施建生

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇226001）

神經(jīng)內(nèi)科研究生門診臨床技能的培養(yǎng)方法探討

施建生

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇226001）

門診教學(xué)是神經(jīng)內(nèi)科研究生臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié),由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的復(fù)雜多變性,研究生門診臨床技能的培養(yǎng)成為教學(xué)中的一大課題。通過門診臨床教學(xué)的實(shí)踐,分析神經(jīng)內(nèi)科門診疾病的復(fù)雜性和特殊性,從而探討神經(jīng)內(nèi)科研究生門診臨床技能的培養(yǎng)方法。

神經(jīng)內(nèi)科；研究生教學(xué)；門診臨床技能

門診教學(xué)是神經(jīng)內(nèi)科研究生臨床教學(xué)的重要組成部分，目前神經(jīng)內(nèi)科研究生教學(xué)中存在研究生過于注重病房實(shí)習(xí)，專注于病歷書寫，診治常見的腦血管病、周圍神經(jīng)病等住院治療疾?。灰恍┏Ｒ姴?、少見病、癲癇、遺傳病等疾病只有在門診才較為普遍，但研究生很少到門診見習(xí)；對(duì)門診患者的診治易被忽視，部分研究生在門診只是替導(dǎo)師寫處方、開輔助檢查單，而不注重學(xué)習(xí)導(dǎo)師診治思維的精髓?，F(xiàn)就提高神經(jīng)內(nèi)科研究生門診臨床技能的培養(yǎng)做一探討。

1 神經(jīng)內(nèi)科門診的復(fù)雜性和特殊性

1.1 神經(jīng)內(nèi)科門診的復(fù)雜性 神經(jīng)病學(xué)專業(yè)性強(qiáng),內(nèi)容繁多，理論深?yuàn)W，抽象和立體思維要求高，神經(jīng)內(nèi)科所涉及的疾病病情復(fù)雜、病種多樣，相對(duì)與其他內(nèi)科疾病而言，是內(nèi)科中最為復(fù)雜的一門學(xué)科，認(rèn)識(shí)并掌握神經(jīng)科疾病對(duì)研究生來講有一定的難度和較高的挑戰(zhàn)[1]。神經(jīng)內(nèi)科門診就診患者約1/3為功能性病變，具有焦慮、憂郁、恐懼、躁狂、失眠等癥狀。這些患者多由精神科就診后再到綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診，病程長、服用藥物種類多、且依從性差、甚至認(rèn)為自己久病成良醫(yī)。神經(jīng)內(nèi)科70%的患者在門診就診，可涉及神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、精神病學(xué)、心理學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域。與其他系統(tǒng)疾病相互交叉，許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病是由其他疾病引起的；神經(jīng)系統(tǒng)疾病也可能以其他系統(tǒng)的癥狀作為主訴；心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的疾病均可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?？此粕窠?jīng)內(nèi)科癥狀，實(shí)為其他學(xué)科病變，如：老年人突發(fā)惡心頭痛，除腦血管病以外可能由耳鼻咽喉科、眼科及心血管病變引起；若不能及時(shí)正確診斷，容易延誤治療，甚至引起醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故；老年人青光眼可引起突發(fā)性劇烈頭痛嘔吐，患者首先到神經(jīng)內(nèi)科門診就診，容易漏診、誤診，必須提高研究生的鑒別診斷能力，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理甚至可能引起失明等嚴(yán)重后果。

