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（1鎮(zhèn)江市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付中心 鎮(zhèn)江 212003；2鎮(zhèn)江市人力資源和社會(huì)保障局 鎮(zhèn)江 212003）

總額預(yù)算控制下付費(fèi)方式改革的效果分析

談?dòng)揽?王 翔2

（1鎮(zhèn)江市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付中心 鎮(zhèn)江 212003；2鎮(zhèn)江市人力資源和社會(huì)保障局 鎮(zhèn)江 212003）

江蘇省鎮(zhèn)江市以總額預(yù)算控制為基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“總額預(yù)算、彈性決算”復(fù)合式支付。本文總結(jié)鎮(zhèn)江醫(yī)保總額預(yù)算控制實(shí)踐，分析存在問(wèn)題，提出下一步工作思考。

醫(yī)療保險(xiǎn)；總額預(yù)算控制；付費(fèi)方式

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用原則是“以收定支、收支平衡”，總額預(yù)算控制下付費(fèi)方式改革是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)最重要的管理手段。鎮(zhèn)江市醫(yī)?；稹皟杉?jí)預(yù)算”管理和總額預(yù)算下復(fù)合式付費(fèi)方式，較好地堅(jiān)持了以收定支、收支平衡原則，支出風(fēng)險(xiǎn)得到控制，最大限度地保證參保人的醫(yī)療待遇，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生行為也有正向激勵(lì)作用，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了公平，提高了效率。

1 總額預(yù)算下付費(fèi)方式改革的實(shí)踐

鎮(zhèn)江市實(shí)行“總額預(yù)算、彈性決算、部分疾病按病種付費(fèi)”的復(fù)合式付費(fèi)方式，核心就是“以收定支，預(yù)算管理”，既包含了醫(yī)療費(fèi)用的支付和管理，還包括了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管等內(nèi)容。

1.1 編制年度醫(yī)保基金收支預(yù)算

一級(jí)預(yù)算，根據(jù)本統(tǒng)籌區(qū)年度醫(yī)?；鸬氖杖腩A(yù)算，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出實(shí)行總額控制，確保年度基金收支平衡。二級(jí)預(yù)算，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用支出總額和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年實(shí)際執(zhí)行情況，測(cè)算出各醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作量、次均費(fèi)用、總醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)，進(jìn)行切塊分配和控制使用。

1.2 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按不同類別實(shí)行不同的付費(fèi)方式

定點(diǎn)二級(jí)及以上醫(yī)院實(shí)行“總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費(fèi)”，年初下達(dá)年度費(fèi)用預(yù)算指標(biāo)，同時(shí)建立醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算質(zhì)量指標(biāo)體系，年終根據(jù)總額預(yù)算指標(biāo)及質(zhì)量管理指標(biāo)的實(shí)施情況進(jìn)行決算。定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行以“就診人頭”為核心的“總額預(yù)算”付費(fèi)，測(cè)算下達(dá)年度醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算指標(biāo)，當(dāng)年新增的有效就診人頭和慢病建檔人數(shù)，相應(yīng)增加總額預(yù)算指標(biāo)。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店和醫(yī)務(wù)所室（居民醫(yī)保不涉及）實(shí)行“總額控制”，年初下達(dá)各單位全年醫(yī)療費(fèi)用總額指標(biāo)，實(shí)行年度內(nèi)總額控制，超支不補(bǔ)。

1.3 采用調(diào)節(jié)手段彌補(bǔ)“總額控制”的不足

通過(guò)彈性結(jié)算根據(jù)有效工作量結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)未超預(yù)算總額指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)院，按實(shí)結(jié)算，結(jié)余部分獎(jiǎng)勵(lì)40%；對(duì)超預(yù)算總額指標(biāo)的合理增長(zhǎng)部分，視不同情況給予補(bǔ)助，最高的按有效增加工作量的80%和次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。對(duì)單次住院費(fèi)用超出3萬(wàn)元以上的部分，按實(shí)支付，防止醫(yī)院在總額預(yù)算下推諉重癥病人。對(duì)97個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的，屬“單病種付費(fèi)”的住院費(fèi)用，按確定的支付標(biāo)準(zhǔn)支付，超支不補(bǔ)，結(jié)余歸院。

