張偉等

【摘 要】 非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholicfattyliver disease，NAFLD）是指包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis，NASH）、肝纖維化和肝硬化的一組臨床病理綜合癥。單純性脂肪肝屬良性病變，是NAFLD相對靜止的狀態(tài)，NASH是NAFLD病情進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，20%以上的NASH可發(fā)展為肝硬化，是隱源性肝硬化的主要病因之一[1-3]，目前已成為廣受關(guān)注的肝病醫(yī)學(xué)難題。隨著抗脂肪肝藥物的深入研究，中西藥在干預(yù)NASH方面都有很大的進(jìn)步。筆者通過對近幾年發(fā)表的中藥防治大鼠NASH的實驗研究進(jìn)展做一綜述，為臨床形成更為合理有效的治法方藥提供理論及實驗研究基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】 非酒精性脂肪性肝炎；實驗研究；中藥；綜述

【中圖分類號】R2855 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）05-0036-03

NASH發(fā)病機(jī)理及其復(fù)雜，至今尚不明確。目前為大家所接受的NASH發(fā)病機(jī)制是所謂胰島素抵抗和氧應(yīng)急的“二次打擊學(xué)說” [4]，即脂肪酸和甘油三酯在肝臟沉積，引起單純性脂肪肝，形成第一次打擊，在此基礎(chǔ)上引起慢性氧應(yīng)急，造成肝細(xì)胞線粒體和肝細(xì)胞本身的持續(xù)損傷和炎癥，導(dǎo)致NASH的發(fā)生。預(yù)防NASH的發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是阻止形成肝損傷，現(xiàn)就中藥防治大鼠NASH的實驗研究進(jìn)展做一綜述。

1 改善胰島素抵抗

胰島素抵抗促使脂質(zhì)代謝紊亂和高脂血癥致肝細(xì)胞內(nèi)三酰甘油 （TG ）蓄積被認(rèn)為是NASH的重要致病因素。有研究表明瘦素是胰島素抵抗發(fā)生的一個獨立危險因素[5]，Yamauchi等[6]研究發(fā)現(xiàn)小鼠脂聯(lián)素表達(dá)下降與胰島素抵抗的相關(guān)性，脂聯(lián)素通過降低肥胖鼠肌肉和肝臟中甘油三酯的濃度，減輕胰島素的抵抗。李剛[7]通過對活血化痰方（丹參、海藻、澤瀉、山楂）與二甲雙胍在干預(yù)高脂飲食致NASH大鼠模型的對比中發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍組和活血化瘀高劑量組與正常組大鼠相比，血清中瘦素顯著降低（P<005）；血清中脂聯(lián)素水平顯著升高（P<005）；從實驗中可以看出瘦素、脂聯(lián)素等脂肪因子與NAFLD的發(fā)病密切相關(guān)，活血化痰方可能是通過降低血液中瘦素水平、提高血液中脂聯(lián)素水平，調(diào)節(jié)體內(nèi)脂質(zhì)代謝，從而起到防治NAFLD的療效。董柳[8]通過消膏轉(zhuǎn)濁方（大黃、山楂、藏紅花、虎杖、五味子組成）治療NASH大鼠模型，與羅格列酮組作對照發(fā)現(xiàn)，消膏轉(zhuǎn)濁方降低肝組織中的TNF-α（P<005），較為顯著降低瘦素（P<001）含量，減輕瘦素抵抗，降低胰島素抵抗，具有預(yù)防非酒精性脂肪肝炎向脂肪性肝纖維化轉(zhuǎn)變的作用。郭紅梅等[9]用芪茵顆粒和易善復(fù)做對照，觀察對高脂飲食致大鼠NASH模型的影響，發(fā)現(xiàn)兩組藥均可不同程度地降低 NASH 大鼠血清瘦素和胰島素抵抗指數(shù)，改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，具有良好的防治脂肪肝作用。

