丁小胡 龐素清 劉 燕

(焦作市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心 焦作 454000 )

醫(yī)保與醫(yī)療一體化的社區(qū)衛(wèi)生中心
——基于河南省焦作市居民醫(yī)保推進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)踐

丁小胡 龐素清 劉 燕

(焦作市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心 焦作 454000 )

焦作市探索出以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為載體的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保登記、保費(fèi)代收、就醫(yī)首診、門(mén)診統(tǒng)籌“四位一體”的運(yùn)行模式，既較好地完成居民醫(yī)保的部分經(jīng)辦管理工作，初步形成分級(jí)診療格局，又通過(guò)居民醫(yī)保政策支持和資金保障，促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了居民醫(yī)保與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心互利共贏。

居民醫(yī)保；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

自從2008年建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度以來(lái)，焦作市居民參保率和社區(qū)就診率一路雙升，社區(qū)首診漸成居民就醫(yī)習(xí)慣，居民醫(yī)保與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)形成相互促進(jìn)、共同發(fā)展的良好局面。原因何在？

參保居民愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，與焦作市醫(yī)保與醫(yī)療聯(lián)動(dòng)，建立以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為載體的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保登記、保費(fèi)代收、就醫(yī)首診、門(mén)診統(tǒng)籌“四位一體”的運(yùn)行模式密切相關(guān)。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展現(xiàn)狀

焦作市發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的原則是“低成本、高標(biāo)準(zhǔn)、廣覆蓋”；路徑是因地制宜，分類(lèi)指導(dǎo)，鼓勵(lì)多元化發(fā)展；具體做法是結(jié)合轄區(qū)內(nèi)企業(yè)醫(yī)院較多的現(xiàn)狀，調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生資源，將企事業(yè)單位職工醫(yī)院和具有一定規(guī)模、信譽(yù)良好的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，面向社區(qū)居民開(kāi)展基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。

目前，5個(gè)城區(qū)共規(guī)劃設(shè)置了44所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，主城區(qū)覆蓋服務(wù)人口達(dá)100%，平均每2萬(wàn)人擁有一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，中心城區(qū)居民步行10-15分鐘就可到達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，形成覆蓋全市各個(gè)社區(qū)的“15分鐘服務(wù)圈”。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員1982人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員1653人，后勤管理人員329人，衛(wèi)生技術(shù)人員占社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)的83.4%，大專(zhuān)以上823人，高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)3人，形成了一支較為穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍。

2 打造醫(yī)療與醫(yī)保一體化運(yùn)行載體

焦作市將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)利用其與居民聯(lián)系廣泛密切的特點(diǎn)和已有的網(wǎng)絡(luò)軟件及硬件設(shè)備，讓其承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保日常宣傳動(dòng)員、參保登記、保險(xiǎn)費(fèi)代收、信息錄入等具體工作。居民可持相關(guān)證件到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心直接辦理參保登記、繳費(fèi)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員負(fù)責(zé)錄入信息后，通過(guò)網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)將參保人員的相關(guān)資料上傳到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，導(dǎo)入居民醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)，最后由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為參保居民建立健康檔案。

3 醫(yī)保的扶持政策

一是出臺(tái)地方規(guī)章，引導(dǎo)社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診。制定了《焦作市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理暫行辦法》，明確提出“參保居民就醫(yī)實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診制”，參保居民先到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可以在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的直接結(jié)算。強(qiáng)調(diào)首診制的目的不是限制居民就醫(yī)，而是基于為居民提供可及性、快捷性的醫(yī)療服務(wù)；首診的范圍是小病和慢性病，首診治不了的疾病可以向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。由于政策具有人性化，充分尊重患者及其家庭的選擇權(quán)，贏得了參保居民的理解和支持，有效推進(jìn)了分級(jí)診療的實(shí)施。

二是在起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例上向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心傾斜。居民住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)按照不同類(lèi)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為：一級(jí)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為200元、600元、800元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋涸谝患?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）住院，醫(yī)?；鹬Ц?5%；二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，醫(yī)?；鸱謩e支付75%、70%。

三是通過(guò)門(mén)診統(tǒng)籌支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展。明確提出，居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)管理，由參保居民所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)提供基本門(mén)診服務(wù)；結(jié)算方式實(shí)行按人頭總額預(yù)付制，每年初一次性撥付，每月底依據(jù)服務(wù)協(xié)議及考核辦法審核結(jié)算。經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)踐，居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌的籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例、最高限額進(jìn)行了多次調(diào)整（見(jiàn)表1），由于逐年提高保障水平，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展提供了資金保障。2013年，將國(guó)產(chǎn)麻腮風(fēng)、乙肝、水痘、流感等四種疫苗列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍。門(mén)診統(tǒng)籌的實(shí)施，充分發(fā)揮了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“守門(mén)人”作用，有效降低了居民醫(yī)療成本。

表1 焦作市居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)