鎮(zhèn)江市“總額預(yù)算”管理下的復(fù)合式付費(fèi)方式，實(shí)踐中收到良好效果：第一，通過(guò)基金總額預(yù)算管理，堅(jiān)持了以收定支原則，實(shí)現(xiàn)了總體平衡和可持續(xù)運(yùn)行。2010年以來(lái)，醫(yī)?；鹉昃龇?5%左右，同期醫(yī)療費(fèi)用支出增幅相對(duì)穩(wěn)定，參保人員基本醫(yī)療需求得到有效保障。第二，通過(guò)付費(fèi)方式引導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的科學(xué)控制和合理補(bǔ)償。2002年至今，門診和住院次均費(fèi)用低于本省同期平均水平。2013年，醫(yī)院平均住院日9.42天，較醫(yī)改前縮短近10天，較全省城市醫(yī)院平均住院天數(shù)少1.55天。二級(jí)以上公立醫(yī)院藥占比、門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用等指標(biāo)，繼續(xù)保持全省最低水平（見(jiàn)表）。第三，“總額預(yù)算”付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)院具有剛性約束力，促進(jìn)醫(yī)院改變發(fā)展方式，醫(yī)院考核從“經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)指標(biāo)為主”的擴(kuò)張型轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱刂菩灾笜?biāo)為主”的集約型，業(yè)務(wù)收入增幅從醫(yī)改前的33%降低到近三年平均增幅17%。2014年，全市公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增幅控制在12%。

表 2009-2013年門診、住院次均費(fèi)用和藥占比情況

2 存在的問(wèn)題

2.1 醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行的剛性不足

由于支出預(yù)算指標(biāo)是年初下達(dá)給醫(yī)院，只作為考核標(biāo)準(zhǔn)掌握，并通過(guò)彈性結(jié)算、專項(xiàng)結(jié)算等鼓勵(lì)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量，決算數(shù)不一定等于預(yù)算支付指標(biāo)。同時(shí)由于醫(yī)院有主動(dòng)“超總控”的動(dòng)機(jī)以及醫(yī)療費(fèi)用慣性增長(zhǎng)，每到年底都會(huì)要求追加。2013年，市區(qū)統(tǒng)籌基金預(yù)算支出9.7億元，年底時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超預(yù)算1.8億元，最終決算時(shí)追加7600萬(wàn)元，占年初預(yù)算支出的7.8%。

2.2 醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)難以控制

醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算在提取風(fēng)險(xiǎn)金和預(yù)留個(gè)人賬戶沉淀后，其余作為統(tǒng)籌基金全部釋放，使得當(dāng)年基金總結(jié)余在10%左右，達(dá)到了“總額控制”的目標(biāo)，但由于個(gè)人賬戶每年收入與支出增長(zhǎng)不平衡，實(shí)際結(jié)余的結(jié)構(gòu)與預(yù)算發(fā)生了很大變化。近幾年，鎮(zhèn)江市個(gè)人賬戶結(jié)余率平均16%左右，但統(tǒng)籌基金超總控嚴(yán)重。

2.3 對(duì)制度外醫(yī)療費(fèi)用管控不嚴(yán)

醫(yī)?；鹬С鰣?zhí)行“三個(gè)目錄”規(guī)定，總額預(yù)算下付費(fèi)方式只考慮了基金平衡，沒(méi)有對(duì)制度外醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格控制，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大個(gè)人負(fù)擔(dān)留下了余地。實(shí)踐中鎮(zhèn)江雖將自費(fèi)指標(biāo)納入質(zhì)量考核體系，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在即將或已經(jīng)“超總控”指標(biāo)后，仍會(huì)有意識(shí)地引導(dǎo)使用制度外項(xiàng)目，增加參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

2.4 有可能造成醫(yī)院推諉參?；颊?/p>

總額預(yù)算付費(fèi)方式按年度決算，對(duì)支出序時(shí)沒(méi)有嚴(yán)格控制，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)“總額控制”意識(shí)不強(qiáng)，上半年會(huì)放松管理，盡量使自己的“總額”用足，下半年當(dāng)實(shí)際費(fèi)用接近或超過(guò)總額，且服務(wù)人次已達(dá)標(biāo)時(shí)，為減輕“超總控”壓力，又會(huì)以種種借口推諉患者，尤其是重癥患者。

2.5 不利于引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)

總額預(yù)算支出在年初確定、年底考核，一年內(nèi)一般不會(huì)改變。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提高服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)和態(tài)度后，即使能吸引患者，也將得不到基金補(bǔ)償，容易挫傷其積極性，使醫(yī)療市場(chǎng)缺乏競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，弱化了市場(chǎng)作用。

3 貫徹總額預(yù)算付費(fèi)方式改革的思考

預(yù)算管理是確保醫(yī)?；鹗罩胶獾闹匾侄?，是改革醫(yī)保付費(fèi)方式的前提；醫(yī)保付費(fèi)方式是預(yù)算執(zhí)行的重要保證。人社部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》明確要求，結(jié)合基金預(yù)算管理加強(qiáng)付費(fèi)總額控制，付費(fèi)方式改革要以建立和完善基金預(yù)算管理為基礎(chǔ)。貫徹總額預(yù)算下的付費(fèi)方式改革，結(jié)合預(yù)算管理運(yùn)用復(fù)合式付費(fèi)方式，將宏觀剛性預(yù)算與微觀彈性結(jié)算有機(jī)結(jié)合，才能收到良好的效果。

