盧 成 余慶豐

（浙江省衢州市開化縣社會保險事業(yè)管理局 衢州 324300）

相對病種雙向支付辦法的實踐探索
——以浙江省開化縣為例

盧 成 余慶豐

（浙江省衢州市開化縣社會保險事業(yè)管理局 衢州 324300）

開化縣在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保住院結(jié)算中實行“相對病種雙向支付”管理辦法。所謂相對病種，是指根據(jù)發(fā)病原因明確、診療規(guī)范和治愈標準明確等因素確定的病種；確定病種后，通過編制臨床路徑，測算出每個病種的醫(yī)療費用最高定額標準，醫(yī)?；鸷突颊叻謩e按定額標準的75%、25%支付給醫(yī)院，低于定額標準的按實際費用同比例支付，該辦法不僅調(diào)動了醫(yī)院和患者自控費用的積極性，也使醫(yī)療質(zhì)量得到了保障。

相對病種；定額標準；雙向支付；效果

1 實施背景

浙江省開化縣是原新農(nóng)合第一批全國試點縣之一。自2003年7月以來，通過不斷加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，建立和完善醫(yī)療費用控制措施，于2007年建立起規(guī)范化的總額預付機制，按照“縣內(nèi)控總額，縣外控流向”的策略，縣級醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用維持在全省較低水平。

由于目前的付費方式仍以按服務項目付費為主，仍存在一些問題：一是難以有效地約束醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用，普遍存在重復檢查、大處方、過度使用高精尖醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備行為；二是醫(yī)療機構(gòu)缺乏成本控制意識，造成醫(yī)保基金浪費。經(jīng)反復研究論證，從2011年7月開始推行相對病種雙向支付住院結(jié)算辦法，控制醫(yī)療費用和提高醫(yī)療質(zhì)量效果明顯。

2 主要內(nèi)容

相對病種雙向支付，是指城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員因患該支付辦法界定的某種疾病，在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療時，將按疾病診斷（病種）確定的最高支付限額，分為基金補償部分和個人付費部分雙向支付的一種費用綜合管理方式。具體說，就是通過基線調(diào)查分析“結(jié)算病種”費用構(gòu)成比，并與定點醫(yī)療機構(gòu)進行談判，最終確定“結(jié)算病種”醫(yī)療費用的定額標準，并將其分為基金補償部分和個人付費部分。

2.1 基金補償部分

不設(shè)起付線，無論實際發(fā)生的醫(yī)療費用是多少，均按定額標準的75%（目前開化縣住院補償比例）直接支付給定點單位?；鹧a償部分參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度累計，年度累計補償金額不得超過當年補償最高限額。這就意味著在定額標準、補償比例確定的前提下，醫(yī)院費用越高，醫(yī)院的經(jīng)濟收益越小，對醫(yī)療機構(gòu)降低成本具有激勵作用。

2.2 個人付費部分

當實際發(fā)生的醫(yī)療費用大于或等于定額標準時，個人按定額標準的25%支付給定點單位；當實際發(fā)生的醫(yī)療費用小于定額標準時，個人按實際發(fā)生醫(yī)療費用的25%支付給定點單位。這對參保患者節(jié)省醫(yī)療費用具有激勵作用。

3 主要做法

3.1 科學選擇結(jié)算病種

根據(jù)有利于促進醫(yī)療機構(gòu)建立合理成本約束機制、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為、控制醫(yī)藥費用不合理增長、減輕患者負擔的原則，確定選擇相對病種的具體標準為：一是常見病、多發(fā)?。欢前l(fā)病原因明確；三是發(fā)病機制清楚；四是無其他并發(fā)癥、合并癥的單純性疾?。晃迨怯斜容^明確的診療規(guī)范和治愈標準；六是療效確切，愈后良好；七是質(zhì)量易于控制；八是成本易于核算。基于以上標準，目前共選擇闌尾炎（合并腹膜炎除外）等近80個病種為結(jié)算病種。