4 主要成效

4.1 參保人數(shù)穩(wěn)步增加

自2008年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度建立以來(lái)，便民、惠民政策陸續(xù)出臺(tái)，并充分利用“四位一體”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺(tái)開(kāi)展政策宣傳、參保擴(kuò)面等工作，既解決了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力不足，居民醫(yī)保建立初期擴(kuò)面難度較大的問(wèn)題，同時(shí)又使居民醫(yī)保政策家喻戶(hù)曉，居民醫(yī)保擴(kuò)面得以順利推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了“參保不出社區(qū)、就醫(yī)即時(shí)結(jié)算”的人性化服務(wù)目標(biāo)。2008年至2014年，5城區(qū)參保人數(shù)由18.01萬(wàn)人增加到28.8萬(wàn)人，凈增加10.79萬(wàn)人，增長(zhǎng)幅度達(dá)59%（見(jiàn)表2），較好地完成了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保擴(kuò)面任務(wù)。

4.2 參保病人合理分流

2010-2014年，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）住院的居民參?；颊咧鹉暝黾樱?010年的4017人次增加到2014年的10367人次，占各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總?cè)舜蔚谋壤?9.3%提高到36.5%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人呈上升趨勢(shì)（見(jiàn)表3）。數(shù)據(jù)驗(yàn)證分級(jí)診療效果顯現(xiàn)，有效緩解了“看病難”問(wèn)題。

4.3 醫(yī)療費(fèi)用得到合理控制

“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”格局的初步形成，有效降低了醫(yī)療費(fèi)用。2010-2014年，居民醫(yī)保次均住院費(fèi)用分別為5290元、4972元、5030元、5492元、5493元，增長(zhǎng)率分別為-0.6%、1.2%、9.2%，2014年實(shí)現(xiàn)零增長(zhǎng)（見(jiàn)表4、表5）。隨著居民醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例的逐步提高，居民醫(yī)療費(fèi)用支出減少，有效緩解了“看病貴”問(wèn)題。

表2 2008-2014年焦作市5城區(qū)居民醫(yī)保參保情況

表3 2010-2014年焦作市各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次分布情況

表4 2010-2014年焦作市居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用

表5 2010-2014年焦作市居民醫(yī)保住院次均統(tǒng)籌費(fèi)用

5 下一步思路

5.1 強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心亟待完善各項(xiàng)規(guī)章制度，將“全科醫(yī)生”契約服務(wù)與居民醫(yī)保有效結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)“全過(guò)程、面對(duì)面、全方位”的一體化醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源利用率，最終達(dá)到“功能完善、制度健全、服務(wù)提升、惠及群眾”的社區(qū)醫(yī)療與醫(yī)保服務(wù)一體化。

5.2 統(tǒng)一醫(yī)保對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的支付范圍

目前，部分城市已將家庭病床納入基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，為處于康復(fù)期的患者由醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診治療提供了條件。在推進(jìn)分級(jí)診療改革中，要明確基本醫(yī)保可支付的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目范圍。既要有全國(guó)統(tǒng)一的原則性規(guī)定，也要給予統(tǒng)籌地區(qū)一定的調(diào)整空間，以適應(yīng)當(dāng)?shù)氐幕鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際和疾病譜的地方特點(diǎn)。

5.3 引入健康管理理念

部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)合自身特色，加強(qiáng)中醫(yī)科建設(shè)，制定了中醫(yī)藥特色保健方案，在社區(qū)居民中開(kāi)展中醫(yī)學(xué)養(yǎng)生、中醫(yī)藥預(yù)防、中醫(yī)院康復(fù)保健等工作，運(yùn)用于社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病和手足口病等部分傳染病的防治?；踞t(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)逐步引入“健康管理+健康保障”的概念，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的預(yù)防保健和健康教育有效結(jié)合起來(lái)，使健康維護(hù)、預(yù)防保健與基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成互補(bǔ)，協(xié)調(diào)發(fā)展。

[1]陳新中,張毅.從鎮(zhèn)江社區(qū)醫(yī)保政策看社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的改革方向[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2009(3):39-44.

The Community Health Care Centers under the Integration of Health Insurance and Health Care

Ding Xiaohu, Pang Suqing, Liu Yan (Jiaozuo Social Medical Insurance Center, Jiaozuo, 454000)

In Jiaozuo, it has explored a model of community health service centres as a “four in one carrier” to conduct insurance participants registration, insurance premium collection, initial diagnosis and outpatient overall planning. As a result, it has well completed part of the task in the management of the residents medical insurance, initially established a structure of classified health care system. Meanwhile, supported by resident medical insurance policy and guaranteed by insurance funds, it has promoted the development of the community health service centers, realized a win-win development result for the residents medical insurance and community health service center.

residents medical insurance, community health service

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-44-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.012

2015-9-9

丁小胡，焦作市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心主任，主要負(fù)責(zé)焦作市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)管理工作。