2 調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝

肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)特別是TG蓄積是NASH形成和進(jìn)展的基礎(chǔ)[10]。馮琴等[11]利用祛濕化瘀方（主要由茵陳、虎杖、姜黃等組成）作用于單純高脂飲食誘導(dǎo)建立的大鼠脂肪肝模型，發(fā)現(xiàn)祛濕化瘀方組可顯著改善肝組織病理變化，顯著降低肝組織TG和FFA（游離脂肪酸）含量（其均值分別為模型組的545%和725%），并顯著優(yōu)于對照藥物甘樂組。表明祛濕化瘀方有顯著的降低肝臟脂肪沉積、改善肝組織病理的作用。孫蓉[12]通過脂肝清顆粒（黃芪、生白術(shù)、葛根、枸杞子、澤瀉、土鱉蟲等藥組成）對高脂飲食致脂肪肝模型大鼠的影響的研究中發(fā)現(xiàn)，脂肝清顆粒降低脂肪肝大鼠的CHO和TG，又使肝內(nèi)TG和糖原（GN）顯著降低，可對脂肪肝大鼠肝臟脂肪變性、顆粒變性、纖維組織增生有明顯的改善作用，通過有效的降脂作用改善全身脂類代謝的紊亂狀態(tài)。裴強[13]等通過對清肝化痰活血方 （決明子、柴胡、陳皮、制半夏、郁金、赤芍等）和膽寧片作對照，干預(yù)高脂飲食致 NASH大鼠模型。結(jié)果提示：清肝化痰活血方能降低大鼠血脂水平、減輕肝臟脂質(zhì)沉積、改善肝組織病理變化、恢復(fù)肝功能，對脂肪肝有較好的預(yù)防作用。

3 抗脂質(zhì)過氧化

氧應(yīng)激被認(rèn)為是肝臟脂肪變發(fā)展為脂肪性肝炎的催化劑，氧應(yīng)激與脂質(zhì)過氧化損傷在脂肪肝的形成和發(fā)展過程中起重要作用，是脂肪肝受到第二次打擊進(jìn)一步發(fā)展的重要因素。趙文霞等[14]通過不同劑量赤芍對防治大鼠非酒精性脂肪肝模型進(jìn)行干預(yù)，和東寶肝泰對比研究結(jié)果顯示，赤芍及東寶肝泰均可顯著降低肝勻漿FFA、TG、MDA水平，肝功能損傷較輕，明顯優(yōu)于模型組（P<005）；病理結(jié)果也顯示肝組織脂變程度以赤芍組為輕，其中赤芍低劑量組優(yōu)于赤芍高劑量組，東寶肝泰組次之，模型組最重。揭示了降低MDA含量，改善肝脂質(zhì)代謝（主要是FFA、TG的降解）是各治療組抗脂肪肝的主要機(jī)制，并表明了赤芍在減輕體重、降低肝指數(shù)、保肝、減少肝脂質(zhì)沉積等方面有突出的優(yōu)勢。張永志等[15]通過消瘀化痰飲（澤瀉、制半夏、海藻、丹參、郁金、生大黃、生山楂、柴胡、決明子、生黃芪、炒白術(shù)）干預(yù)高脂飲食制作的脂肪肝大鼠模型，對比研究發(fā)現(xiàn)：高、低劑量消瘀化痰飲組和東寶甘泰組干預(yù)過的大鼠血清、肝組織SOD活性明顯升高及MDA的含量明顯降低；高、低劑量組在增強 SOD 活性和降低MDA 含量方面的作用明顯優(yōu)于對照組（P<005）。提示消瘀化痰飲可顯著提高大鼠SOD活性、降低MDA含量，能夠清除自由基，提高機(jī)體抗氧化能力，以達(dá)到治療脂肪肝的目的。劉興等[16]研究發(fā)現(xiàn)，銀杏葉提取物可使NASH 鼠肝組織MDA含量下降、SOD含量上升，減輕肝細(xì)胞損害，明顯改善肝功能。于洪波等[17]用復(fù)方中藥（包括西洋參、黃芪、澤瀉、山楂、白術(shù)、車前草、柴胡、丹參 ）治療高脂飲食致NASH大鼠，發(fā)現(xiàn)與模型組比較，復(fù)方中藥組肝組織SOD活性明顯升高、MDA含量顯著下降，血清腫瘤壞死因子TNFα水平明顯降低，同時PPAR表達(dá)明顯增強，提示該方可能是通過增強PPAR來抗脂質(zhì)過氧化和抑制炎癥反應(yīng)的，但需要進(jìn)一步證實。

