張萌萌胡 牧（北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 北京 00005；北京大學(xué)第三醫(yī)院 北京 009）

DRGs在北京醫(yī)保支付管理中的應(yīng)用

張萌萌1胡 牧2（1北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 北京 100005；2北京大學(xué)第三醫(yī)院 北京 100191）

本文采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法，就2011年以來(lái)在北京市醫(yī)療保險(xiǎn)定額支付、總額預(yù)付中使用DRGs這一精細(xì)化管理工具的試點(diǎn)情況進(jìn)行初步評(píng)估。該工具在醫(yī)保管理中的有效應(yīng)用將醫(yī)?；既降睦嬉舐鋵?shí)到每一個(gè)病例，使各方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)范圍更加明確。基于試點(diǎn)分析的基礎(chǔ)上建議醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需進(jìn)一步完善管理體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需進(jìn)一步改進(jìn)績(jī)效管理，改善服務(wù)流程，縮短結(jié)算周期。

DRGs；定額支付；總額預(yù)付；醫(yī)保管理

按診斷相關(guān)組 (diagnosis related groups，簡(jiǎn)稱DRGs)通過(guò)對(duì)短期住院危急重病例的診斷、手術(shù)操作以及并發(fā)癥及合并癥進(jìn)行分類組合，是一種能夠反映病例的嚴(yán)重程度、醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度、資源消耗程度及預(yù)后的醫(yī)療服務(wù)精細(xì)化管理工具。常與定額預(yù)付（prospective payment system，簡(jiǎn)稱PPS）醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算、總額預(yù)算（global budget，簡(jiǎn)稱GB）結(jié)合使用。目前，美國(guó)、澳大利亞、德國(guó)等國(guó)家，都將這一方式作為醫(yī)療費(fèi)用支付的主要管理工具。

本文就北京市在職工醫(yī)保定額支付及總額預(yù)算中使用DRGs的試點(diǎn)情況進(jìn)行初步總結(jié)。

1 DRGs在北京市職工醫(yī)保定額支付試點(diǎn)中的應(yīng)用

2011年7月，北京市人社局、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局、市發(fā)展改革委等四部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展按病種分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》（京人社醫(yī)發(fā)[2011]207號(hào)），北醫(yī)三院、人民醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、天壇醫(yī)院、宣武醫(yī)院、友誼醫(yī)院等6家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為按病組定額付費(fèi)的首批試點(diǎn)醫(yī)院，北京成為國(guó)內(nèi)首個(gè)使用DRGs-PPS試點(diǎn)的城市。推行總額預(yù)付后，DRGs付費(fèi)辦法不變，試點(diǎn)醫(yī)院按DRGs結(jié)算金額納入總額費(fèi)用管理。

表 北京市 DRGs-PPS試點(diǎn)主要指標(biāo)比較（試點(diǎn)與對(duì)照醫(yī)院）

1.1 方案設(shè)計(jì)

1.1.1 目的：測(cè)試結(jié)算流程是否通暢、信息系統(tǒng)運(yùn)行是否穩(wěn)定、政策是否合理。

1.1.2 試點(diǎn)組選擇：組內(nèi)病例數(shù)大于等于300份，組內(nèi)變異小于等于0.85。除去產(chǎn)科、精神、感染、腫瘤放療和化療等病組，試點(diǎn)組為108組，涉及疾病診斷2,003個(gè)；手術(shù)操作項(xiàng)目1,837個(gè)，預(yù)計(jì)病例數(shù)占醫(yī)保結(jié)算的37%，費(fèi)用占50%。

1.1.3 試點(diǎn)醫(yī)院：選擇效率較高、費(fèi)用控制在平均水平的三級(jí)綜合醫(yī)院。

1.2 試點(diǎn)結(jié)果評(píng)價(jià)

1.2.1 入組結(jié)果

試點(diǎn)組病例191,781份，占分入DRGs費(fèi)用的36%，醫(yī)療保險(xiǎn)及患者支付給三級(jí)醫(yī)院每一權(quán)重的費(fèi)率為14,315.59元。108組病例占醫(yī)保全部病例的36%。由于2012年調(diào)整手術(shù)和操作填報(bào)規(guī)范， FL29組《循環(huán)系統(tǒng)疾患不伴心肌梗塞，伴侵入心臟檢查操作，伴復(fù)合性診斷檢查/操作》，沒(méi)有病例分入，實(shí)為107組。2012年至2013年試點(diǎn)醫(yī)院108組入組病例均占醫(yī)保住院病例的39%，按DRGs-PPS結(jié)算費(fèi)用占醫(yī)保住院病例結(jié)算費(fèi)用的49%。

