文/海 韻

不改革醫(yī)療管理體制便無分級診療
——本刊“分級診療與公立醫(yī)院改革論壇”觀點綜述

文/海 韻

要形成分級診療狀態(tài)，需要厘清概念，找準問題，選準路徑，在改革不合時宜的醫(yī)療管理體制上精準發(fā)力。

什么是分級診療

直到現(xiàn)在，人們對什么是分級診療仍有不同的理解，亟待厘清界限，弄明白是什么。

分級診療是一項制度嗎？一種觀點認為，分級診療是一項單獨的制度。既然是制度，就應該有強制性的措施，要明確規(guī)定三級醫(yī)院不接待普通門診服務，患者不能直接到三級醫(yī)院就醫(yī)，有錢也不能去，去了也不予接待，沒有制度化的硬性規(guī)定，難以形成分級診療格局。一種觀點認為，分級診療不是一項單獨的制度，是良好醫(yī)療制度運行的結(jié)果，是醫(yī)療服務體系的一種良性狀態(tài)。分級診療是醫(yī)療服務功能的延續(xù)，是患者接受的醫(yī)療服務在內(nèi)涵上的銜接，而不是醫(yī)療機構(gòu)地理空間上的分級，也不是患者就診在空間上的簡單轉(zhuǎn)移。

分級診療是由下往上轉(zhuǎn)嗎？一種觀點認為，分級診療是由基層醫(yī)療機構(gòu)向二級、三級醫(yī)院轉(zhuǎn)，即由下往上逐級轉(zhuǎn)診，三級衛(wèi)生網(wǎng)絡就是分級診療網(wǎng)絡。一種觀點認為，分級診療不是由下往上轉(zhuǎn)，而是由全科向?qū)？妻D(zhuǎn)，是不同類別醫(yī)療服務之間的合作與銜接。三級衛(wèi)生網(wǎng)絡、在什么地方就醫(yī)都不是分級診療。

分級診療是就醫(yī)診療秩序嗎？一種觀點認為，分級診療是一種良好的就醫(yī)診療秩序。我們常說的無序就醫(yī)，就是因為醫(yī)院接診不分級，患者就醫(yī)不分級，久而久之產(chǎn)生了無序就醫(yī)。一種觀點認為，分級診療不是就醫(yī)秩序，是患者的一種就醫(yī)路徑，患者與醫(yī)生有著穩(wěn)定的關系，包括比較固定的“第一接觸人”。醫(yī)生不僅是費用的守門人，更重要的是健康守門人；醫(yī)生、患者、付費方具有激勵一致性，醫(yī)生收入依賴于患者健康，即患者越健康，醫(yī)生收入越高，醫(yī)保資金使用效率越高。

分級診療是“小病進社區(qū)”嗎？一種觀點認為，“小病進社區(qū)”能方便患者就醫(yī)，減少支出，是緩解“看病難、看病貴”的良方。一種觀點認為，“小病進社區(qū)”是一種對生命極不負責任的態(tài)度，在沒有就診之前，誰知道是大病小??？表面看是小病、實際上是要命的病，這種現(xiàn)象還少嗎？表面看無病、突然死掉了，這種現(xiàn)象鮮見嗎？大病小病誰來區(qū)分，患者本人能區(qū)分嗎？還不是要由醫(yī)生來區(qū)分，而社區(qū)醫(yī)生往往難以區(qū)分，通常要去三級醫(yī)院找大醫(yī)生來區(qū)分。因此，“小病進社區(qū)”聽起來有道理，實際上行不通?？梢苑旨甭?，不可以分大小。

分級診療為何走向反面

至少從新醫(yī)改以來，我們一直在推進分級診療，可結(jié)果卻事與愿違。大型公立醫(yī)院門庭若市、基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀的局面一直未能改觀。其中有幾個問題很值得反思。

基層就診量為何每況愈下?

政府、社會、醫(yī)院、群眾對分級診療異口同聲叫好。可實施起來卻步履維艱。不要光說老百姓不去基層就醫(yī)，誰都不愿去，導致基層醫(yī)療機構(gòu)的就診量每況愈下。

數(shù)據(jù)證實：2005-2013年，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療人次占總醫(yī)療人次的比例，從63.3%下降到59.1%，下降4.2個百分點；醫(yī)院的診療人次占比則從33.8%增長到37.5%，上升3.7個百分點。2013年全國的診療總?cè)舜?0億，下降或上升1個百分點標志著減少或增加7000萬人次。

強基層為何異化為強“上層”？

分級診療必須強基層。新醫(yī)改方針的一項重要內(nèi)容就是強基層。可六七年過去了，基層進步一小點，三級醫(yī)院出現(xiàn)擴張潮，強基層異化為強“上層”（三級醫(yī)院），甚至創(chuàng)造出一個世界紀錄——中國誕生了一家“全球最大醫(yī)院”。

