張亞林 潘康濤 劉鍵斌 梁倩君

（東莞市社會(huì)保障局 東莞 523007）

東莞分級(jí)診療注重?；緩?qiáng)基層

張亞林 潘康濤 劉鍵斌 梁倩君

（東莞市社會(huì)保障局 東莞 523007）

東莞市在構(gòu)建分級(jí)診療制度中，以“?；尽?qiáng)基層”為目標(biāo)，重點(diǎn)完善分級(jí)診療服務(wù)體系，提升社區(qū)綜合服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生與醫(yī)療保障事業(yè)的可持續(xù)協(xié)同發(fā)展。

分級(jí)診療；門診統(tǒng)籌；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；基層首診

從2008年起，東莞市建立醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度，社會(huì)保險(xiǎn)部門以此為基礎(chǔ)，積極參與分級(jí)診療制度建設(shè)，發(fā)揮社保待遇支付政策、付費(fèi)制度等在共建分級(jí)診療、實(shí)現(xiàn)“?；?、強(qiáng)基層”中的杠桿作用。

1 基層機(jī)構(gòu)及門診統(tǒng)籌概況

2008年，東莞市正式建立覆蓋機(jī)關(guān)和企事業(yè)單位職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)保制度。同時(shí)，作為市政府為群眾辦的“十件實(shí)事”之一，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系與社區(qū)門診統(tǒng)籌制度，于當(dāng)年10月設(shè)立了326個(gè)“政府辦、政府管”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），實(shí)行收支兩條線、定編定崗不定人的人員管理以及基本藥物零差率的價(jià)格體系，開(kāi)展“六位一體”的公共衛(wèi)生服務(wù)。

門診統(tǒng)籌參保范圍包括全市職工及城鄉(xiāng)居民。截至2015年6月，門診統(tǒng)籌參保人員580萬(wàn)人。繳費(fèi)費(fèi)率為1%，以上年度全市職工月平均工資為基數(shù)，按月繳納。參保人員在選定的門診就醫(yī)點(diǎn)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)，按70%核付待遇，不設(shè)起付線和封頂線。病情需要的，可轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷比例相應(yīng)下調(diào)20%或35%。

2 主要做法

2.1 完善分級(jí)診療服務(wù)體系

明確性質(zhì)。東莞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行“政府辦、政府管”的管理模式，是財(cái)政全額撥款的公益性一類事業(yè)單位，隸屬于政府，衛(wèi)生部門進(jìn)行行業(yè)監(jiān)管和業(yè)務(wù)指導(dǎo)；實(shí)行“預(yù)算管理、專賬核算、?？顚Ｓ谩钡氖罩蓷l線財(cái)務(wù)管理制度，由財(cái)政部門牽頭組織實(shí)施，經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算管理，業(yè)務(wù)收入全額上繳財(cái)政專戶。

科學(xué)規(guī)劃。在機(jī)構(gòu)的規(guī)劃布點(diǎn)方面，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和社會(huì)發(fā)展總體規(guī)劃，建設(shè)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)城鄉(xiāng)一體化管理、中心與站一體化管理，機(jī)構(gòu)的規(guī)劃設(shè)置主要考慮參保人分布，通過(guò)整合優(yōu)化現(xiàn)有衛(wèi)生資源，新建一批、收編一批、轉(zhuǎn)型一批，構(gòu)建基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)。

運(yùn)行保障。引入醫(yī)保門診統(tǒng)籌，實(shí)施社區(qū)首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診。面向全市群眾開(kāi)展基本醫(yī)療、疾病預(yù)防、婦幼保健、慢性病管理、健康教育和中醫(yī)中藥等“六位一體”的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

人才保障。按照“定編、定崗、不定人”的原則，人社部門牽頭制定科學(xué)的人事管理機(jī)制，合理設(shè)定崗位、編制，但人員不入編，實(shí)行績(jī)效考核和雙向選擇，保持機(jī)構(gòu)活力。

