陳延慶

（南通市婦幼保健院內(nèi)科，江蘇226018）

多項研究表明心源性猝死、心肌梗死、腦卒中等心腦血管疾病均于清晨高發(fā)，清晨時段血壓變化與心腦血管風(fēng)險關(guān)系密切，血壓晨峰幅度異常增大會導(dǎo)致心腦血管風(fēng)險顯著增加[1-2]。清晨高血壓指在清晨覺醒時段血壓高于正常。根據(jù)2014清晨血壓管理的中國專家臨床指導(dǎo)建議[3]，清晨家庭血壓測量平均值≥135/85mmHg即可診斷清晨高血壓。清晨血壓是指清晨醒后1h內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測量結(jié)果或動態(tài)血壓記錄的起床后2h或早晨6：00-10：00間血壓。本研究選取2014年10月—2015年03月在我院內(nèi)科以及我院分部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的輕、中度高血壓病患者中符合清晨高血壓診斷標(biāo)準的72例患者，依據(jù)我國專家制定發(fā)布的血壓測量指南[4]以及家庭血壓監(jiān)測中國專家共識[5]，通過家庭自測血壓的方法，比較苯磺酸氨氯地平和厄貝沙坦控制清晨高血壓的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 72例患者高血壓診斷符合中國高血壓防治指南（2010版）。清晨高血壓診斷標(biāo)準為清晨覺醒后1h內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測量平均值≥135/85mmHg。其中男39例，女33例；年齡40～60歲，平均（50.2±8.1）歲；高血壓病程 1～5年，平均（3.4±2.1）年。排除標(biāo)準：繼發(fā)性高血壓、嚴重靶器官損害的高血壓病患者、嚴重心律失常、心功能不全、糖尿病、肝腎功能不全、哮喘、慢性阻塞性肺病、妊娠、嗜煙酒。入選患者近1～2周內(nèi)未接受降壓藥物治療。入選患者隨機分為兩組，各36例，分別給予苯磺酸氨氯地平和厄貝沙坦治療，兩組患者治療前清晨血壓值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、病程、高血壓家族史等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。入選患者在藥物治療前后均行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂檢查，并注意有無藥物不良反應(yīng)。

1.2 方法 苯磺酸氨氯地平組服用苯磺酸氨氯地平5mg，口服，每日1次；厄貝沙坦組服用厄貝沙坦150mg，口服，每日1次。兩組患者服藥時間均在每日覺醒測量清晨血壓后服藥，直至療程結(jié)束，療程共12周。療程中患者不服用其他降壓藥物。清晨血壓通過家庭血壓測量方式進行測量。入選患者從治療開始前1周起，清晨覺醒后1h內(nèi)、服藥前、早餐前，采用歐姆龍上臂式電子血壓計（型號：HEM-7112），坐位測量血壓3次，取其平均值作為當(dāng)日清晨血壓值。記錄患者治療開始前1周每天清晨血壓值，取其平均值作為治療前清晨血壓值；測量治療期最后1周每天清晨血壓值，取其平均值作為治療后清晨血壓值。比較治療前后清晨血壓值的變化以及對比兩種藥物控制清晨高血壓的療效差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（xˉ±s）表示，兩組治療前后比較采用配對樣本t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組治療前后的清晨血壓比較見表1，治療前兩組清晨血壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后清晨血壓均較治療前明顯下降（P<0.01）。治療后苯磺酸氨氯地平組清晨血壓明顯低于厄貝沙坦組（P<0.05），苯磺酸氨氯地平組清晨血壓下降幅度明顯大于厄貝沙坦組（P<0.01）。

表 1 兩組治療前后的清晨血壓比較（xˉ±s，mmHg)

3 討 論

近年來，隨著人們對血壓晝夜節(jié)律與心腦血管疾病關(guān)系的認識不斷加深，專家學(xué)者提出關(guān)注清晨高血壓[6]，減少清晨高血壓引發(fā)的心源性猝死、心肌梗死、腦卒中等心腦血管疾病。血壓晝夜波動一般認為受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，受到諸多神經(jīng)體液因素（交感神經(jīng)、腎素血管緊張素、腎上腺皮質(zhì)激素）的影響，從而與機體生理節(jié)律相協(xié)調(diào)。在正常生理狀態(tài)下，人體血壓24小時波動有一定規(guī)律，總體反映出白晝升高、夜間降低的趨勢。但是臨床上有部分高血壓患者清晨血壓驟然上升，形成清晨血壓波濤（morning blood pressure surge，MBPS）[7]。清晨血壓升高的主要原因為覺醒后交感神經(jīng)活性增強，血漿兒茶酚胺、腎素血管緊張素、醛固酮分泌增多，心率加快，心排血量增加。

