常玉蘭，楊巧芳

(1.河南護理職業(yè)學(xué)院，河南省安陽市455001;2.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州市450003)

如何落實“三貼近”，使患者體驗優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，享受護理改革的成果，從而構(gòu)建良性護患關(guān)系是目前每個國家臨床重點?？祈椖拷ㄔO(shè)單位的重點研究問題。自2011年以來，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)圍繞“改模式、重臨床、建機制”的項目建設(shè)要求，對促進良性護患關(guān)系進行深入研究，取得了一定成效，提高了患者滿意度［1］。研究中發(fā)現(xiàn)，護患雙方對對方行為的認知存在偏差［2－4］，為進一步建立以護士為主導(dǎo)的良性護患關(guān)系，課題組從醫(yī)院管理行為、護士施護行為、患者就醫(yī)過程中遵醫(yī)行為三方面進行研究，構(gòu)建三級醫(yī)院良性護患關(guān)系行為指標體系，為促進護患關(guān)系的健康發(fā)展提供對策和建議。

1 方法與步驟

1.1 行為指標體系的初步確定

在查閱大量文獻的基礎(chǔ)上，研究者以優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)模式下的護患關(guān)系現(xiàn)狀及常見護患糾紛成因為依據(jù)，咨詢專家并參考相關(guān)理論，特別是構(gòu)建良性護患關(guān)系研究的新成果，結(jié)合我國三級醫(yī)院的實際情況，初步擬定了以護士為主導(dǎo)的良性護患關(guān)系行為指標體系框架。通過專家小組會議對指標描述的規(guī)范性、準確性、表格設(shè)計是否符合統(tǒng)計要求進行論證，最終形成Delphi專家咨詢問卷。該問卷包括3個一級指標、9個二級指標、36個三級指標，界定了三級指標的內(nèi)涵。其中，一級指標包括:護士行為、患者行為、醫(yī)院行為。

1.2 Delphi法的實施

1.2.1 Delphi專家的選擇。Delphi法要求遴選的專家要符合具有專業(yè)權(quán)威性、較高的理論水平或?qū)嵺`經(jīng)驗，以15～50名為宜［4］的要求，本研究選定專家人數(shù)為22人。專家選擇標準:從事護理管理、護理教育、社會心理學(xué)工作10年及以上;中級及以上技術(shù)職稱;本科及以上學(xué)歷;對本研究能夠從不同的判斷視角，提供比較全面的意見及建議，愿意支持本研究和填寫專家咨詢問卷;保證在課題研究的時限內(nèi)持續(xù)參加本課題的兩輪專家咨詢;為本學(xué)科的帶頭人或擔任三級醫(yī)院科護士長以上職務(wù)者;具有一定的代表性。

1.2.2 專家咨詢問卷的設(shè)計。問卷主要包括3部分:指導(dǎo)語，說明研究的目的、內(nèi)容、前期文獻學(xué)習(xí)及分析;專家基本情況調(diào)查表及專家權(quán)威程度調(diào)查表，包括一般情況、專家對指標的熟悉程度、專家的自評判斷依據(jù);一級指標、二級指標、三級指標的內(nèi)容及重要性判斷。評價指標的內(nèi)容以條目的形式呈現(xiàn)，重要性有“5(很重要)、4(重要)、3(一般)、2(不重要)、1(很不重要)”供專家選擇;每條目均留有空格，方便專家填寫修改意見。問卷最后設(shè)立開放性問題及判斷指標的全面性，進一步了解專家對指標體系的補充意見和建議。

1.2.3 資料收集方法。本研究專家咨詢共兩輪，為同一專家團隊，第一輪采用E－mail和親自發(fā)放的方式發(fā)放問卷，發(fā)送前先與專家電話或短信聯(lián)系，說明調(diào)查的目的及內(nèi)容，請咨詢專家協(xié)助填寫問卷，以篩選和修改擬定的各級指標內(nèi)容，界定其內(nèi)涵和指標權(quán)重;第二輪是整理分析第一輪專家咨詢結(jié)果后形成的問卷，同時附上第一輪專家意見匯總、采納及未采納意見說明，請專家再次對各級指標內(nèi)容及內(nèi)涵論證、修改，最終形成專家意見。

