羅思航+汪劍

【摘要】談允賢為明代著名女醫(yī)，其所著的《女醫(yī)雜言》是中國現(xiàn)存最早的幾部醫(yī)案之一。從中選取“不寐”一案，分析其臨證特色和學(xué)術(shù)思想源流。

【關(guān)鍵詞】 談允賢；女醫(yī)雜言；不寐；臨證特色

【中圖分類號】R249.21.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）16-0061-03

談允賢，明代天順至嘉靖年間女醫(yī)，是中國古代四大女醫(yī)之一。另外三位女醫(yī)分別為西漢義妁、晉代鮑姑（鮑潛光），宋代張小娘子。談氏所撰《女醫(yī)雜言》是四大女醫(yī)唯一傳世的著作，亦是中國現(xiàn)存最早的個人醫(yī)案之一。

查談氏在《女醫(yī)雜言》三十一則醫(yī)案治療過程中所體現(xiàn)的診法、治法、療效與預(yù)后，嘆其四診合參之謹(jǐn)慎、辨證審因之精準(zhǔn)、處方用藥之獨(dú)到。其中“不寐”一案正體現(xiàn)了談氏臨床辨治的三個特點(diǎn)。

原文：一富家老婦年六十九歲，患?xì)馓撎祷鹑共凰?，日中神思倦怠，諸藥不效，病及二年。右手寸關(guān)二部脈甚洪大，左手心脈大虛。詢其病原，乃因夫急癥而故，痛極哭傷，遂得此癥。某早晨用人參膏，日中用煎藥八物湯加干山藥、酸棗仁各一錢，辰砂五分，蒲黃三分，木通七分，遠(yuǎn)志一錢，水二鐘、姜三片煎服。晚用琥珀鎮(zhèn)心丸，至三更用清氣化痰丸，不三月其癥遂愈，后甚肥壯，壽至八十而終[1]。

按語：不寐，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的失眠病，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥。主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，在《內(nèi)經(jīng)》稱為“不得臥”、“目不瞑”。本案中老婦“全夜不睡”，屬于不寐重癥，患者因夫急癥而悲痛、哭泣流淚過度，而致傷津耗氣、心神不守，再加之右寸關(guān)脈洪大、左心脈虛大，為氣虛之象，當(dāng)辨證為氣虛痰火，治宜補(bǔ)氣養(yǎng)心、清熱化痰。談允賢在治療此病的過程中，運(yùn)用了丹溪治氣血痰火郁和東垣重脾胃的學(xué)術(shù)思想，也體現(xiàn)了其自身精湛的醫(yī)術(shù)。

1 長于脈診，推崇丹溪

談氏記述此案時，查此病人“全夜不睡”，而白天則神思倦怠，且兩年內(nèi)服諸多藥物皆未見效，談氏在問診中既了解了病人不寐的嚴(yán)重程度，和日間的伴隨癥狀，亦詳細(xì)詢問了患者的診治經(jīng)過?！兜は昼R》云：“眠者，常睡熟也。不得眠者，雖睡不熟，且安靜不煩也。臥者，欲睡著而復(fù)醒也。不得臥者，欲安臥而煩悶不能安也。”[2]此案雖未言及患者是否“煩悶不能安”，但因患者“患?xì)馓撎祷稹?，痰火擾心，至夜許有“煩悶”一證。

談氏診其脈象，右手寸關(guān)二部的脈象十分洪大，左手心部的脈象大而虛。晉代王叔和于《脈經(jīng)》中云：“肝心出左，脾肺出右，腎與命門，俱出尺部，魂魄谷神，皆見寸口?！盵3]此老婦人脾肺脈洪大，當(dāng)為痰火實(shí)證。而丹溪在《格致余論》中言：“脈，血之所為，屬陰。大，洪之別名，火之象，屬陽。其病得之于內(nèi)傷者，陰虛為陽所乘，故脈大當(dāng)作虛治之……女子久病，左脈充于右者，有胃氣也，病雖重可治。反此者，虛之甚也?！盵4]患者心脈虛大，右脈充于左脈，再加上病及二年，久病耗氣傷血，亦有虛甚之證?？梢娬勈显\脈，不僅診及寸關(guān)尺三部的差別，并通過左右手脈象所候臟腑的不同，判斷病人病變部位和虛實(shí)。