3.1 建立協(xié)調(diào)一致的醫(yī)保管理機(jī)制

目前鎮(zhèn)江市醫(yī)保管理體制是“社保部門負(fù)責(zé)籌資、衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)支付”，醫(yī)?；鸬氖?、支由兩個(gè)部門負(fù)責(zé)，導(dǎo)致基金平衡的責(zé)任無(wú)法落實(shí)。衛(wèi)生部門把醫(yī)保結(jié)算作為推進(jìn)新醫(yī)改的重要抓手，把醫(yī)?；甬?dāng)作衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配，難以有效控制醫(yī)療支出高速增長(zhǎng)。人社部門缺乏必要的監(jiān)管手段，不能依法履行第三方管理職能。應(yīng)按照社會(huì)保險(xiǎn)法的要求，盡快理順醫(yī)保管理體制，發(fā)揮人社部門第三方管理職能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、支付、監(jiān)督等工作的集中管理。

3.2 完善總額預(yù)算下付費(fèi)方式改革

“總額預(yù)算”是醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算辦法的基礎(chǔ)，但不能對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行簡(jiǎn)單的“總額控制”。必須根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)作出調(diào)整，以免固化的結(jié)算考核指標(biāo)體系被定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理“鉆空子”。簡(jiǎn)單的總額控制會(huì)導(dǎo)致推諉病人、大病小治等，須配套以合理的工作量、質(zhì)量性指標(biāo)，既要防止基金的浪費(fèi)，也要維護(hù)參保人員權(quán)益。針對(duì)工作量如門診參保人員就診次均、參保人員住院人頭人次比等不合理情況，應(yīng)結(jié)合覆蓋人口參照一定范圍(全市、全省)客觀的疾病就診規(guī)律科學(xué)測(cè)算，取得類似社會(huì)平均水平，加以測(cè)算確定。

3.3 建立與醫(yī)?；鹨?guī)模相適應(yīng)的定點(diǎn)管理辦法

鎮(zhèn)江市醫(yī)保制度改革以來(lái)，雖然建立了定點(diǎn)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理制度，但因?yàn)槎c(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)缺少總量的控制和布局的調(diào)整，導(dǎo)致了目前“僧多粥少”的局面。因此，必須以“十五分鐘健康服務(wù)圈”為原則，合理配置醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店，適當(dāng)取消部分企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)室定點(diǎn)資格，控制部分?？贫c(diǎn)數(shù)量；打破定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所有制限制，建立布局結(jié)構(gòu)合理、一、二、三級(jí)搭配的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理辦法和更為嚴(yán)厲的處罰辦法。

3.4 提高財(cái)政資金（醫(yī)?；穑┩度氲男б?/p>

醫(yī)療保障待遇的需求是剛性增加，而且是無(wú)限的，但基金籌集的規(guī)模受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平局限卻是有限的。在基金籌集既定的情況下最大化保證參保人員的利益，同時(shí)實(shí)現(xiàn)基金平衡，是貫徹總額控制下付費(fèi)方式改革的重要前提。不可否認(rèn)會(huì)造成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由此“超總控”。因此，一方面要通過(guò)付費(fèi)方式合理調(diào)控，根據(jù)各醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保政策的質(zhì)量和提供基本醫(yī)療的數(shù)量給予適當(dāng)補(bǔ)貼，提高其加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理的主動(dòng)性；另一方面本著"補(bǔ)需方"的理念，不斷加大對(duì)基本醫(yī)保的投入，通過(guò)科學(xué)的付費(fèi)方式和嚴(yán)格的考核機(jī)制，把財(cái)政和醫(yī)保的投入轉(zhuǎn)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，提升資金投入的效益和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率。

[1]胡大洋.完善醫(yī)?；痤A(yù)算管理的著力點(diǎn)——基于江蘇省的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,42(3):41-43.

[2]朱夫.鎮(zhèn)江公立醫(yī)院改革的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014,69(6):33-36.

[3]陳勵(lì)陽(yáng),嚴(yán)娟,張建軍.預(yù)算管理下的支付方式改革[J].中國(guó)社會(huì)保障,2013(6):74-75.

The Effect of Payment Reform under Total Budget Control

Tan Yongkang1, Wang Xiang2(1Social Insurance Fund Payment Center of Zhenjiang, Zhenjiang, 212003,2Human Resources and Social Security Bureau of Zhenjiang, Zhenjiang, 212003)

Based on the total budget management, the payment of medical cost takes the way of combined "Total Budget Control and Elastic Settlement" in Zhenjiang, Jiangsu.Through summarizing the practice of medical insurance total budget control, this paper analyzed the its problems and put forward thoughts for future work.

medical insurance, the total budget control, method of prepayment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-31-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.8

2015-3-6

談?dòng)揽?，?zhèn)江市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付中心主任，主要研究方向：社保基金管理、醫(yī)療保險(xiǎn)管理等。