0.05），PO2、Hct均明顯升高（P<0.05），與文獻(xiàn)基本相符，提示限制性液體復(fù)蘇可降低過多液體復(fù)蘇導(dǎo)致的組織、器官水腫，改善氧合，減輕血液稀釋。值得一提的是，由于PICCO技術(shù)操作有一定的難度，對(duì)于一些經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)護(hù)人員來說是一個(gè)難題，所以需要加大對(duì)相關(guān)專業(yè)技能的培訓(xùn)[16]。

綜上所述，在對(duì)感染性休克患者積極液體復(fù)蘇的同時(shí)，我們應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境指標(biāo)，避免液體復(fù)蘇的不良后果。相對(duì)常規(guī)液體復(fù)蘇而言，限制性液體復(fù)蘇可以改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低肺水腫發(fā)生，有效減少血乳酸的生成，改善患者氧合，減少對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響，改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2015-03-30）