數(shù)據(jù)和例證：2010-2013年的統(tǒng)計顯示，標志著三級醫(yī)院快速發(fā)展的6項指標全面上升：床位數(shù)由31%增長到36%，醫(yī)師數(shù)由33%上升到39%，財政補助收入由43%上升到50%，醫(yī)療業(yè)務收入由52%上升到58%，診療人次由37%上升到45%，入院人數(shù)由33%上升到39%。據(jù)《人民日報》2015年6月4日第13版報道，鄭州大學第一附屬醫(yī)院被媒體稱為全球最大的公立三級醫(yī)院，根據(jù)規(guī)劃，到2016年床位數(shù)將達到8000張，名副其實的超級醫(yī)院。

醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)為何叫好不叫座？

醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)實際上是鼓勵大型公立醫(yī)院的醫(yī)生到基層或民營醫(yī)院坐診。早在2009年衛(wèi)生主管部門就部署試點，2011年全面推開，并由副主任醫(yī)師擴大到中級職稱，可響應者寥寥無幾。

數(shù)據(jù)和例證：目前缺乏全國性的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，是否因為多點執(zhí)業(yè)的人數(shù)太少，公布出來太寒酸？但部分地區(qū)的數(shù)據(jù)在一定程度上也能說明問題：浙江省推行醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)2年，僅有200人提出申請，其中西醫(yī)僅占一成；云南推行幾年，申請多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師只占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)的5.32%；江蘇省推行一年，僅有230人申請多點執(zhí)業(yè)；廣東省佛山市1.5萬名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，登記多點執(zhí)業(yè)的為630人，占醫(yī)師總量的4.2%，從2009-2014年底，廣東辦理多點執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)師為7421人次。對此，省衛(wèi)計委巡視員廖新波表示，叫好不叫座。

差異化的醫(yī)保支付政策為何作用甚微？

近年來，為推動社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診，分級診療，各地普遍實行了差異化的醫(yī)保支付政策，有些地區(qū)對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的支付比例達到92%，而三級醫(yī)院只有60%左右。然而，其引導作用微乎其微，參保人員依然涌向三級醫(yī)院。

數(shù)據(jù)證實：2013年醫(yī)保住院人次總計6284萬，其中三級、二級和一級及以下醫(yī)療機構(gòu)的住院人次構(gòu)成比分別為49%、36%和15%，三級醫(yī)院占比接近一半，高于全國三級醫(yī)院同期入院人次39%的占比10個百分點，并且其增長率連續(xù)兩年高于二級以下醫(yī)療機構(gòu)。這就意味著占醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)80%以上的基層定點醫(yī)療機構(gòu)，僅承擔了15%的住院人次，85%的住院人次都進了三級和二級醫(yī)院，這與世界衛(wèi)生組織提出的“80%的健康問題解決在基層”的目標恰恰相反。2014年職工醫(yī)保統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)的住院人次分別為50%、35%、15%，三級醫(yī)院明顯高于二級以下醫(yī)療機構(gòu)；普通門診人次分別為30%、25%、45%，三級醫(yī)院的普通門診人次明顯高于多數(shù)國家。

怎樣營造分級診療狀態(tài)

推進分級診療，有必要弄清制約分級診療的“瓶頸”在哪里。對此，社會上的說法頗多，專家在研討中對幾個問題作了解讀。

是大醫(yī)院不給力嗎？有的認為，大醫(yī)院為了多創(chuàng)收，不肯放棄普通門診，通過擴張和提升醫(yī)療服務能力、預約掛號等，與基層爭資源。專家觀點：醫(yī)院創(chuàng)收錯在哪里？誰說過讓三級醫(yī)院放棄普通門診？“控制三級公立醫(yī)院規(guī)?！钡故怯腥苏f過，但誰去落實過？大型公立醫(yī)院擴張是事實，但不是醫(yī)院的錯。把分級診療難度大說成大醫(yī)院不給力，未免牽強。

是醫(yī)生不想多點執(zhí)業(yè)嗎？有的認為，國家允許多點執(zhí)業(yè)，但報名者少，走穴者多；允許由“單位人”變成“社會人”，做自由執(zhí)業(yè)者，但更加鮮見，觀念太陳舊了。專家觀點：大型公立醫(yī)院工作環(huán)境、科研環(huán)境、設施設備等條件，在當?shù)鼐鶠樽詈玫摹Ｗ非髢?yōu)越的發(fā)展環(huán)境、穩(wěn)定的“體制內(nèi)”待遇是人之常情、事之常理，難道匪夷所思嗎？醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)或自由執(zhí)業(yè)，需要有個職稱“頭銜”。然而，評職稱的條件之一，是醫(yī)院醫(yī)務人員的比例，基層醫(yī)務人員數(shù)量少，醫(yī)術達到高級職稱水平也只能評個資格，受比例限制不能被聘用，享受不到高級職稱的待遇，沒有獲得感。更嚴重的是，大醫(yī)院的醫(yī)生評職稱有一套保障體系，有人事部門操辦，基層社區(qū)無人事部門，誰去操辦，誰給評，至今無說法。這只是“體制僵化病”的一種表現(xiàn)，還有許多“瓶頸”沒有打通，如多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師薪酬如何計算，引發(fā)醫(yī)療糾紛，責任由誰承擔，等等。所以，醫(yī)生對多點執(zhí)業(yè)態(tài)度謹慎或曖昧，根源不在醫(yī)生，還是體制的制約。