本研究對于指標均數(shù)＞4.00、變異系數(shù)＜0.25的條目且已達到一致意見的，給予保留，不納入第二輪函詢;指標均數(shù)＜3.00、變異系數(shù)＞0.35的條目，給予刪除;對于指標均數(shù)在3.00～4.00、變異系數(shù)在0.25～0.35、專家建議增加或修改的條目納入第二輪咨詢。根據(jù)Delphi技術(shù)統(tǒng)計學(xué)要求，以指標內(nèi)涵的同意率在80%以上表示專家對指標內(nèi)涵的認可，以重要性賦值均數(shù)＞3.5、變異系數(shù)＜0.25篩選指標，指標權(quán)重的判斷依據(jù)為變異系數(shù)＜0.20，意見基本趨于一致時調(diào)查結(jié)束［5－6］。

1.3 數(shù)據(jù)處理

本研究采用專家的積極系數(shù)、意見集中程度、意見協(xié)調(diào)程度和權(quán)威度等來分析專家的可靠性及研究指標的科學(xué)性。研究全部數(shù)據(jù)資料均采用M icrosoft Excel 2010、IBM SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，描述性統(tǒng)計分析用頻數(shù)、百分比表示，專家意見的協(xié)調(diào)程度用專家協(xié)調(diào)系數(shù)表示，協(xié)調(diào)系數(shù)采用多個相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗方法進行統(tǒng)計學(xué)檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家的基本情況

共有來自全國10個省市的20名專家、教授參與兩次問卷咨詢。被咨詢者年齡為32～64歲(45.26±7.62歲)，工齡為11～40年(21.18±8.57年)，管理年限為5～29年(14.13±7.66年)。博碩士學(xué)歷3名(占15%)，本科18名(占85%)。高級職稱14名(占70%)，中級職稱6名(占30%)。主任或副主任12名(占60%)，科護士長8名(占40%)。

2.2 專家的積極性及權(quán)威程度

第一輪發(fā)放專家咨詢問卷22份，回收20份，第二輪發(fā)放專家咨詢問卷20份，回收20份，有效回收率分別為91%和100%，說明專家有較高的積極性。專家權(quán)威系數(shù)為0.875，介于0.55～0.90，說明本課題建立的專家咨詢系統(tǒng)權(quán)威性有效。

2.3 專家的協(xié)調(diào)程度及熟悉程度

專家的熟悉程度系數(shù)(Cs)為0.90，專家的判斷系數(shù)(Ca)為0.85。專家意見的一、二級指標經(jīng)W檢驗，均滿足邏輯一致性要求，說明各級指標權(quán)重具有科學(xué)性和客觀性。

2.4 第一輪專家咨詢意見

第一輪專家咨詢意見中有5位專家提出了18條建議，主要集中在對指標的語言修訂、指標重新組合及指標的增加和刪減。其中1位專家補充意見:“政府增加對醫(yī)院投入，改善醫(yī)院環(huán)境，百姓生病，政府買單，提高護理人員待遇，較高地體現(xiàn)出護理人員勞動價值和社會價值”。1位專家建議增加“愛心活動，為患者提供豐富多彩的愛心活動，體現(xiàn)個性化護理服務(wù)，如生日聚會、節(jié)日祝福、志愿者活動等，以增進護患關(guān)系”。1位專家建議:“III－34安全管理，為患者提供安全的就醫(yī)環(huán)境，完善安全設(shè)施，減少跌倒、墜床、壓瘡等不良事件。護士對患者做好危險因素評估，主動告知，提高患者和家屬安全意識”。表明專家們對問卷函詢表現(xiàn)了積極的態(tài)度。依據(jù)專家意見，將二級指標的數(shù)目由原來的9個增加為10個，將三級指標的數(shù)目由原來的36個增至37個。

2.5 第二輪專家咨詢意見

第二輪專家函詢有2名專家對問卷三級指標的內(nèi)涵語言表達提出了5條建議，提出建議百分比為10%，其他條目沒有修改，專家意見基本達到一致，趨于統(tǒng)一。采用Delphi法計算第二輪中專家對一級條目及其下設(shè)的具體內(nèi)容的重要性賦值平均分數(shù)，然后進行歸一化處理，即得各指標及其具體制度內(nèi)容的分權(quán)重，再用乘積法計算組合權(quán)重，最終得出3項行為指標權(quán)重值由高到低為:醫(yī)院行為、患者行為、護士行為，分別是0.336、0.332、0.331，說明醫(yī)院行為在構(gòu)建良性護患關(guān)系是最重要的因素。構(gòu)建三級醫(yī)院良性護患關(guān)系行為指標體系(見表1)。