1.2.2 試點(diǎn)初見(jiàn)成效

選取病例組合難度系數(shù)（CMI）、每一權(quán)重費(fèi)用(項(xiàng)目費(fèi)用、結(jié)算費(fèi)用、個(gè)人支付費(fèi)用、醫(yī)保支付費(fèi)用)、平均住院日以及兩周再住院率等指標(biāo)，對(duì)6家試點(diǎn)醫(yī)院和8家對(duì)照醫(yī)院（醫(yī)保定點(diǎn)三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)療保險(xiǎn)出院病人試點(diǎn)組病例進(jìn)行比較（見(jiàn)表）。

結(jié)果顯示：試點(diǎn)過(guò)程中服務(wù)流程及業(yè)務(wù)流程通暢，試點(diǎn)醫(yī)院救治的病人疑難度有所增加，資源消耗情況相對(duì)較少，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)有所減輕，服務(wù)效率進(jìn)一步提高，績(jī)效管理水平有所提高；但單位費(fèi)率有所提高，保險(xiǎn)支付有所增加。

1.3 試點(diǎn)顯示的問(wèn)題

1.3.1 結(jié)算額超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)

2012年試點(diǎn)預(yù)算單位結(jié)算費(fèi)用依據(jù)2010年三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)挝毁M(fèi)用所得，即15,473元，而實(shí)際支付為16,836元，比預(yù)算高9%。108組中25組項(xiàng)目費(fèi)用大于等于結(jié)算費(fèi)用，82組項(xiàng)目費(fèi)用小于結(jié)算費(fèi)用，近80%病組有盈余。自費(fèi)率與結(jié)余率成正比例關(guān)系，自費(fèi)越多結(jié)余越多，其原因是本次試點(diǎn)病組權(quán)重計(jì)算采用全部費(fèi)用，而費(fèi)率則使用醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用。由于高值耗材需個(gè)人先負(fù)擔(dān)30%且不計(jì)入費(fèi)率，這就造成高值耗材病組與其他病組權(quán)重與費(fèi)率形成了剪刀差，高值耗材病組權(quán)重賦值較高，非高值耗材病組權(quán)重賦值相對(duì)低，醫(yī)院病組的高值耗材費(fèi)用越高盈余越高，反之沒(méi)有盈利甚至虧損。

1.3.2 結(jié)算中存在選擇病例傾向

根據(jù)試點(diǎn)醫(yī)院108組DRGs病例不同月份按病組支付和未按病組結(jié)算超限率比較顯示，非定額結(jié)算組超限病例有增長(zhǎng)趨勢(shì)，而定額結(jié)算組超限病例有下降趨勢(shì)，說(shuō)明試點(diǎn)醫(yī)院存在“選擇病例”的行為，并有擴(kuò)散趨勢(shì)。其原因是本次試點(diǎn)病組僅覆蓋了部分DRGs組病例。有的醫(yī)院管理者尚未認(rèn)識(shí)到DRGs-PPS應(yīng)當(dāng)在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上合理控費(fèi)，而是研究如何規(guī)避DRGs-PPS醫(yī)保低補(bǔ)償組，增加高補(bǔ)償組病例，以獲取更多收入。這是在我國(guó)實(shí)施DRGs所面臨的更加艱巨的挑戰(zhàn)。

1.4 改進(jìn)建議

此次試點(diǎn)主要以系統(tǒng)建設(shè)、規(guī)范流程和行為為重點(diǎn)，而住院醫(yī)療費(fèi)用約束機(jī)制的建立有賴于DRGs住院付費(fèi)的全覆蓋。應(yīng)當(dāng)盡快在六家試點(diǎn)醫(yī)院工作的基礎(chǔ)上，選擇條件成熟的醫(yī)院（入組結(jié)算率在80%以上，結(jié)算周期3天以內(nèi)，病例合格率在95%以上）進(jìn)行住院病人全員全病試點(diǎn)，費(fèi)率計(jì)算應(yīng)包括全部費(fèi)用，以便醫(yī)院更好地建立內(nèi)部的費(fèi)用約束機(jī)制。