4 調(diào)節(jié)細(xì)胞因子

脂肪細(xì)胞能分泌很多激素與細(xì)胞因子，細(xì)胞因子通過多種途徑參與NASH 的發(fā)生發(fā)展。劉曉紅等[18]利用復(fù)方中藥（益腎軟堅煎：夏枯草、海藻、何首烏、金錢草）作用于高脂飲食造成動物脂肪肝模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)益腎軟堅煎具有清除機(jī)體自由基、增強抗氧化能力的作用，并抑制CYP2E1的表達(dá)，對機(jī)體脂質(zhì)過氧化有一定的防護(hù)作用；益腎軟堅煎在抑制了肝CYP2E1表達(dá)的同時，也顯著降低了MDA的含量、提高了SOD的活力，促使氧化和抗氧化機(jī)制恢復(fù)平衡，防止生物膜脂質(zhì)過氧化損傷。戴寧等[19]以高脂飲食造成動物脂肪肝模型，發(fā)現(xiàn)CYP2E1表達(dá)與脂質(zhì)過氧化的終產(chǎn)物有顯著的正相關(guān)。劉慶生等[20]通過觀察理氣化痰祛瘀中藥復(fù)方對以高脂飼料誘導(dǎo)建立NASH大鼠模型的影響。結(jié)果：模型組大鼠肝組織脂肪變程度較正常組明顯升高（P<001）；應(yīng)用大、中、小劑量中藥治療后肝組織脂肪變程度較模型組明顯下降（P<001）；模型組大鼠肝組織中NF-κBp65、IκBα的陽性表達(dá)明顯高于正常組（P<001）；應(yīng)用大、中、小劑量中藥治療后大鼠肝組織中NF-κBp65表達(dá)較模型組明顯降低（P<005）。提示：理氣化痰祛瘀中藥能明顯改善高脂飲食誘導(dǎo)的大鼠肝組織脂肪變性，抑制大鼠肝組織NF-κBp65表達(dá)可能是其作用機(jī)制之一。嚴(yán)茂祥等[21]觀察山楂葉總黃酮對非酒精性脂肪性肝炎大鼠的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與模型組對比，TF-HL高、低劑量組和易善復(fù)組大鼠肝組織炎癥活動程度、肝組織TNF-α mRNA表達(dá)、血清和肝組織勻漿TNF-α、IL-8含量均較模型組大鼠顯著降低。結(jié)論：TF-HL可能通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，抑制TNF-α、IL-8等的分泌，保護(hù)肝組織，有效地防治NASH。

5 調(diào)控脂質(zhì)代謝相關(guān)脂蛋白、載脂蛋白、肝脂肪酶類的動態(tài)平衡

肝臟在脂蛋白代謝中居中心地位，是各種脂蛋白合成和降解的主要場所。血漿脂蛋白中的蛋白質(zhì)部分稱為載脂蛋白（Apo），不同的脂蛋白含不同的載脂蛋白，在肝臟脂質(zhì)分解代謝中起重要作用。脂蛋白脂肪酶（LPL）和肝脂肪酶（HL）是血循環(huán)中與內(nèi)源性TG代謝有關(guān)的二種關(guān)鍵酶：LPL為甘油三酯水解酶，由肝外細(xì)胞合成，分泌后附著于周圍組織毛細(xì)血管表面，尤其是脂肪組織，主要分解乳糜微粒CM和VLDL中的TG，并在脂蛋白之間轉(zhuǎn)移膽固醇、磷脂及載脂蛋白；HL由肝實質(zhì)細(xì)胞合成，僅存在于肝內(nèi)皮細(xì)胞表面，HL具有兩種生物功能，血液中HL能水解甘油三酯，是甘油三酯分解的限速酶；肝細(xì)胞膜上HL與細(xì)胞膜上的硫酸乙酞肝素多糖結(jié)合，在脂蛋白與肝細(xì)胞膜間起“橋梁”作用，有利于肝細(xì)胞攝取血中脂質(zhì)。此二酶活性降低，可以引起高脂血癥，與脂肪肝形成密切相關(guān)。馬曉燕等[22]通過觀察肝脂消顆粒劑對脂肪肝大鼠脂蛋白代謝相關(guān)酶活性影響的實驗研究，以東寶肝泰作對照，結(jié)果：肝脂消組能提高大鼠肝臟LPL、HL的活性，降血脂，減輕肝細(xì)胞脂肪變性，其作用均明顯優(yōu)于東寶肝泰（P<005）。唐春萍等[23]通過研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)脂靈的三個劑量組均能顯著降低飲食性高脂血癥模型大鼠血清中總膽固醇（Tc）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、ApoB的水平，并能顯著升高HDL-c、Ap0A I、LPL、HL水平。結(jié)論：調(diào)脂靈具有調(diào)節(jié)血脂代謝異常作用，從而有效防治NAFLD。曹志娟[24]通過高脂飲食建立脂肪肝大鼠模型，用痰瘀消膠囊進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示痰瘀消膠囊具有明顯降低高脂血癥大鼠血清載脂蛋白 B 含量、升高大鼠血清載脂蛋白 A、改善高脂血癥大鼠血流變、減輕肝臟脂質(zhì)沉積的作用。從而有利于調(diào)節(jié)脂代謝和血液循環(huán)功能狀態(tài)，防治由于血脂沉積血管、肝臟而帶來的并發(fā)癥。