2008年，市政府共安排預(yù)算資金5.8億元用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，以后每年財(cái)政投入運(yùn)行經(jīng)費(fèi)約在2億元-3億元。通過(guò)全市多個(gè)部門的協(xié)同努力，搭建了一個(gè)密實(shí)的基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)。

2.2 夯實(shí)?；镜幕A(chǔ)

東莞社區(qū)門診統(tǒng)籌制度的核心是社區(qū)首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診，并以此為基礎(chǔ)建立具有東莞特色的家庭醫(yī)生制度。門診統(tǒng)籌社區(qū)首診制，堅(jiān)持人性化，所有參保人員按照工作或生活居住地，以就近原則，選定一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為其首診就醫(yī)點(diǎn)。允許在工作地和居住地各選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為門診首診就醫(yī)點(diǎn)，這一做法既考慮了參保人兩點(diǎn)就醫(yī)的需要，又堅(jiān)持了社區(qū)門診首診制度。

為滿足參保人員慢病用藥需求，對(duì)基本藥物的應(yīng)用作了因地制宜的調(diào)整：在堅(jiān)持基本醫(yī)療原則基礎(chǔ)上，增補(bǔ)治療高血壓、糖尿病等慢性病的社區(qū)門診用藥，將其納入社區(qū)門診統(tǒng)籌用藥范圍，進(jìn)一步滿足參保人員社區(qū)門診用藥需求。經(jīng)過(guò)多次增補(bǔ)，目前東莞納入社區(qū)門診用藥范圍的基本藥物達(dá)1483種，能較好地滿足參保人員的社區(qū)門診用藥需要。

2014年社區(qū)門診統(tǒng)籌就診人次1819萬(wàn)，其中首診就醫(yī)點(diǎn)就診人次1325萬(wàn)，就診率3.1次/人·年，參保人員逐漸接受了家門口的就醫(yī)模式；參保人次均醫(yī)療費(fèi)用分別為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)62元，一級(jí)醫(yī)院214元，二級(jí)醫(yī)院227元，三級(jí)醫(yī)院365元。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌實(shí)際支付比例達(dá)到65%。

2.3 醫(yī)保支付助力強(qiáng)基層

社保部門與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭付費(fèi)方式，服務(wù)包涵蓋了社區(qū)門診費(fèi)用以及轉(zhuǎn)診門診費(fèi)用兩部分，“節(jié)約激勵(lì)、超支不補(bǔ)”。社保與財(cái)政共同制定付費(fèi)辦法和激勵(lì)規(guī)則，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在保證參保人合理基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上，按人頭付費(fèi)總額有結(jié)余時(shí)，可從中得到部分償付金額，用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員待遇提升和新增醫(yī)療設(shè)備等。針對(duì)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院的費(fèi)用難以控制的問(wèn)題，2014年起對(duì)醫(yī)院接收門診轉(zhuǎn)診費(fèi)用也實(shí)行總額控制，超支不補(bǔ)。

激勵(lì)性按人頭付費(fèi)方式，除有效降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)外，對(duì)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力起到直接推動(dòng)作用。一是激發(fā)了機(jī)構(gòu)的控費(fèi)積極性，不僅嚴(yán)格控制本身費(fèi)用增長(zhǎng)，還積極參與對(duì)轉(zhuǎn)診至醫(yī)院的費(fèi)用控制；二是在此機(jī)制下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)更注重疾病的預(yù)防，主動(dòng)開(kāi)展慢性病管理、預(yù)防保健、健康宣教等公共服務(wù)，建立穩(wěn)定和諧的醫(yī)患關(guān)系；三是利用社保的節(jié)約激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)對(duì)機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備的完善，對(duì)工作人員進(jìn)行激勵(lì)，強(qiáng)化人員隊(duì)伍建設(shè)。

