葉青 周潔

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；袁燦興；不寐；加味甘麥大棗湯

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.04.030

中圖分類號(hào)：R256.23 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2015）04-0104-02

失眠以不能獲得正常睡眠為特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者工作和生活。失眠屬中醫(yī)“不得臥”“目不瞑”范疇。本院主任醫(yī)師袁燦興從事中醫(yī)臨床教學(xué)科研工作30年，以善于治療神經(jīng)系統(tǒng)疑難雜癥而聞名，尤其治療不寐積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨袁師臨證學(xué)習(xí)，受益匪淺，茲將袁師治療不寐經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 營衛(wèi)不和、心神不安為病機(jī)之本

營衛(wèi)之氣是睡眠交替的物質(zhì)基礎(chǔ)，衛(wèi)為陽氣，營屬陰血?！鹅`樞·大惑論》云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑?！薄鹅`樞·邪客》云：“衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰……行于陽不得入于陰，行于陽

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金青年基金（81302926）；上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃（ZYSNXD-CC-HPGC-JD-003）； 上海市教委高校優(yōu)秀青年項(xiàng)目（szy10046）

通訊作者：袁燦興，E-mail：ycanxing@hotmail.com

則陽氣盛……不得入于陰，陰虛故目不瞑。”《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》云：“其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！笨梢?，營衛(wèi)不和為不寐的基本病機(jī)?！毒霸廊珪氛J(rèn)為“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”，又“蓋心藏神，為陽氣之宅也，衛(wèi)主氣，司陽氣之化也。凡衛(wèi)氣入陰則靜，靜則寐，正以陽有所歸，是故神安而寐也”。袁師認(rèn)為，不寐全由心神所主，衛(wèi)氣入陰而寐的機(jī)理也在于陽有所歸，心神得安。

1.2 肝郁氣滯、痰瘀內(nèi)阻是病機(jī)之標(biāo)

正常的“寤”與“寐”是陰陽之氣自然有規(guī)律轉(zhuǎn)化的結(jié)果，是在氣機(jī)運(yùn)行正常的前提狀態(tài)下所產(chǎn)生的。而不寐患者有明顯的情緒特質(zhì)，過多或過激的情緒（焦慮、抑郁）會(huì)轉(zhuǎn)移成情志病的發(fā)生。情志病最主要的特點(diǎn)就是人體氣機(jī)運(yùn)動(dòng)紊亂，情志過極會(huì)消耗人體氣血，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，損傷臟腑。若由于各種病因?qū)е赂尾匮爸魇栊沟墓δ苁д{(diào)，則肝陰陽失調(diào)，失于條達(dá)，產(chǎn)生痰、瘀等病理產(chǎn)物，使神明受擾，魂無所藏，故發(fā)不寐?！毒霸廊珪芬鞏|皋語：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣?！迸Ｊ蟍2]認(rèn)為，肝氣郁結(jié)，失于疏泄條達(dá)，而致氣機(jī)不暢，氣血轉(zhuǎn)輸不利，情志不達(dá)，擾動(dòng)心神，肝魂不安，致心神不寧而不寐，且瘀阻脈絡(luò)，致瘀血不去，新血不生，血不能正常發(fā)揮其濡養(yǎng)功能，導(dǎo)致心失所養(yǎng)而失眠。張氏[3]認(rèn)為，頑固性失眠盡管病因多樣，但久病多有氣滯血瘀，郁久則既能化火上擾心神而導(dǎo)致心神不寧，又可使瘀血內(nèi)阻，絡(luò)脈閉塞，導(dǎo)致氣血不通，清竅失養(yǎng)，二者互為因果而致失眠難愈。袁師認(rèn)為，肝性條達(dá)，主疏泄而調(diào)情志，肝木充和，氣機(jī)條暢，才能氣血平和，情悅寐安。若情志波動(dòng)，失其常度，或暴受驚駭，惱怒悲哀，抑郁太過，所求不得，則肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，氣郁日久，可化火傷陰煉痰，或由氣及血致瘀，變生多端。

2 基本治法與方劑

甘麥大棗湯出自張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》，原方用于治療“婦人臟躁”。袁師認(rèn)為，甘麥大棗湯藥性平和，能解郁緩急、養(yǎng)心氣、益心陰、瀉心火、安心神，故自擬加味甘麥大棗湯治療不寐，療效顯著。

2.1 養(yǎng)心解郁以安神

加味甘麥大棗湯在治療不寐伴情志怫郁、心煩焦躁者，療效尤佳，這與加味甘麥大棗湯具有養(yǎng)心解郁作用有關(guān)。因此，除頑固性失眠者外，即使不用酸棗仁、首烏藤、珍珠母等安神之品，亦能奏效。而對(duì)于因郁而病者，則可合柴胡疏肝散等方加減，以加強(qiáng)疏肝解郁之力。