高血壓管理趨勢是簡化診療流程，強化血壓管理，核心目標(biāo)是平穩(wěn)控制24小時血壓，降低心腦血管事件。有效控制清晨血壓是提高整體血壓管理水平的杠桿點。本實驗采取家庭測量血壓的方式來監(jiān)測清晨血壓，便于了解患者日常生活常態(tài)下的血壓水平，避免白大衣效應(yīng)，提高依從性，與動態(tài)血壓監(jiān)測相比，成本更低，監(jiān)測更方便，在社區(qū)高血壓患者中更易于推廣應(yīng)用。同時在整個療程中貫穿診室血壓測量以監(jiān)測血壓控制情況、藥物療效并指導(dǎo)調(diào)整藥物劑量。與診室血壓相比，家庭測量血壓可以更好地預(yù)測高血壓誘導(dǎo)的靶器官損害，對多項前瞻性研究的薈萃分析顯示：家庭自測血壓在預(yù)測心血管發(fā)病率和死亡率方面明顯好于診室血壓測量。針對動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測的研究顯示：家庭自測血壓在預(yù)測器官損害方面的價值與動態(tài)血壓相同。2013ESC/ESH高血壓指南推出：家庭自測血壓和動態(tài)監(jiān)測血壓比診室血壓具有更好的預(yù)測價值。

本實驗選取苯磺酸氨氯地平和厄貝沙坦作為實驗用藥，這兩種藥物不良反應(yīng)輕微，對糖代謝、脂代謝、肝腎功能均無不良影響；每日服用1次，服藥依從性高，在高血壓患者中應(yīng)用極為普遍。苯磺酸氨氯地平為鈣離子拮抗劑，阻滯心肌和血管平滑肌細胞外鈣離子經(jīng)細胞膜的鈣離子通道（慢通道）進入細胞，直接舒張血管平滑肌，擴張外周小動脈，使外周阻力（后負荷）降低，擴張冠狀動脈尤為明顯，能解除冠狀動脈痙攣，具有抗高血壓和緩解心絞痛的作用。苯磺酸氨氯地平口服吸收良好，且不受攝入食物的影響，給藥后6～12h血藥濃度達至高峰，絕對生物利用度為64%～80%，終末消除半衰期為35～50h，每日1次，連續(xù)給藥7～8d后血藥濃度達至穩(wěn)態(tài)。厄貝沙坦為血管緊張素Ⅱ（AngiotensinⅡ，AngⅡ）受體抑制劑，能抑制AngⅠ轉(zhuǎn)化為AngⅡ，能特異性地拮抗血管緊張素轉(zhuǎn)換酶1受體（AT1），對AT1的拮抗作用大于AT2 8500倍，通過選擇性地阻斷AngⅡ與AT1受體的結(jié)合，抑制血管收縮和醛固酮的釋放，產(chǎn)生降壓作用。厄貝沙坦口服后能迅速吸收，生物利用度為60%～80%，不受食物的影響。血漿達峰時間為1～1.5h，消除半衰期為11～15h。3d內(nèi)達穩(wěn)態(tài)。

本次實驗過程中，患者家庭自測清晨血壓的同時監(jiān)測診室血壓，并根據(jù)血壓值調(diào)整藥物劑量積極控制血壓，實驗結(jié)果顯示：苯磺酸氨氯地平組與厄貝沙坦組清晨血壓均明顯下降，但苯磺酸氨氯地平組清晨血壓下降幅度明顯大于厄貝沙坦組。研究結(jié)果表明：苯磺酸氨氯地平與厄貝沙坦均能有效控制清晨高血壓，苯磺酸氨氯地平控制清晨高血壓的療效優(yōu)于厄貝沙坦。既往國內(nèi)有相關(guān)實驗[8]結(jié)果顯示苯磺酸氨氯地平和纈沙坦均為安全有效的長效降壓藥，但在控制清晨高血壓方面苯磺酸氨氯地平優(yōu)于纈沙坦。國外相關(guān)研究[9]也發(fā)現(xiàn)苯磺酸氨氯地平比纈沙坦降低清晨高血壓的幅度更大。專家學(xué)者提出干預(yù)清晨高血壓的方法之一即選擇長效降壓制劑[6]。不同降壓藥物的半衰期和降壓療效維持時間不同。在控制清晨高血壓方面苯磺酸氨氯地平優(yōu)于纈沙坦或者厄貝沙坦的原因可能在于苯磺酸氨氯地平的半衰期和降壓療效維持時間長于纈沙坦或者厄貝沙坦，因此控制清晨高血壓的療效更好，更能平穩(wěn)控制24小時血壓。這兩種藥物在控制清晨高血壓方面的優(yōu)劣仍需增加樣本量進一步觀察。

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