唐可心

（遼陽(yáng)市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 遼陽(yáng) 111000）

“總額預(yù)付+約束性指標(biāo)”管理的探索與成效

唐可心

（遼陽(yáng)市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 遼陽(yáng) 111000）

如何防止總額預(yù)付制成為一個(gè)簡(jiǎn)單粗放的“扒堆”式基金再分配辦法,遼陽(yáng)市進(jìn)行了積極探索。通過(guò)實(shí)行“總額預(yù)付+約束性指標(biāo)”的管理方式，設(shè)置合理的總額預(yù)算和科學(xué)的指標(biāo)管理，有效地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，使眾多醫(yī)療行為回歸到“基本”層面。

總額預(yù)付；約束性指標(biāo)；基金使用效率

遼陽(yáng)市于2001年11月啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，醫(yī)療費(fèi)用支付方式主要采取“定額結(jié)算”辦法。2006年，在全省率先推出“總額預(yù)付、彈性結(jié)算，超支分擔(dān)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的新結(jié)算辦法。經(jīng)過(guò)不斷探索，在總額預(yù)付制度框架下，細(xì)化了藥占比、檢占比等約束性指標(biāo)，使支付制度管理更加精細(xì)化。

1 實(shí)施情況及階段性成果

“總額預(yù)付、彈性結(jié)算”辦法，即在每年初給各醫(yī)院下達(dá)總額預(yù)算指標(biāo)，年終根據(jù)超出預(yù)算的費(fèi)用情況、約束性管理指標(biāo)完成情況和有效工作量進(jìn)行彈性補(bǔ)助。2011年以后，醫(yī)保基金預(yù)算文件經(jīng)市政府批復(fù)和人大常委會(huì)審議，具備了法律效力。

1.1 總額控制管理的工作流程

年初確定總額預(yù)付指標(biāo)及約束性管理指標(biāo)，每月向醫(yī)院預(yù)付費(fèi)用，年終進(jìn)行決算。

1.1.1 按上年醫(yī)保統(tǒng)籌基金總收入額，預(yù)留4%風(fēng)險(xiǎn)基金和6%調(diào)節(jié)基金后，其余全部作為當(dāng)年支出預(yù)算（含門診特殊病種、異地就醫(yī)、市外轉(zhuǎn)診、急診急救和無(wú)主交通事故預(yù)支費(fèi)用等）。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年參?；颊哔M(fèi)用總額、考核結(jié)果及當(dāng)年可使用的醫(yī)保資金，確定下達(dá)各定點(diǎn)醫(yī)院的年度醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額指標(biāo)，由各定點(diǎn)醫(yī)院有計(jì)劃掌握使用。年平均工作量增長(zhǎng)10%，次均費(fèi)用年增長(zhǎng)8%。同時(shí)，年初市人社局以文件形式向各定點(diǎn)醫(yī)院下達(dá)工作量指標(biāo)和相關(guān)約束性指標(biāo)。

1.1.2 將年初下達(dá)的年預(yù)付額，平均分成12份，按照月預(yù)付額的95%每月向醫(yī)院預(yù)付費(fèi)用，其余5%留做保證金，年終考核兌付。

1.1.3 年終根據(jù)醫(yī)院是否超預(yù)算總額以及考核結(jié)果予以決算。未超預(yù)算總額的，按照醫(yī)院實(shí)際發(fā)生費(fèi)用決算，并對(duì)結(jié)余部分獎(jiǎng)勵(lì)30%。如超預(yù)算總額，根據(jù)增加的工作量是否有效和約束性指標(biāo)完成情況，分別給予不同比例的分段補(bǔ)償，即多超少補(bǔ)、少超多補(bǔ)。

1.2 總額預(yù)付制的利好

1.2.1 定點(diǎn)醫(yī)院獲得穩(wěn)定現(xiàn)金流?？傤~預(yù)付所采取的是按年預(yù)算、按月?lián)芸畹姆绞?，預(yù)付基金為定點(diǎn)醫(yī)院降低了財(cái)務(wù)壓力，使醫(yī)院獲得了穩(wěn)定充足的現(xiàn)金流，加之藥品、耗材為醫(yī)院墊資3個(gè)月，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“零投入”，解決了運(yùn)營(yíng)周轉(zhuǎn)資金?？傤~預(yù)算為醫(yī)院預(yù)判每月診療數(shù)量提供了基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)，包括收治患者總數(shù)、次均費(fèi)用、擬發(fā)生費(fèi)用，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)院用好用活基金。