2 DRGs在北京市職工醫(yī)保總額預(yù)付中的應(yīng)用

總額預(yù)付是將醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理與支付制度改革相結(jié)合，以年度基金支出總預(yù)算為基礎(chǔ)，根據(jù)為參保人員提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)付指標(biāo)，按月?lián)芨顿M(fèi)用，年終進(jìn)行清算的付費(fèi)方式。

如何科學(xué)合理地測(cè)算總額預(yù)付指標(biāo)，是平穩(wěn)推行總額預(yù)付政策的關(guān)鍵一環(huán)。DRGs作為住院指標(biāo)測(cè)算體系的技術(shù)支持，發(fā)揮了重要作用。原指標(biāo)測(cè)算單純就定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的次均費(fèi)用、藥品耗材占比等與同級(jí)同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行橫向比較，與自身歷史同期數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向比較，難以考慮住院收治病種的差異，從而影響了指標(biāo)測(cè)算的科學(xué)性。病種不同，疾病復(fù)雜程度不同，治療難易程度不同，住院天數(shù)和消耗不同，費(fèi)用就會(huì)產(chǎn)生差異。DRGs解決了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的可比性問(wèn)題。

2.1 測(cè)算辦法

從2013年起，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院指標(biāo)額測(cè)算中引進(jìn)了DRGs技術(shù)，具體辦法是首先根據(jù)病案對(duì)病例進(jìn)行分組標(biāo)化，再對(duì)標(biāo)化后的次均費(fèi)用、藥品耗材占比等質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行橫向和縱向比較，從而計(jì)算出各個(gè)醫(yī)院的住院指標(biāo)。

以2014年指標(biāo)測(cè)算為例，以醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況和指標(biāo)完成情況為基礎(chǔ)，采用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)指標(biāo)橫向與2014年社會(huì)平均值進(jìn)行比較、縱向與2013年評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行比較相結(jié)合的辦法，分別核定門診和住院指標(biāo)。其中住院以次均費(fèi)用、人次人頭比、藥品耗材占比為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，二級(jí)及以上醫(yī)院將DRGs作為技術(shù)支持，將評(píng)價(jià)指標(biāo)與同級(jí)醫(yī)院同疾病組指標(biāo)值進(jìn)行橫向核定，結(jié)合縱比核定結(jié)果，制定核減門檻，計(jì)算核減系數(shù)，進(jìn)而計(jì)算住院指標(biāo)。如甲醫(yī)院2013年住院次均費(fèi)用為17993元，其同級(jí)同類乙醫(yī)院次均費(fèi)用為18822元，二者費(fèi)用相近，相差829元。通過(guò)DRGs技術(shù)進(jìn)行病種分組、按費(fèi)用權(quán)重進(jìn)行標(biāo)化后，甲醫(yī)院費(fèi)用消耗指數(shù)為0.83（即次均費(fèi)用為同級(jí)同病組標(biāo)化次均費(fèi)用的比值），單位權(quán)重費(fèi)用為13894元，乙醫(yī)院的費(fèi)用消耗指數(shù)為1.3547，單位權(quán)重費(fèi)用為21507元，兩者單位權(quán)重費(fèi)用相差7613元。這種測(cè)算辦法消除了收治病種不同對(duì)總費(fèi)用的影響，獲得了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持。

2.2 取得的成效

2013年初，北京市以城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算為基礎(chǔ)對(duì)196家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了總額預(yù)付管理，截至年底，改革工作運(yùn)行平穩(wěn)，醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)得到有效控制。

2.2.1 服務(wù)量穩(wěn)步增長(zhǎng)的情況下，基金支出增速放緩

2013年全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保普通門診人數(shù)和住院人數(shù)都有兩位數(shù)以上的增長(zhǎng)，參保人員基本醫(yī)療需求得到有效保障，未出現(xiàn)因?qū)嵤┛傤~控制而導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓縮費(fèi)用支出的情況。在就診量上升的同時(shí)，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹕陥?bào)費(fèi)用增速和人均基金支出增速較2012年有所下降。