2 辨證準(zhǔn)確，重視脾胃

再問及患者得病原因，該婦人說明是因?yàn)樗恼煞蛲话l(fā)急癥而去世，致其傷心過度，悲哭不止才患此不寐之癥。《難經(jīng)》云：“憂愁思慮則傷心?！盵5]李東垣所撰《脾胃論》中亦云：“凡怒、忿、悲、思、恐、懼，皆損元?dú)?。夫陰火之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也。心脈者，神之舍，心君不寧，化而為火?！盵4]心之陰血耗傷，則生虛火，擾動心神則不寐。

憂思太過亦傷脾，一則脾能化生水谷精微，脾氣虛損，致氣血生化乏源，氣血俱虛，心失所養(yǎng)，則魂不守舍，但見不寐；二則脾主運(yùn)化水液，脾氣虛則水谷不化，津液不運(yùn)，釀濕生痰，日久化火，上擾心神，亦致不寐。所以李東垣在《脾胃論》中寫道：“善治斯疾（心君不寧）者，惟在調(diào)和脾胃，使心無凝滯?！盵4]再者，肺為氣之本，在志為悲，悲則氣消，東垣另一著作《脈訣指掌病式圖說》云：“凡悲則傷肺，故肺脈自虛。經(jīng)曰：悲則氣消。脈虛心火來乘，金氣自虛，故悲則淚下?！盵4]患者痛極哭傷，傷及肺氣，致使肺金不足，肺氣虛則日中神思倦怠，心之虛火乘襲肺金，心火妄動，心神不寧則全夜不睡。

肝主情志，五志過極，肝失調(diào)達(dá)，亦傷肝臟?！秲?nèi)經(jīng)》云：“因悲哀動中者，竭絕而失生。”[6]由于悲傷過度傷及肝之魂，使五臟六腑功能失調(diào)，氣血化生不足，精神衰竭，則見該老婦人神思倦怠。

談氏通過四診合參，尤其是精湛的脈診結(jié)合詳細(xì)的問診，知悉該婦人因橫遭變故而悲思過度，使肝心脾肺四臟俱傷，尤以心脾二臟為甚，當(dāng)辨為心神失養(yǎng)，痰火擾心之虛實(shí)夾雜證，且《內(nèi)經(jīng)》曰：“老人血?dú)馑ィ∪獠换?，營衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫共坏妹乱?。”[6]該患者年近七旬，更要注意其氣血衰憊的可能性和嚴(yán)重性。

3 順應(yīng)天時，因時論治

四診及辨證完成后，當(dāng)是對癥下藥，在談允賢后世醫(yī)家明代沈應(yīng)晹所著《明醫(yī)選要》的“不寐門”記載：“夫不寐有二種，有病后虛弱，及高年之人，陽衰不寐者；有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令人不寐者。治之之法，當(dāng)求其本，虛弱補(bǔ)之，痰則清之，因時之宜，無不愈矣?！盵7]該病人氣虛痰火兼有之，當(dāng)清補(bǔ)并施。談允賢在此案的診療中，不僅兼顧了虛實(shí)標(biāo)本，更突出體現(xiàn)了“因時論治”這一特點(diǎn)?！秲?nèi)經(jīng)》云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明。”[6]談允賢的這種治法，正是體現(xiàn)了醫(yī)者在治療疾病過程中，要順應(yīng)人體的正氣隨天時變化而消長的規(guī)律。

“朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧?！盵6]早晨是人體一身之氣開始升發(fā)之時，談氏順應(yīng)人氣生長的規(guī)律，令患者服用人參膏以助人體正氣的生長。在《丹溪纂要》中記載了人參膏的制法：“人參去蘆銼細(xì)，如煎常藥法，量水于銀石器內(nèi)，煎至一半，渣再煎兩度，去渣，遂以所煎汁，文武火熬稠而止，諸藥煎膏效此。”《千金翼方》云：“人參味甘，微寒，微溫，無毒。主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心，益智?！盵8]可見此方只人參一味藥，不僅能補(bǔ)益患者虛憊的肺脾之氣，還能安定心神助其睡眠。

“日中人氣長，長則勝邪，故安?！盵6]正午是人體在一天之中正氣最旺盛的時候，此時談氏令患者服用八物湯，補(bǔ)氣養(yǎng)血，助養(yǎng)陰陽二氣，才能克制痰火之邪，使病情穩(wěn)定。八物湯出自《丹溪方》，今《丹溪方》一書已不可考，但八物湯在下列談氏前代醫(yī)家所著的三部醫(yī)書中具有記載：宋代薛古愚所著《女科萬金方》記載其組方為山梔、肉桂、澤瀉、豬苓、熟地、丹皮、山茱萸、黑附子、麥門冬，主治腎元冷憊；另在宋代陳言所著《三因方》則記為桂心、當(dāng)歸、川芎、前胡、防風(fēng)、芍藥、炙甘草、茯苓，主治厥陰傷寒[9]。前二者之主治證候均與本案不符，唯元代王好古的《醫(yī)壘元戎》載其組方為四物湯加黃芪、甘草、茯苓、白術(shù)，功能益氣養(yǎng)血，與本案病證基本相符，可供參考。