經(jīng)過(guò)多年努力，醫(yī)?；鹳Y源在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配置，正朝著“強(qiáng)基層”的方向轉(zhuǎn)變，醫(yī)保付費(fèi)方式正對(duì)分級(jí)診療制度的構(gòu)建產(chǎn)生積極的影響，醫(yī)?；鹪诨鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)院的支付金額占比，2007年是32∶68，三級(jí)醫(yī)院獲得的醫(yī)保支付份額占大頭；從2008年推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和社保門診統(tǒng)籌兩項(xiàng)制度以來(lái)，發(fā)生了明顯變化，2009年調(diào)整為39∶61，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升7個(gè)百分點(diǎn)；2014年實(shí)現(xiàn)根本性變化，基層與三級(jí)醫(yī)院之比為59∶41，標(biāo)志著大部分資源留在了基層。

通過(guò)社保在門診統(tǒng)籌待遇支付政策、付費(fèi)制度方面的支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力得到提升。全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從啟動(dòng)初期的326個(gè)，增加至超過(guò)400個(gè)；醫(yī)護(hù)人員總數(shù)從2008年啟動(dòng)初期的3600多人增加至2014年底的接近6000人，其中全科醫(yī)生和護(hù)士總數(shù)從2008年的近1900人增加至2014年底的3400多人，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)增至2014年的350多支；參保人員年就診人次由2009年的686萬(wàn)人次，增至2014年的1819萬(wàn)人次，年增長(zhǎng)率達(dá)21.5%；其中首診就醫(yī)點(diǎn)的結(jié)算人次從2009年的542萬(wàn)，增至2014年的1325萬(wàn)；就診率從啟動(dòng)初期的1.4次/人·年，提高到2014年的3.1次/人·年；機(jī)構(gòu)配備的檢查診療服務(wù)設(shè)施不斷完善，門診服務(wù)量大幅增長(zhǎng)，參保人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的接受程度不斷提高。

2.4 培育新型就醫(yī)觀念，鞏固強(qiáng)基層成果

建立分級(jí)診療制度，培育新的就醫(yī)觀念、形成逐級(jí)就醫(yī)習(xí)慣不可或缺。東莞抓住群眾關(guān)心的重點(diǎn)，耐心細(xì)致地宣傳、解釋、解決問(wèn)題，積極主動(dòng)、正面地培育新型就醫(yī)觀念。一是堅(jiān)持“主動(dòng)積極、正面及時(shí)”的原則，采取多種形式進(jìn)行宣傳，通過(guò)本地媒體節(jié)目與群眾直接交流，局領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)深入企業(yè)和村居委會(huì)進(jìn)行政策宣講，邀請(qǐng)參保人員代表和專家學(xué)者參加局務(wù)辦公會(huì)議并向媒體公開(kāi)會(huì)議情況等。二是由點(diǎn)及面、重點(diǎn)突破，與提出意見(jiàn)和建議的人大代表、政協(xié)委員主動(dòng)溝通、當(dāng)面交流，努力爭(zhēng)取其理解支持，并通過(guò)他們向群眾進(jìn)行正面宣傳，擴(kuò)大影響；三是通過(guò)社區(qū)醫(yī)生的慢病隨訪、上門服務(wù)、健康宣教等服務(wù)，逐步提高群眾對(duì)社區(qū)的信任感、建立穩(wěn)定和諧的醫(yī)患關(guān)系；四是以客觀實(shí)際的態(tài)度，對(duì)待群眾所提意見(jiàn)，如社區(qū)首診實(shí)施初期規(guī)定只能選擇一個(gè)就醫(yī)點(diǎn)，不能滿足部分工作地與居住地在不同社區(qū)的參保人的就醫(yī)需求，通過(guò)邀請(qǐng)群眾代表、政協(xié)委員、人大代表和專家進(jìn)行共同商議，最終提出可行的改進(jìn)辦法。