3.2 合理確定定額標準

一是編制臨床路徑。根據(jù)當前比較成熟的診療技術(shù)規(guī)范和指南、國家和省衛(wèi)生主管部門已出臺的規(guī)范性文件等，科學編制該病種最基本的規(guī)范化診療方案、診療環(huán)節(jié)及臨床護理路徑。二是測算初步定額標準。根據(jù)制定的臨床路徑，按現(xiàn)行醫(yī)療項目收費的價格標準計算出相應費用，作為該病種的初步標準。三是計算出所選病種近一年來的實際平均醫(yī)療費用水平，為合理確定定額標準提供依據(jù)。四是根據(jù)測算出的初步定額標準和近一年來的實際平均費用水平，確定該病種的定額標準。

3.3 建立監(jiān)管追蹤制度

為使相對病種雙向支付結(jié)算辦法的各項措施落實到位，取得實效，縣社保局和醫(yī)療機構(gòu)都建立并落實了相關(guān)制度。一是統(tǒng)計監(jiān)測制度。及時收集、統(tǒng)計入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費用和“藥占比”、醫(yī)用耗材費用和支出比例、治愈好轉(zhuǎn)率、降低的醫(yī)療費用以及醫(yī)療增加值等數(shù)據(jù)，及時處理和糾正可能出現(xiàn)的問題。二是通報考核制度。將相對病種雙向支付結(jié)算情況與“三規(guī)范”總額控制的“月警示、季通報、年考核”機制相結(jié)合，及時進行內(nèi)部通報或向社會發(fā)布，使廣大參保人員及時了解相對病種雙向支付的有關(guān)信息，為患者提供就醫(yī)指南，主動接受社會監(jiān)督。三是實行“四個”嚴禁。嚴禁將應當實施相對病種雙向支付管理的疾病，以合并癥或其他理由轉(zhuǎn)為“非相對病種雙向支付”管理；嚴禁為轉(zhuǎn)嫁費用負擔，將應當在住院期間實施的醫(yī)學檢查移至入院前（門診）進行；嚴禁誘導、強迫未愈患者提前出院；嚴禁因?qū)嵤┫鄬Σ》N雙向支付管理而推諉病人，或降低服務標準、服務質(zhì)量，明確檢查費、治療費、病理費必須達到規(guī)定的90%以上。

表 開化縣人民醫(yī)院2013-2014年兩項切除術(shù)次均費用及構(gòu)成（單位：人次，元）

4 成效與思考

實行相對病種雙向支付方式以來，已有3600多個病例納入住院結(jié)算管理，從未發(fā)生醫(yī)療安全問題和經(jīng)濟糾紛。與辦法實行前相比，同病種次均住院費用下降近30%，實際補償水平由原來的60%提高到現(xiàn)在的80%，最高達到88%，政策范圍內(nèi)補償率達到90%，參保居民受益水平明顯提高。

4.1 參保人、醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機構(gòu)三方受益

通過對2013-2014年縣人民醫(yī)院闌尾切除術(shù)（合并腹膜炎除外）和腔鏡下膽囊切除術(shù)次均醫(yī)療費用及其構(gòu)成等進行分析，結(jié)果如表所示。

一是參保群眾得實惠，次均費用明顯下降。以闌尾炎切除術(shù)為例，兩年來雙向支付法共結(jié)算278例，次均醫(yī)療費用3926元，與其他支付結(jié)算辦法相比下降1528元，一個病種平均一年就為患者節(jié)省醫(yī)療費用20余萬元；腔鏡下膽囊切除術(shù)的次均醫(yī)療費用下降更多，兩年雙向支付法共結(jié)算239例，次均醫(yī)療費用為6808元，與其他支付辦法相比下降3108元，一年就為患者節(jié)省醫(yī)療費用近40萬元，患者是受益最大的群體。二是醫(yī)院得發(fā)展。由于病種定額和支付比例是確定的，實際發(fā)生的醫(yī)療費用越低，醫(yī)院經(jīng)濟收益越多。雖然受條件的限制，許多疾病未能納入新辦法，其醫(yī)療費用與按相對病種雙向支付辦法相比高出35%-40%，但增加的是以藥品費用為主，縣級公立醫(yī)院綜合改革實行藥品零差率銷售，醫(yī)療增加值基本不受影響，同時還規(guī)范了醫(yī)療服務行為，為醫(yī)院發(fā)展注入正能量。三是政府得民心，在沒有增加個人籌資水平，基金沒有多支付的前提下，提高了實際補償率，獲得良好的社會效益。