1.2 神經(jīng)內(nèi)科門診特殊性 （1）患者的特殊性：①神經(jīng)內(nèi)科不乏疑難雜癥，很多患者在當(dāng)?shù)匾呀?jīng)治療一段時(shí)間，病情無變化甚至惡化或反復(fù)就診；②許多患者就診于各家醫(yī)院，對(duì)自己疾病的診斷和治療、藥物的適應(yīng)證、不良反應(yīng)都有所了解，有時(shí)會(huì)提出比較專業(yè)性的問題；③神經(jīng)內(nèi)科病種覆蓋面廣，有些是遺傳性疾病，有些疾病雖能診斷但不能根治。患者情緒低落，期望值高，容易產(chǎn)生負(fù)面情緒，從而不能很好地配合治療。因此，神經(jīng)內(nèi)科研究生需要具備熟練的溝通技巧和靈活的應(yīng)變能力以及精湛的專業(yè)技術(shù)。（2）診斷的特殊性：神經(jīng)系統(tǒng)疾病有定位診斷和定性診斷。詳盡的病史采集和細(xì)致的體格檢查對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷極為重要。若病史資料收集不完整，體格檢查不細(xì)致，神經(jīng)解剖知識(shí)掌握不夠，就會(huì)遺漏重要的診斷依據(jù)，影響疾病的診斷，導(dǎo)致誤診[2]。

2 提高神經(jīng)內(nèi)科研究生門診臨床技能的方法

2.1 提高臨床帶教意識(shí) 神經(jīng)內(nèi)科門診患者眾多，病種繁雜多樣，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，診療工作繁重,尤其是臨床教學(xué)需要投入大量的精力，需要注意帶教意識(shí)的培養(yǎng)和帶教老師的選拔。帶教老師要樂于奉獻(xiàn)，尤其注重對(duì)少見病種和典型病例進(jìn)行剖析，提高學(xué)生掌握疾病相關(guān)知識(shí)和分析疾病的能力，從而能夠熟練應(yīng)對(duì)突發(fā)性事件，同時(shí)注重學(xué)生醫(yī)德的培養(yǎng)。

2.2 注重進(jìn)行崗前培訓(xùn) 在研究生進(jìn)入門診工作前，向其介紹門診規(guī)章制度、目前的醫(yī)療環(huán)境、與患

者及家屬的溝通技巧等相關(guān)內(nèi)容，使研究生增強(qiáng)紀(jì)律性、樹立正確的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，因此崗前培訓(xùn)十分重要。由于神經(jīng)內(nèi)科病患自身情況各不相同，門診醫(yī)師要因人而異，對(duì)癥治療。隨著醫(yī)療科技和水平的不斷提高，醫(yī)師可以借助影像學(xué)、生化學(xué)等不同的輔助檢查手段，選擇最經(jīng)濟(jì)且符合患者實(shí)際情況的診療方法來達(dá)到較好的治療效果。

2.3 扎實(shí)打好理論基礎(chǔ) 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)是臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)，研究生在門診工作之前已經(jīng)在病區(qū)學(xué)習(xí)工作了較長時(shí)間，對(duì)腦炎、脊髓病變、腦血管病、周圍神經(jīng)病等疾病已經(jīng)有了初步的了解和認(rèn)知。但這些都是在帶教老師或?qū)煹膸ьI(lǐng)指導(dǎo)下進(jìn)行的，而到門診后則需要獨(dú)立診治，因此必須理論功底扎實(shí)才可以自如應(yīng)對(duì)門診臨床診療實(shí)踐。有70%的門診疾病在病區(qū)很少見到，所以需要對(duì)這些疾病的理論知識(shí)和診斷方法進(jìn)行系統(tǒng)全面的學(xué)習(xí)了解，否則很難在門診開展工作，容易漏診或誤診。因此臨床教師和基礎(chǔ)教研室的教師，在教學(xué)計(jì)劃的安排中要加強(qiáng)溝通，制定嚴(yán)密的培養(yǎng)計(jì)劃并借閱神經(jīng)病學(xué)系統(tǒng)全面的工具書作為參考[3]。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)體檢示范 門診工作中除了理論學(xué)習(xí)、崗前培訓(xùn)外還要進(jìn)行規(guī)范的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查示范，使學(xué)生掌握正確規(guī)范的體格檢查手法及臨床意義。只有查出準(zhǔn)確的臨床體征才能進(jìn)行準(zhǔn)確的定位診斷，結(jié)合其他臨床表現(xiàn)做出定性診斷、鑒別診斷和治療。例如：對(duì)于一個(gè)下肢無力麻木的患者就要進(jìn)行認(rèn)真的體格檢查，定位診斷，采用CT還是MRI？是檢查腰椎胸椎還是頸椎？若定位錯(cuò)誤易漏診，且浪費(fèi)治療經(jīng)費(fèi)，延誤病情甚至導(dǎo)致不良后果。