1.2.2 參保人員減輕墊付負(fù)擔(dān)。參?；颊咴谵k理住院時(shí)，交付少量住院抵押金，僅相當(dāng)于全部費(fèi)用的20%-25%。其余費(fèi)用由醫(yī)保中心預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)院，減輕了患者負(fù)擔(dān)。

1.2.3 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“三管”。新辦法的實(shí)施，建立起以制度管人、以制度管權(quán)、以制度管錢的長(zhǎng)效機(jī)制。一是“總額預(yù)付”結(jié)算辦法的制定是以人社部、省人社廳相關(guān)法律文件為基礎(chǔ)，具有法律效力。年度預(yù)算要經(jīng)市政府、市人大通過(guò)批準(zhǔn)方能執(zhí)行。二是新辦法是通過(guò)設(shè)置約束性管理指標(biāo)，在數(shù)據(jù)的支撐下進(jìn)入定量、定性管理，避免了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的隨意性和個(gè)人裁量權(quán)。三是醫(yī)?；饘?shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，醫(yī)療費(fèi)用的撥付嚴(yán)格按規(guī)定程序和時(shí)限進(jìn)行。四是制定內(nèi)控制度。各業(yè)務(wù)科室既獨(dú)立操作，又相互制約，有效控制基金支出，保障基金的平穩(wěn)運(yùn)行。

圖 2011-2014年遼陽(yáng)市醫(yī)療費(fèi)用與CPI、GDP、城鎮(zhèn)居民收入變化趨勢(shì)

2 問(wèn)題分析

總額預(yù)付制雖然取得了階段性成果，但仍存在一些不容忽視的問(wèn)題，定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管難度加大，基金支付壓力逐年增加。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些大醫(yī)院未能執(zhí)行等級(jí)醫(yī)院的收治標(biāo)準(zhǔn)，過(guò)度用藥、過(guò)度檢查；一些小醫(yī)院則靠低標(biāo)準(zhǔn)入院、虛假住院、重復(fù)住院和分解住院等手段套取醫(yī)?；?。“大醫(yī)院治小病，小醫(yī)院不治病”現(xiàn)象嚴(yán)重。

2.1 醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快

本市醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度遠(yuǎn)高于GDP和CPI增長(zhǎng)幅度，也高于城鄉(xiāng)居民收入增長(zhǎng)幅度（見(jiàn)圖）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌基金支付增長(zhǎng)率遠(yuǎn)高于省內(nèi)其他各市，致使本市醫(yī)保基金提前進(jìn)入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警線。

2.2 流量不合理

2013年全省平均住院率為15%，本市平均住院率高達(dá)21.88%，遠(yuǎn)于全省平均水平。部分醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)利益，低標(biāo)準(zhǔn)住院、虛假住院、重復(fù)住院，甚至蓄意延長(zhǎng)住院周期，造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。

預(yù)防疾病的發(fā)生，主要在于平時(shí)的飼養(yǎng)管理工作，所以加強(qiáng)飼養(yǎng)管理工作具有十分重要意義。平時(shí)要搞好豬舍內(nèi)衛(wèi)生，經(jīng)常清除糞便，不給豬飼喂污染的泔水。嚴(yán)格按照豬場(chǎng)消毒制度定期對(duì)豬舍進(jìn)行消毒，防止病毒侵入豬群，防止豬群感染疾病。飼養(yǎng)員要精心護(hù)理新生仔豬，注意保暖，給仔豬提供松軟、舒適的草墊，防止其感染疾病。除此之外，堅(jiān)持自繁自養(yǎng)原則，從根本上防止豬流行性腹瀉病的感染。若需要引種，在引種之前進(jìn)行病原檢測(cè)，而且需要在沒(méi)有疫病的豬場(chǎng)中選擇健康種豬或者仔豬進(jìn)行引入。引入后也不能直接混群飼養(yǎng)，需要對(duì)引入的豬群進(jìn)行2～4周的隔離，經(jīng)觀察確診為無(wú)病毒攜帶，才可以混群飼養(yǎng)。