2.2 化痰定志以安神

加味甘麥大棗湯在治療不寐病證中很重要的一點(diǎn)是化痰定志以安神。正如王肯堂所云：“有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令不寐?！辈幻禄颊咴谒卟话矔r(shí)，常伴有亂夢(mèng)紛擾、醒后頭重目眩、胸脘痞滿、納呆惡心、舌苔白膩等一派痰濁內(nèi)阻之象。故臨證除用遠(yuǎn)志、石菖蒲等，還應(yīng)加天南星、枳實(shí)、竹茹、法半夏等化痰之品，或合用溫膽湯加減。還有一部分患者雖是鼾聲雷動(dòng)，卻自覺未能入睡，或醒后仍疲憊不堪。袁師認(rèn)為，鼾而不寐乃痰熱內(nèi)蘊(yùn)，肺氣不利，夾肝火上逆而致，治療時(shí)可加入清化痰熱之品，如七葉一枝花、黃芩等。

2.3 養(yǎng)血活血以安神

不寐病證不論病因如何，總致心神失養(yǎng)、神明不安。蓋心主血脈，主神志，而血液是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)?！鹅`樞·本神》有“心藏脈，脈舍神”，心血充盈，血脈運(yùn)行流暢，則心神充養(yǎng)，神明安寧。故可于方中加入丹參，取“一味丹參，功同四物”之義，以達(dá)養(yǎng)血活血、寧心安神之功。

總之，加味甘麥大棗湯治療不寐符合《內(nèi)經(jīng)》治療“目不瞑”原則：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪……陰陽立通，其臥立至。”

3 典型病例

患者，女，63歲，2013年2月2日初診?；颊呓?年睡眠差，每晚服用安眠藥物方可入睡，但顧慮藥物不良反應(yīng)，目前已停服安定，平時(shí)思潮起伏，多思多慮，心悸怔忡，時(shí)時(shí)口苦，苔薄膩，舌淡黯，脈細(xì)。辨證：肝氣郁結(jié)，心脾兩虛，心失所養(yǎng)，神明不安。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐。治法：疏肝解郁、養(yǎng)心安神。處方：炙甘草9 g，淮小麥30 g，大棗15 g，石菖蒲9 g，炙遠(yuǎn)志6 g，丹參30 g，柴胡12 g，郁金12 g，枳實(shí)12 g，竹茹6 g，炒酸棗仁20 g，首烏藤20 g，合歡皮15 g，麥冬15 g，五味子6 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2013年2月9日二診：服藥后患者心悸怔忡好轉(zhuǎn)，仍夜寐難安，能睡3～4 h，口苦，苔薄膩，舌淡黯，脈細(xì)。上方去首烏藤、合歡皮、麥冬、五味子，加黃連4.5 g、知母15 g、百合15 g、紫蘇梗12 g清心安神理氣，繼服7劑。

2013年2月16日三診：患者入睡較前好轉(zhuǎn)，能睡5～6 h，易醒，仍覺口苦，思慮較重，苔薄膩，舌淡黯，脈細(xì)。上方加龍膽、莪術(shù)各12 g瀉肝活血，繼服7劑。

2013年2月23日四診：每晚能睡6～7 h，入睡好轉(zhuǎn)，口微苦，舌淡，苔薄，脈細(xì)。守方繼服7劑，鞏固療效以收全功。

按：本案患者年逾花甲，近年夜寐不寧，多思，口苦，乃肝氣郁結(jié)于內(nèi)，疏泄失常，橫逆犯脾，故多思多慮；擾心則心神不寧、夜臥不安；氣郁日久化火，可見口苦諸癥。初診予柴胡疏肝散合甘麥大棗湯疏肝行氣、養(yǎng)心安神，陰陽調(diào)和，夜寐轉(zhuǎn)安。二診在原方基礎(chǔ)上加竹茹、知母清熱瀉火，百合、酸棗仁養(yǎng)心安神，紫蘇梗行氣，后投以龍膽、莪術(shù)，加強(qiáng)瀉肝化瘀之力，以鞏固療效。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王慶其，周國琪.黃帝內(nèi)經(jīng)專題研究[M].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2002：203-204.

[2] 牛永義.頑固性失眠的臨證治療體會(huì)[J].光明中醫(yī)，2008，23（7）：1017.

[3] 張繼明.從痰瘀論治失眠癥的體會(huì)[J].光明中醫(yī)，2010，25（1）：108- 109.

（收稿日期：2014-02-14；編輯：梅智勝）