“夕則人氣始衰，邪氣始生，故加。”[6]到了傍晚，人體正氣逐漸衰弱，病邪開始蔓延，導(dǎo)致疾病加重，此時談氏給病人服用出自《丹溪方》的琥珀鎮(zhèn)心丸?！兜は健方耠y考，而在《太平圣惠方》中記載有“安神鎮(zhèn)心琥珀丸”，由琥珀、真珠、牛黃、天竹黃、鐵粉、光明砂、金箔、銀箔、龍齒、膩粉、麝香、犀角、露蜂房、龍膽、川升麻、天門冬、鉤藤、茯神、菖蒲、遠(yuǎn)志、麥門冬、人參、白蘚皮、黃芩、蚱蟬、干蝎、甘草二十七味藥組成[10]，是否即為與本案所載的琥珀鎮(zhèn)心丸，有待考證?！侗静萁?jīng)集注》記載：“琥珀味甘，平，無毒。主安五臟，定魂魄?！辩昃哂墟?zhèn)靜的作用，能夠幫助患者安神定志，防止痰火擾亂心神。

“夜半人氣入臟，邪氣獨(dú)居于身，故甚也?！盵6]此老婦人本就氣虛，及至三更，人體正氣深入臟腑，更加不能抑制痰火之邪，于是上擾心神，導(dǎo)致病人全夜不睡。此時予以清氣化痰丸，旨在清火化痰。此方出自《丹溪摘玄方》，此書今已頗難考證，與談允賢同處嘉靖年間的龔信所著《古今醫(yī)鑒》也記載了此方，由二十二味藥組成，方中天南星、半夏、牙皂、陳皮、瓜蔞仁、白礬燥濕化痰，蘇子、枳實(shí)、萊菔子、香附、青皮行氣消痞，助前藥解郁化痰，神曲、麥芽、山楂、茯苓、白術(shù)、生姜健運(yùn)脾胃，助脾胃運(yùn)化水濕痰飲，黃連、黃芩、海粉、干葛清心火、除煩熱[11]。諸藥合為一清氣化痰丸，功能健脾益氣，清火化痰，治療該患者的氣虛痰火證，防止痰火擾心，助其夜間睡眠安穩(wěn)。

該老婦人按談氏所囑，服藥三月后不僅逐漸病愈，身體也甚肥壯，直至八十壽終，于當(dāng)時已算高壽之齡。李東垣在《脾胃論》中云：“脾胃俱旺，則能食而肥?！盵4]談氏不僅治好了患者的不寐之標(biāo)證，更在處方用藥中兼顧患者的脾胃之本，從本源上強(qiáng)健病人體質(zhì)，預(yù)防疾病再生。

4 小結(jié)

就此不寐一案，再縱觀《女醫(yī)雜言》所載其余三十則醫(yī)案，可以總結(jié)談允賢在臨證上辨證施治的特點(diǎn)，及其學(xué)術(shù)思想源流如下。

一是推崇丹溪學(xué)說。朱丹溪，金元四大家之一，后世評價丹溪多認(rèn)為其以“滋陰”見長，但其在雜病的臨床治療上亦發(fā)揮甚多，注重氣、血、痰、火、郁的辨證論治。在《女醫(yī)雜言》三十一則病案，數(shù)多方劑出自《丹溪方》，體現(xiàn)談氏在治療上運(yùn)用了丹溪先生以氣血痰火郁為綱論治的學(xué)術(shù)思想。

二是重視脾胃的調(diào)護(hù)?！杜t(yī)雜言》亦有多首方劑出自《東垣試效方》，談氏在治療上常用健脾益胃之品，體現(xiàn)了李東垣從脾胃論治的學(xué)術(shù)思想。

三是因談允賢所診病人皆為女性，女子多氣有余而血不足，《女醫(yī)雜言》所記載的女病人多見情志不調(diào)、肝郁氣滯的證候，談氏善用理氣補(bǔ)血藥治療女科病。

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（編輯：劉斌）