2.3 住院結(jié)構(gòu)不合理

分級(jí)診療制度尚未建立，社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診沒(méi)有真正落實(shí)。80%患者都集中在二三級(jí)醫(yī)院，嚴(yán)重破壞等級(jí)醫(yī)院收治范圍和等級(jí)醫(yī)院出入院標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)別參保人員小病大治等行為也助長(zhǎng)了大型醫(yī)院的過(guò)度醫(yī)療。小病大醫(yī)、一病多醫(yī)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷增高(見(jiàn)表1）。

2.4 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理

過(guò)度用藥是醫(yī)療費(fèi)用上漲的首要因素，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前50種藥品的費(fèi)用分析顯示，各醫(yī)院高度重疊使用的藥品近30種，其中345種乙類注射劑中存在明顯促銷傾向的藥品比例高達(dá)75%。有些醫(yī)院為了平衡藥占比，借績(jī)效工資之名變相開(kāi)單提成，鼓勵(lì)醫(yī)生多開(kāi)大型生化、磁共振、CT、彩超等大型檢查來(lái)掩蓋藥占比的增高。大型檢查的百元成本只有30元左右，過(guò)度用藥和與核心治療無(wú)關(guān)的檢查費(fèi)用占總費(fèi)用的1/3，有效治療份額低，使原本緊張的醫(yī)?；鹪斐删薮蟮睦速M(fèi)。

上述分析不難看出，藥占比、檢占比構(gòu)成變化的內(nèi)在邏輯：促銷藥啟動(dòng)了過(guò)度醫(yī)療，設(shè)備依賴型營(yíng)利模式是醫(yī)院常態(tài)化獲利手段，大型檢查是吞噬基金的“暗器”。

表1 2013年遼陽(yáng)市各級(jí)醫(yī)院住院人次及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)

3 約束性指標(biāo)管理

2013年借總額預(yù)付新辦法出臺(tái)的契機(jī)，結(jié)合本市實(shí)際情況，實(shí)行以工作量和次均費(fèi)用為核心的管理指標(biāo)和約束性管理指標(biāo)相結(jié)合的方法。一方面，通過(guò)完善“總額預(yù)付、彈性結(jié)算、分段補(bǔ)償”的結(jié)算模式，達(dá)到對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的宏觀調(diào)控；另一方面，在總額預(yù)付制度下，細(xì)化與之相配套的藥占比、甲類藥占比、檢占比、有效工作量等微觀調(diào)控指標(biāo)。

3.1 提高甲占比指標(biāo)

與2013年衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定的基本藥物使用比例相適應(yīng)，要求各定點(diǎn)醫(yī)院提高甲占比，一、二、三級(jí)醫(yī)院分別不得低于40%、35%、30%。甲占比低于控制指標(biāo)的部分，按醫(yī)療總費(fèi)用的百分比，從彈性結(jié)算補(bǔ)助額中扣除。2012版國(guó)家基本藥物已將原乙類藥中86種西藥和98種中成藥全部納入甲類藥品目錄，除中藥飲片外，甲類藥品已達(dá)到786種，涵蓋全部520種基本藥物，基本滿足臨床需求。在基本藥物使用方面，人社部與衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)不同等級(jí)醫(yī)院使用基本藥物和甲類藥物的規(guī)定是完全一致的，特別是2014年省衛(wèi)生廳提出了關(guān)于等級(jí)醫(yī)院提高使用基本藥物比例的要求。這對(duì)于控制大醫(yī)院用藥，遏制過(guò)度醫(yī)療能起到較好的作用。

職工和居民醫(yī)保參保人員使用345種乙類注射劑，個(gè)人自負(fù)比例由5%調(diào)整為9%，并且實(shí)行乙類藥品雙簽字制度，即用藥患者或家屬簽字和醫(yī)院醫(yī)?？茖徟炞帧?45種乙類注射劑藥品是促銷密集區(qū)，與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)關(guān)聯(lián)密切。

3.3 提高檢占比指標(biāo)扣款比例

將原規(guī)定的檢查化驗(yàn)費(fèi)用在總費(fèi)用中超指標(biāo)部分扣減20%-30%，調(diào)整為扣減100%，從彈性結(jié)算補(bǔ)助額中扣除。通過(guò)甲占比指標(biāo)直接遏制過(guò)度用藥和藥品促銷，進(jìn)而間接遏制與診斷病名不相關(guān)的以過(guò)度檢查為特征的套取醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>

3.4 設(shè)定有效工作量比例指標(biāo)