2.5 輔助檢查選擇示范 帶教老師要結(jié)合具體的病例講解如何根據(jù)患者的癥狀、體征選擇合適的輔助檢查，并培養(yǎng)正確分析輔助檢查結(jié)果的能力。熟悉正?；?yàn)結(jié)果，向?qū)W生講解正常X線片、CT、MRI等影像表現(xiàn)，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)具體病例典型異常結(jié)構(gòu)的閱片能力。掌握腦電圖、腦脊液檢查的臨床意義，使學(xué)生能結(jié)合詳細(xì)的病史、體征、化驗(yàn)檢查及影像學(xué)資料，進(jìn)行正確的門診疾病診斷[4]。

2.6 導(dǎo)師帶教示范教學(xué) 導(dǎo)師或帶教老師大多有豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、臨床經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的溝通技巧。研究生在門診應(yīng)觀摩導(dǎo)師詢問病史、體格檢查、輔助檢查的選擇和診治患者的全過程，從而掌握診治患者的基本流程和操作方法。導(dǎo)師也可通過對(duì)具體患者或典型病例的介紹分析，讓學(xué)生對(duì)常見病、少見病、罕見病有一定認(rèn)知了解，繼而培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\療思維，有效的醫(yī)患溝通能力，提高診療水平。指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行病史采集、細(xì)致體格檢查，包括全身的體檢和神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查。對(duì)獲得的臨床資料進(jìn)行整理、匯總、分析，從而進(jìn)行定位定性診斷，對(duì)于確診的病例要進(jìn)行準(zhǔn)確合理的處理，診斷未明或療效不佳者在適當(dāng)處理的同時(shí)，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

2.7 培養(yǎng)醫(yī)患溝通技巧 門診患者往往候診時(shí)間較長，就診心理迫切，就診時(shí)情緒大多比較急躁。研究生要具備救死扶傷的理念；尊重愛護(hù)患者，安撫患者情緒，這樣才能贏得患者及其家屬的信賴。在此基礎(chǔ)之上與患者進(jìn)行有效溝通，了解疾病的詳細(xì)發(fā)展過程，從而獲取該患者病情的一手資料，有助于疾病的有效診治[1]。

2.8 拓寬相關(guān)學(xué)科認(rèn)知 加強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科研究生對(duì)其他相關(guān)學(xué)科疾病的初步認(rèn)識(shí)，掌握最典型的疾病特征以便日后更好的分析病情，做好鑒別診斷，提高診療工作效率。要求研究生掌握精神病學(xué)、眼科學(xué)、心理學(xué)、五官科、口腔科、內(nèi)科系統(tǒng)疾病對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有影響的相關(guān)知識(shí)。

目前神經(jīng)內(nèi)科門診臨床能力的訓(xùn)練是研究生培養(yǎng)的薄弱環(huán)節(jié)之一。在神經(jīng)內(nèi)科門診疾病復(fù)雜多變的大背景下，研究生要建立正確診治疾病的思維，具備良好的臨床技能，樹立正確的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。認(rèn)真研究如何提高研究生的應(yīng)變能力、反應(yīng)能力等綜合實(shí)力，注重提升神經(jīng)內(nèi)科研究生門診臨床能力的訓(xùn)練是現(xiàn)階段必不可少的重要工作。

[1]樊興娟，史加海.神經(jīng)內(nèi)科碩士研究生的教學(xué)培養(yǎng)研究［J］.科技視界，2013，（25）：71.

[2]王文昭，張?jiān)⒕?，趙忠新，等.談神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中的創(chuàng)造性思維培養(yǎng)［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，14（6）：467.

[3]Gijbel DF，Van DP.Effects of problem-based learning:a meta-analysis from the angel of assessment［J］.Rev Edu Res，2005，75（1）：27-67.

[4]齊中華，梁戰(zhàn)華.淺談神經(jīng)內(nèi)科研究生急診臨床技能的培養(yǎng)［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（3）：485，495.

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