2.2.2 總額指標(biāo)執(zhí)行情況良好，測(cè)算辦法貼近實(shí)際

2013年總額預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)使用率為101%，醫(yī)保部門未接到因結(jié)算方式改變而拒收病人的投訴，這說(shuō)明指標(biāo)測(cè)算方案較好地把握了醫(yī)療費(fèi)用發(fā)展趨勢(shì)，符合醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生規(guī)律，貼近醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用實(shí)際情況。

2.2.3 基金管理質(zhì)量有所提高

2013年全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保普通門診和住院次均費(fèi)用增速均不到1%，總額預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診次均費(fèi)用甚至出現(xiàn)零增長(zhǎng)。門診人次人頭比、7日重復(fù)住院率無(wú)明顯攀升，就診人數(shù)與診療人次比例關(guān)系穩(wěn)定，沒(méi)有出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低次均費(fèi)用而分解患者就醫(yī)次數(shù)的現(xiàn)象。藥占比同比降低了1.1個(gè)百分點(diǎn)，說(shuō)明實(shí)行總控管理后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)轉(zhuǎn)變管理理念，通過(guò)規(guī)范診療行為，減少不合理用藥。

目前本市總額預(yù)付管理運(yùn)行基本平穩(wěn)，下一步將努力提高醫(yī)?？傤~預(yù)付的科學(xué)化管理水平，完善總額指標(biāo)測(cè)算辦法，深入研究清算辦法，加強(qiáng)總額預(yù)付的日常監(jiān)控，同時(shí)探索多種形式的醫(yī)保支付方式。

3 小結(jié)

總之，DRGs無(wú)論在醫(yī)療保險(xiǎn)病種定額支付還是在總額預(yù)算管理中的應(yīng)用都取得了一定成績(jī)。特別是在國(guó)內(nèi)首先實(shí)施了病種定額支付（DRGs-PPS）的試點(diǎn)工作，將醫(yī)?；既降睦嬉舐鋵?shí)到每一個(gè)病例，使各方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)范圍更加明確。這也說(shuō)明DRGs是一個(gè)精細(xì)化管理工具，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍需進(jìn)一步完善管理體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需進(jìn)一步改進(jìn)績(jī)效管理，提高服務(wù)流程水平，縮短結(jié)算周期。

[1]J sofim: playing the numbers.Medical World New[J], Oct.24,1983, P38-55.

[2]Wilm Quentin, David Scheller-Kreinsen, Alexander Geissler, Reinhard Busseand on behalf of the EuroDRG group ：Appendectomy and diagnosis-related groups (DRGs): patient classification and hospital reimbursement in 11 European countries.Department of Health Care Management, Technische Universitt (TU) Berlin, Strae des 17, Juni 135, H80, 10623 Berlin, Germany.

[3]胡牧.DRGs-PPS——醫(yī)保支付模式的理想選擇[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2008(2):13.

[4]胡牧,杜圣普,田新玉,陳仲?gòu)?qiáng),采用平衡記分卡評(píng)價(jià)縮短平均住院日的效果[J] 《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》 2009(1):55-57.

[5]杜圣普，金昌曉，陳仲?gòu)?qiáng)，等.績(jī)效管理與平均住院日關(guān)系的實(shí)證分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2009(3):48-50.

[6] 胡牧,盧銘,杜圣普,等.北京市病例組合定額付費(fèi)（DRGs-PPS）試點(diǎn)階段評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014(4):48-52.

（本欄目責(zé)任編輯：張 琳）

Application of DRGs in Medical Insurance Management

Zhang Mengmeng1, Hu Mu2(1Beijing Medical Insurance Business Management Center, Beijing, 100005;2No.3 Hospital of Peking University, Beijing, 100191)

By using the descriptive statistical analysis method, the pilot effect of using DGRs in fixed amount payments and total budget prepayment for the employee medical insurance in Beijing since 2011 was evaluated.The effective application of this method in medical insurance management has made the interests of three parties, i.e.hospitals, health insurance and patients, embodied on each case, and made the ranges of their responsibility, rights and obligations clearer.Based on above results, we suggest that medical insurance agencies need improve their management system, and medical institutions need improve performance management to enhance service process, and to shorten the settlement period.

DRGs, fi xed amount of payment, total budget prepayment, health insurance management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-51-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.15

2015-3-18

張萌萌，就職于北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心支付部，主要研究方向：醫(yī)保支付管理。