在規(guī)定比例以內(nèi)的超指標(biāo)住院人數(shù)為有效增加工作量，超過(guò)有效工作量以上的住院人數(shù)，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相應(yīng)扣減。

3.5 落實(shí)分級(jí)診療制度

逐步落實(shí)分級(jí)診療，實(shí)現(xiàn)人人擁有家庭醫(yī)生，使社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診成為現(xiàn)實(shí)。預(yù)期五年內(nèi)實(shí)現(xiàn)三個(gè)1/3，即社區(qū)和一級(jí)醫(yī)院住院率達(dá)到1/3；二級(jí)醫(yī)院住院率達(dá)到1/3；三級(jí)醫(yī)院住院率降低到1/3。同時(shí)，充分發(fā)揮政府職能和市場(chǎng)機(jī)制，拉開(kāi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的報(bào)銷比例和起付標(biāo)準(zhǔn)差距：三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為75%，起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元；二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為85%，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元；一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)報(bào)銷比例為95%，一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；社區(qū)不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。

表2 2013-2014年遼陽(yáng)市各級(jí)醫(yī)院均次住院費(fèi)用、藥占比、甲占比、檢占比

4 結(jié)論與體會(huì)

經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，一是了解了過(guò)度醫(yī)療的因果關(guān)系和內(nèi)在規(guī)律，即345種乙類藥促銷助推了藥品總費(fèi)用的上漲，在藥占比的杠桿作用下，撬動(dòng)了檢占比的增高，推動(dòng)與核心疾病無(wú)密切相關(guān)的大型檢查；二是345種乙類注射劑藥品是促銷密集區(qū)，通過(guò)調(diào)整政策提高自付比例，引導(dǎo)患者自我控費(fèi)；三是用甲占比替代藥占比，促使醫(yī)院自我控費(fèi)。

由表2可見(jiàn)，在進(jìn)行約束性指標(biāo)管理后，2014年一、二、三級(jí)醫(yī)院甲類藥占比提高10個(gè)百分點(diǎn)以上，次均住院費(fèi)用總體略有下降，遏制了住院費(fèi)用大幅上漲態(tài)勢(shì)，且藥占比總體下降，檢占比趨于穩(wěn)定，說(shuō)明約束性指標(biāo)管理收效明顯。“總額預(yù)付+約束性指標(biāo)”對(duì)本市控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，保證基金的平穩(wěn)運(yùn)行起到了良好的作用。總額預(yù)付和與之配套的約束性指標(biāo)形成了完整、封閉的管理體系。如果沒(méi)有約束性指標(biāo)，預(yù)付制將是一個(gè)簡(jiǎn)單粗放的“扒堆”式基金再分配。但約束性指標(biāo)不能另起爐灶，要與衛(wèi)生計(jì)生委現(xiàn)行的法規(guī)、診治規(guī)范和臨床路徑高度吻合，有機(jī)統(tǒng)一。在嚴(yán)格遵守醫(yī)療診治規(guī)范的前提下，制度層面設(shè)計(jì)的內(nèi)涵是定點(diǎn)醫(yī)院和參保人之間形成主動(dòng)和被動(dòng)控費(fèi)的機(jī)制，使醫(yī)療消費(fèi)趨于符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本規(guī)律。通過(guò)合理的總額預(yù)算和科學(xué)的指標(biāo)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

[1]唐可心.過(guò)度醫(yī)療直接導(dǎo)致了看病難、看病貴[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2010(9):34-35.

[2]唐可心.醫(yī)保監(jiān)管瞄準(zhǔn)過(guò)度醫(yī)療.中國(guó)社會(huì)保障[J].2012,(5):76-77.

[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.國(guó)家基本藥物目錄（2012年版）（衛(wèi)生部令第93號(hào)[Z].2013.

Exploration and Effect of the Management on “Global Budget and Restrictive Index”

Tang Kexin (Liaoyang Township Basic Health Care Administerion Center, Liaoyang, 111000)

To prevent global budget system from being a simple redistribution of insurance fund, certain management methods has been explored in Liaoyang.By “prepaid total budget and restrictive index” management, a reasonable global budget and scientific management index were set.It has effectively regluated health care services, and made many medical behaviour return to “basic” level.

prepaid total budget, restrictive index, ef fi ciency of insurance funds

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-43-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.12

2014-11-26

唐可心，遼陽(yáng)市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心主任，主任醫(yī)師,享受國(guó)務(wù)院特殊津貼,主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。