4.2 結(jié)算便捷，利于參保人掌握醫(yī)保政策

與原來的補償政策中費用分甲乙丙類等相比，相對病種雙向支付讓群眾易于理解。醫(yī)生按需進行合理檢查、合理用藥、合理治療，不再收取其他任何費用?；颊呷朐簳r只需交納個人自付部分，醫(yī)療費用透明，結(jié)算方式簡單明了。

4.3 醫(yī)院注重提高醫(yī)療質(zhì)量，群眾滿意度提升

實行相對病種雙向支付管理后，促使醫(yī)療機構(gòu)重視技術(shù)水平的提高和服務態(tài)度的改善，醫(yī)患溝通加強，更關(guān)注降低成本、講求效益等管理細節(jié)。通過明確“檢查費、治療費、病理費必須達到90%以上”的規(guī)定，醫(yī)療質(zhì)量有保證，又遏制了不合理檢查、不合理用藥等醫(yī)療行為。經(jīng)評估，以子宮肌瘤為例，住院天數(shù)從原來的13.7天，縮短為11.3天，醫(yī)療成本下降，群眾滿意度明顯提高。

4.4 病人流向更合理，衛(wèi)生資源得到充分利用

由于充分利用醫(yī)?；鸬恼{(diào)節(jié)作用，促使參保人群合理、有序地選擇縣內(nèi)醫(yī)院就診，使常見病、多發(fā)病在縣內(nèi)得到解決。以腔鏡下膽囊切除術(shù)為例，2011年1-7月有8例轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)治療，實行相對病種雙向支付辦法后至今，無1例出縣治療，病人流向更加合理，縣域內(nèi)衛(wèi)生資源得到充分利用。

實施相對病種雙向支付也暴露一些問題。比如，病種定額標準的確定比較困難、醫(yī)院應用高新醫(yī)療技術(shù)的積極性受到一定影響、醫(yī)院信息化建設(shè)相對滯后等，有待于在今后運行中及時總結(jié)，不斷完善。

[1]國家發(fā)展改革委,衛(wèi)生部.關(guān)于開展按病種收費方式改革試點的有關(guān)問題的通知（發(fā)改價格[2011]674號）[Z].2011.

[2]應爭先,李斐銘,呂忠,等.基于醫(yī)療增加值原理的醫(yī)院經(jīng)濟運行管理精細化[J].中國醫(yī)院,2012(11).

Practice of Two-way Payment for Certain Diseases——Taking the Practice of Kaihua County as an Example

Lu Cheng, Yu Qingfeng (Kaihua Social Insurance Business Administration Bureau, Quzhou, 324300)

“Two-way payment for Certain diseases" has been carried out in the settlement of hospitalization cost for urban and rural residents basic medical insurance in Kaihua county.Certain diseases are de fi ned as those with clear causes, standardized diagnosis, treatment, and cure criteria.After the disease has been determined, and clinical treatment process has been formed, the medical expenses maximum quota standards for each kind of disease will be estimated.No matter what the actual medical expenses are, medical insurance fund should pay 75% of the quota standards, and individuals should pay the other 25% to hospitals.If the cost is less than maximum payment quota standards, the actual cost will be paid by same proportion (insurance vs.individuals).As a result, it is not only stimulate the enthusiasm of the hospital and patients to control medical cost, but also protect the quality of medical care.

certain diseases, quota standards, two-way payment, effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.13

2015-2-8

盧成，浙江省衢州市開化縣社會保險事業(yè)管理局副局長，主要從事城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險）工作。