6 調(diào)控線粒體功能

線粒體是生理狀態(tài)下脂肪酸氧化代謝的主要場所[24]。 NASH患者線粒體結(jié)構(gòu)及功能異常、呼吸鏈功能障礙，從而誘發(fā)更多的脂質(zhì)過氧化損傷。于紅艷[25]通過研究發(fā)現(xiàn)雙環(huán)醇對高脂飲食引起的急慢性實驗性脂肪肝均有顯著的保護(hù)作用，不僅可以降低血清轉(zhuǎn)氨酶的升高、抑制肝臟甘油三酯及膽固醇蓄積，還可顯著改善肝臟小泡性脂肪變、水樣變性及炎性損傷等病理改變。其機(jī)制是通過減輕脂質(zhì)過氧化，使GSH（谷胱甘肽）含量及SOD活性的代償性升高恢復(fù)至接近正常水平；減輕線粒體損傷，維持線粒體膜完整性和正常膜電位，恢復(fù)線粒體ATPase活性，增加MRCI和IV活性。

7 其它

楊欽河[26]用不同治法方藥治療脂肪肝大鼠模型，發(fā)現(xiàn)疏肝組、健脾組能顯著降低肝組織中的NF-κBp65表達(dá)、降低肝組織p38MAPK蛋白表達(dá)和磷酸化p38MAPK蛋白表達(dá) （P<001），表明疏肝方、健脾方能抑制NF-κBp65、p38MAPK蛋白及磷酸化p38MAPK蛋白表達(dá)，具有抗脂肪肝作用。

目前，臨床上用于治療脂肪肝的藥物很多，許多中藥防治 NASH也取得了一定的療效，無論是上面所提到的改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抗脂質(zhì)過氧化、調(diào)控脂質(zhì)代謝相關(guān)因子等方面，中醫(yī)藥通過祛除病因、積極治療原發(fā)病、堅持合理飲食與運動及藥物輔助治療方面都具有一定的優(yōu)勢，并且在實驗研究方面也有了一定的進(jìn)展，但是仍存在一些的不足：①造模方法與人類自然疾病過程仍有差距，不符合中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治觀點，在今后的研究中，應(yīng)致力于尋求建立病證結(jié)合的NASH 動物模型；②臨床報道多停留在個人經(jīng)驗總結(jié)，缺乏大規(guī)模、多中心的I期臨床研究報道；③缺乏自然恢復(fù)組對照，非藥物治療（如飲食、運動）在NAFLD 的臨床治療中意義重大，故藥物的實驗研究過程中，在給藥治療階段，應(yīng)設(shè)立自然恢復(fù)組加以對照，從而更好地明確藥物療效。臨床上仍缺乏防治NASH 的理想藥物，主要是因為在非酒精性脂肪肝治療方面應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治、整體觀念的優(yōu)勢，注意辨證、辨病相結(jié)合，嚴(yán)格診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)，將中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，不斷提高診治水平。用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法探究脂肪肝與上述各種病因關(guān)系，探討整體-器官-組織-細(xì)胞-基因內(nèi)在聯(lián)系，從而揭示脂肪肝的治法規(guī)律，為臨床形成更為合理有效的治法方藥提供理論及實驗研究基礎(chǔ)。希望在今后工作當(dāng)中，臨床和實驗研究應(yīng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究相結(jié)合，以研究結(jié)果指導(dǎo)臨床，充分發(fā)揮中醫(yī)藥對脂肪肝的預(yù)防和治療作用。

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（收稿日期：20141209）