醫(yī)保支付政策還能再傾斜嗎？

有的認為，凡是到大醫(yī)院首診的，醫(yī)保報銷比例還應降低。專家觀點：這與基本醫(yī)療保險的基本理念和基本原則相悖。醫(yī)療保險講求購買服務的性價比、基金績效，即購買物有所值的優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務，誰的質(zhì)量好且價格合理就買誰的。建立醫(yī)療保險制度的目的是保健康，而不是為了保分級診療。醫(yī)保與分級診療不是互動關系、因果關系，二者之間沒有直接關系。過去幾年的實踐表明，拉大基層與大醫(yī)院的支付比例，花了冤枉錢，還使社會對基本醫(yī)保的功能產(chǎn)生懷疑，引出了一個大病保險的怪胎。

是患者不愿意到基層就醫(yī)嗎？有的認為，基層報銷多，就醫(yī)的人又少，甚至不用排隊，可就是很少有人去，因此需要從制度上加以限制，從經(jīng)濟上加以引導。專家觀點：在每一個正常人的心目中，是命重要還是錢重要？只有癡呆者才會做出相反的選擇?；颊吆退麄兊挠H人不辭辛苦、不惜花錢，投奔大城市的大醫(yī)院、找名醫(yī)，實際上是尋求基層、農(nóng)村、邊遠地區(qū)一直缺乏的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，是跟著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務走，而不是跟著報銷比例走。他們不抱怨資源的城鄉(xiāng)、上下失衡就不錯了。實行收支兩條線和基藥制度后，使本已冷冷清清的基層醫(yī)療機構(gòu)雪上加霜，除非傻瓜，誰會選擇缺醫(yī)少藥的基層呢？

既然分級診療的難點不是醫(yī)院、患者、醫(yī)生和醫(yī)保，那么，究竟難在哪里？全科醫(yī)生少、基層不強等都是重要原因。但問題的癥結(jié)在于僵化的醫(yī)療管理體制，包括醫(yī)療機構(gòu)的公立與私立比例、醫(yī)院的行政級別與編制、人事制度及專業(yè)技術職務晉升、薪酬制度等。只有改革現(xiàn)行的醫(yī)療管理體制，才會有分級診療。

首先，醫(yī)院去行政化，實行市場化。分級診療之所以成為一個問題，是行政化的服務供給安排與市場化的需求結(jié)構(gòu)之間的矛盾所致。要形成分級診療，前提是要有一個醫(yī)師資源合理分級配置的狀態(tài)，而形成這一狀態(tài)的制度基礎是良好的醫(yī)師管理制度和醫(yī)療機構(gòu)開業(yè)制度，即建立以醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)為核心的醫(yī)師執(zhí)業(yè)制度、建立開放競爭的以社會辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體的醫(yī)療服務體系。在政府壟斷的公立醫(yī)療體系和醫(yī)師“單位人”體制下，分級診療不可能實現(xiàn)。分級診療必須推進公立醫(yī)院改革，公立醫(yī)院改革必然要求政府轉(zhuǎn)變職能，實行管辦分開，由辦醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)管。所以，分級診療歸根到底是政府要改革。

其次，醫(yī)生去“單位人”，成為自由人。在不少國家，很多醫(yī)院沒有固定的醫(yī)生，更無“編制”之說。醫(yī)生相當于個體戶，不是“單位人”，而是“社會人”，是依靠醫(yī)術生存的。而醫(yī)院則相當于一個批發(fā)市場，提供場地和設施，包括醫(yī)療設備、手術器械等一攬子基本的公共服務。從境外醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)的演變與發(fā)展趨勢看，醫(yī)師單人自雇自營越來越少，而多名醫(yī)師聯(lián)合執(zhí)業(yè)越來越多。這種執(zhí)業(yè)模式與管理式照護、醫(yī)療科技的發(fā)展以及消費者意愿上升相適應。我國正處在全面深化改革和改革與開放相互促進的新階段，應該借鑒國外的成功經(jīng)驗，通過深化醫(yī)改使醫(yī)生由“單位人”變?yōu)椤吧鐣恕保闯蔀樽杂蓤?zhí)業(yè)者。就跟律師一樣。過去中國沒有自由執(zhí)業(yè)律師，找律師很難，現(xiàn)在律師事務所到處都是，律師打廣告求聘，一個案子辯護完了，再去找另一個案子?？床栴}同樣如此，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)了，患者找醫(yī)生才會方便。

形成分級診療狀態(tài)是一篇大文章，需要一個過程。政府、醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保、患者和輿論等多種因素要共同發(fā)揮作用，但決定因素莫過于改革醫(yī)療管理體制，公立醫(yī)院去行政化，醫(yī)生由“單位人”變?yōu)椤吧鐣恕?。否則，便無分級診療可言。