表1 三級醫(yī)院良性護患關(guān)系行為指標體系

3 討論

3.1 咨詢專家具有較好的專業(yè)和學(xué)術(shù)權(quán)威性

本研究的內(nèi)容是三級醫(yī)院的良性護患關(guān)系行為指標體系構(gòu)建。遴選的咨詢對象有三級醫(yī)院現(xiàn)任或曾任的護理部主任或副主任，其作為醫(yī)院的護理管理者，能從宏觀角度結(jié)合臨床護理工作常見的糾紛，擁有較多的發(fā)言權(quán);還有社會學(xué)和心理學(xué)專家，其對人的認知和角色行為有較深的理解，能從不同角度提出建設(shè)性的意見或建議。另外，職稱的高低在一定程度上代表了專業(yè)和學(xué)術(shù)權(quán)威性，本研究咨詢的專家副高級以上職稱占到咨詢?nèi)藬?shù)的70%。因此，咨詢專家具有較好的專業(yè)和學(xué)術(shù)權(quán)威性。

3.2 行為指標體系方法學(xué)的合理性和覆蓋內(nèi)容的全面性

Delphi專家咨詢法結(jié)合層次分析法研究既保證了研究結(jié)果的合理性，又保證其客觀性。因此，從指標體系建立的方法學(xué)上來說，此次研究的結(jié)果合理、可靠。兩輪專家咨詢問卷回收率分別為91%和100%，說明專家有很好的積極性;所選專家地域分布廣泛，具有良好的代表性;她們在護理、社會或心理領(lǐng)域工作10年及以上，具有豐富的經(jīng)驗和獨到的見解，能夠較好地理解和把握指標的內(nèi)容;在專家給出指標重要性分值的基礎(chǔ)上，應(yīng)用SPSS19.0軟件進行指標體系的統(tǒng)計描述、統(tǒng)計分析和權(quán)重確定，結(jié)合指標篩選的標準和專家意見和建議，遵循指標體系構(gòu)建的原則，使指標的增減和刪除亦是有據(jù)可依。本研究第二輪收到的20份調(diào)查問卷中，專家選擇指標全面的20人，占100%，表明指標體系能全面涵蓋國內(nèi)三級醫(yī)院良性護患關(guān)系行為指標體系，而指標體系的全面性是衡量一個體系完整性的重要方面。

3.3 行為指標體系有利于促進護患關(guān)系的健康發(fā)展

本研究通過邏輯分析和專家咨詢，將專家意見綜合、整理、歸納、反饋、分析，最終建立醫(yī)院、護士、患者三方的行為指標體系，為規(guī)范醫(yī)、護、患三方行為提供了理論依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，引導(dǎo)護患雙方對醫(yī)療過程中的診療行為、就醫(yī)行為有一個科學(xué)正確的認識，增進相互理解，從而有利于促進護患雙方關(guān)系向良性方向發(fā)展，最終達到改善患者就醫(yī)體驗和提高護患雙方滿意度的目的，從根源上避免負性護患關(guān)系的發(fā)生。醫(yī)護行為的規(guī)范通過制度的建立、完善與落實可以實現(xiàn)，患者的行為則需要從健康教育、公眾宣傳、媒體導(dǎo)向、素質(zhì)教育等來實現(xiàn)，這需要進一步的研究。

［1］ 常玉蘭，宋葆云，楊巧芳.建立第三方病人滿意度調(diào)查方式的效果［J］.護理研究，2013，27(18):1908 －1909.

［2］ 楊巧芳，曹學(xué)云，常玉蘭，等.實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)后護士和患者對護患關(guān)系認知差異性研究［J］.中國實用護理雜志，2012，28(10):26－27.

［3］ Wanhong Wei，Qiaofang Yang，Yulan Chang，et al.The nurse-patient relationship cognltlve differences:Revelation for continuing nursing education［J］.Life science journal，2013，10(1):3048－3051.

［4］ 楊巧芳，牛紅艷，宋葆云.護患認知差異對管理的啟示［J］.護士進修雜志，2012，27(19):1755 －1766.

［5］ 熊季霞，周敏.公立醫(yī)院公益性評價指標體系構(gòu)建與實際應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(11):816－819.

［6］ 郭秀花.醫(yī)學(xué)現(xiàn)場調(diào)查技術(shù)與統(tǒng)計分析［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:273 －276.