2014年參保人員在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌結(jié)算人次占比，分別為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)72.8%，一級(jí)醫(yī)院9.9%，二級(jí)醫(yī)院8.6%，三級(jí)醫(yī)院8.6%。從門診統(tǒng)籌結(jié)算人次、人均就診次數(shù)、在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的占比等數(shù)據(jù)看，大多數(shù)參保人員逐漸接受并形成了門診就醫(yī)先到家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的習(xí)慣，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生建立了穩(wěn)定、可信賴的關(guān)系，在提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、保障參保人員基本醫(yī)療之間建立了良性互動(dòng)的關(guān)系。同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍提供基本醫(yī)療服務(wù)，可以提高醫(yī)保基金資源的使用效率，使更多參保人獲得門診基本醫(yī)療服務(wù)。

3 下一步發(fā)展方向

東莞以分級(jí)診療制度為基礎(chǔ)，多部門共同努力，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和實(shí)行社區(qū)門診統(tǒng)籌方面取得了一定成績(jī)。下一步，一是要通過(guò)創(chuàng)新基層服務(wù)方式、提高服務(wù)能力吸引群眾進(jìn)社區(qū)，真正做到用服務(wù)留人，進(jìn)一步完善分級(jí)診療制度政策。二是繼續(xù)強(qiáng)化部門合作，與衛(wèi)計(jì)、財(cái)政、人力資源等部門攜手加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，促進(jìn)適合東莞實(shí)際的分級(jí)診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的建立，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工，優(yōu)化分級(jí)診療體系，實(shí)現(xiàn)規(guī)范有序的分級(jí)診療，構(gòu)建以社區(qū)為龍頭的多功能服務(wù)體系。三是構(gòu)建“社區(qū)、醫(yī)院、社保、衛(wèi)生”一體的綜合服務(wù)信息平臺(tái)，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，探索開(kāi)通“社區(qū)轉(zhuǎn)診直通車”，通過(guò)社區(qū)就診與醫(yī)院轉(zhuǎn)診聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間預(yù)約轉(zhuǎn)診，可研究通過(guò)專家團(tuán)隊(duì)支援社區(qū)服務(wù)、遠(yuǎn)程會(huì)診等手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)信息下傳。四是轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，逐步推行全科醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）與城鄉(xiāng)居民建立穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，深化以病人為中心的服務(wù)理念，大力推進(jìn)社區(qū)預(yù)約掛號(hào)、檢查互認(rèn)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、預(yù)約診療、便民門診等措施，優(yōu)化就診環(huán)境和流程，推進(jìn)惠民、便民服務(wù)。

分級(jí)診療制度的建立和完善，政策與服務(wù)缺一不可。我們要把握建立分級(jí)診療制度的機(jī)遇，做實(shí)“?；尽?qiáng)基層”，推動(dòng)醫(yī)改的深入，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生與醫(yī)療保障事業(yè)的可持續(xù)協(xié)同發(fā)展。

[1]國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)[2015]70號(hào)）.2015.

[2] 國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)[2015]38號(hào)）.2015

（本欄目責(zé)任編輯：皮 實(shí)）

The Hierarchical Medical Care System of Dongguan Achieving the Goal of Securing Basic Need, Reinforcing Primary Service

Zhang Yalin, Pan Kangtao, Liu Jianbin, Liang Qianjun (Dongguan Social Security Department, Dongguan, 523007)

hierarchical medical system, outpatient service overall planning, primary health care services, initial diagnosis in primary health care institute

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-51-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.014

2015-9-23

張亞林，現(xiàn)任東莞市社會(huì)保障局副局長(zhǎng)，廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生管理。

【Abstrat】In the construction of hierarchical medical care system, the Dongguan government has taken“securing basic need, reinforcing primary service” as the target, and improving the hierarchical medical care system as focus, to improve the community's comprehensive service capabilities, and to achieve a sustainable codevelopment of medical care and medical security.